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Circulación Extracorpórea
E.U. Luis Ávila Contreras Dpto. de Anestesia y Reanimación
Hospital Clínico Universidad de Chile
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Datos históricos. • Hace millones de años … se descubre en
1962 “bibliotecas” de Ica.
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Datos históricos. • 1812 – 1813; Le Gallois plantea la idea
revolucionaria de “soporte circulatorio externo”. • 1848 – 1858; Edouard Brown-Sequard experimenta
con sangre oxigenada en cuerpos guillotinados. • 1868; Ludwing – Schmidt, primera oxigenación de
sangre en un balón. • 1876; Bunge, primera oxigenación de un riñón con
sangre oxigenada.
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Datos históricos.
• 1885; Von Frey y Gruber, construyen el 1er dispositivo complejo de perfusión ex vivo de órganos aislados.
• 1916 – 1918; Mac Lean, Howell y Holt, descubren la Heparina.
• 1934; De Bakey, diseña bomba de rodillo. • 1937; John H. Gibbons, construye la primera
máquina de circulación extracorpórea y la aplica en forma experimental en gatos.
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Datos históricos. • 1951; Dennis efectúa 1ª CEC en humanos, CIA, paciente muere . • 1953 – 1954; Gibbons efectúa exitosa CEC en paciente con CIA. Kirklin, desarrolla el “corazón artificial” de Gibbons en la Clínica Mayo. Propone la utilización de la “Cardioplejia”.
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Datos históricos.
• 1954; C. Walton Lillehei, opera aprox. unos 45 pacientes con técnica de
“circulación cruzada”.
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Datos históricos.
• 1955; Dubost marca los inicios en Europa. • 1956; Lillehei, Wall y Varco, desarrollan un oxigenador operativo. • 1960; Shumway y Lower, inician trasplantes cardiacos en perros.
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Evolución.
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CEC • Definición: Sistema de soporte cardiopulmonar artificial utilizado
idealmente en cardiocirugías. • Objetivos: Ø Depletar completamente de sangre el corazón, para
la cirugía. Ø Mantener una adecuada perfusión en el resto del
cuerpo. Ø Mantener una adecuada ventilación y oxigenación. Ø Control de la temperatura corporal.
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Elementos de la CEC • Bombas
De rodillo Centrífuga
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Bombas.
Sistema electromecánicos que reemplazan la función de bomba del corazón.
Ø De Rodillo • Unidades de 4 a 5 módulos independientes. • Módulo posee brazo con 2 rodillos. • Volumen depende: diámetro de tubuladuras,
nº de revoluciones y oclusividad. • Hemólisis. • Riesgos de sobrepresión.
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Bombas. Ø Centrífugas. • Generación de fuerza electromagnética. • Presión o resistencia dependiente. • Volumen depende: rpm del cono y resistencia
total. • Usos aumentan desde 1976. • Usos en asistencia ventriculares, ECMO… • Menor trauma sanguíneo. • Mayor costo.
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Elementos de la CEC.
• Reservorio venoso
• Oxigenador
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Oxigenadores.
Ø De Burbuja. Ø De Membrana.
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Oxigenadores.
Permiten el intercambio de O2 y CO2 similar a la membrana alveolo-capilar.
Ø De Burbujas: • Interfase gas-sangre directa. • Intercambio depende de flujo del gas y
tamaño de las burbujas. • Mayor fragilidad de GR, activación
plaquetaria, embolias aéreas.
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Oxigenadores.
Ø De Membrana: • Interfase gas-sangre separados por una
membrana semiporosa. • Área superficie de contacto 2 a 4 m2. • Reservorio venoso independiente. • Menor alteración de elementos sanguíneos y
riesgos de embolias aéreas.
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Elementos de la CEC.
Ø Intercambiador de calor: • Permite modificar y controlar la temperatura
de la sangre. • Rango de Tº va entre 4 a 42º C.
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Elementos de la CEC. Ø Circuito: cánulas y tubuladuras (mangueras). Ø Filtros. Ø Detectores de burbujas. Ø Monitores de presión. Ø Monitores de saturación Ø Sensores de temperatura. Ø Blender. Ø Vaporizador de gas anestésico. Ø Desfibrilador.
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Elementos
de la C E C
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Líneas. Ø Látex: más hemólisis. Ø Silicona: menos hemólisis que PVC ante oclusión total. Ø PVC: el más usado, se endurece en hipotermia.
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Oclusividad.
Ø Exceso:
• Hemólisis. • Daño de las líneas.
Ø Poca:
• Hemólisis. • Compromete débito.
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Cánulas.
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Cánulas. Arteriales Aorticas
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Cánulas. Arteriales Aorticas
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Canulación arterial.
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Canulación arterial.
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Canulación arterial.
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Cánulas. Venosas
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Cánulas. Venosas únicas
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Canulación venosa.
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Canulación venosa.
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Canulación venosa.
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Cánulas.
Bicavas
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Canulación venosa bicava.
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Cánulas.
Vent
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Cánulas.
Cardioplejia Anterógrada
Cardioplejia Retrógrada
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Cánulas. Cardioplejia Retrógrada Retrograda
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Cánulas.
• Cardioplejia Anterógrada
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Cánulas de Cardioplejia.
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Cánulas. Cánulas Femorales de Asistencia
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Cánulas.
Femorales
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Armado del circuito.
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Cebado o Priming.
• Cristaloides: suero fisiológico, ringer lactato, manitol.
• Coloides: hemacell, dextran. • Albúminas. • Sangre, GR. Ø HCUCH: 1000cc Ringer lactato + 500cc
Manitol 15%. Se adiciona dosis de ATB, heparina, relajante y antifibrinolítico; Bicarbonato de Na+ 2/3 M (50 a 100ml).
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Cebado y Corte.
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Cebado – Corte y Recirculación.
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Cebado – Corte y Recirculación.
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Periodo Pre-CEC.
Tener presente para esta etapa: Ø Canulación. Ø Anticoagulación.
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Canulación. Ø Canulación arterial: • Aorta Ascendente. • Arteria Femoral. • Arteria Subclavia. Ø Canulación venosa: • Cánula única en AD. • Doble cánula a VCS y VCI. Ø Vent: Ao. Asc., AP, VI, AV Ø Plejia Anterógrada: Ao. Asc., Ostium Cor. Ø Plejia Retrógrada: Seno coronario.
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Anticoagulación. • Oxigenador y circuito son coagulables. • Heparina es la droga más importante en CEC. • Mucopolisacárido se une a Antitrombina III. • Metabolización hepática y excreción renal. • Dosis: 3 a 4 mg. por Kg. • Administración: central por anestesista o
directa en orejuela de AD por cirujano. • Monitorización con TCA cada 30 min. • Valor normal 80 a 120 seg. • En CEC sobre 480 seg.
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ESQUEMA DE CEC.
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Inicio de la CEC.
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En CEC y Ao Clampeada.
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Cardioplejia.
• Cristaloide.
• Sanguínea.
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Cardioplejia.
• Protección del corazón de daño isquémico. • Alto contenido de K+ = desporalización de la
membrana = parada diastólica. • Se asocia hipotermia +/- 4 a 5º C. • Aporte energético.(glucosa) • Tampon, Bicarbonato de Na+. • Adición de electrolitos: Na+, Ca++, Mg+. • Uso de sangre oxigenada.(relación de 4:1) • Adm. durante el Clampeo cada 15-20 min.
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Cardioplejia Sanguínea.
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Cardioplejia Sanguínea.
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Cardioplejia.
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Problemas.
• Obstrucción del retorno venoso. • Mala oxigenación. • Mal posición de cánula arterial. • Disección arterial. • Embolia aérea. • Sobrepresión y estallido del circuito. • Corte de tubuladuras.
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Mantención de la CEC. • Durante la CEC el gasto cardiaco es el flujo
de la bomba. • Variabilidad de la RVS. • El flujo depende del tamaño del paciente y la
temperatura. • La hipotermia permite manejar menor flujo.
(5% menos del GC por cada º C más bajo) • PA promedio entre 50-60 mm. Hg. • Uso de vasoconstrictores y vasodilatadores. • Controles de exámenes.
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Hipotermia. Ø Clasificación: • Leve: 32 a 35º C. • Moderada: 26 a 31º C. • Severa: 20 a 25º C. • Profunda: 14 a 19º C. Ø Disminuye el consumo de O2 sistémico, 9% por
cada grado de Tº que baja. Ø Mejora el transporte de O2. Ø Tº esofágica refleja aprox. Tº miocardica. Ø Tº rectal refleja aprox. Tº órganos de perfusión
lenta.
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Preparación para salir de CEC. • Recalentamiento. • Remoción de aire intracardíaco. • Desclampeo aórtico. • Administración de drogas antiarrítmicas. • Desfibrilación. • Período de reperfusión. • Ritmo y frcia. adecuada – cables epicárdicos. • Tº adecuada: esof. > 37ºC y rectal > 35ºC. • Parámetros metabólicos y hemodinámicos. • Pulmones expandidos y ventilados.
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Salida de CEC.
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Salida de CEC.
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Fuera de CEC.
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Problemas. • Isquemia: aire en coronarias, revascularización
incompleta, problemas técnicos, espasmos. • Alteración de contractilidad: preoperatoria,
intraoperatoria (isquemia, mala protección), en VD (aumentar Pº llenado), en VI (inótropos, vasodilatadores).
• Reentrada precoz en CEC. • Refuerzo de drogas vasoactivas. • Correcciones metabólicas. • Balón de contrapulsación Aortica. • Asistencia ventricular.
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Alteraciones Sistémicas en CEC.
Ø Alteraciones hemodinámicas • Hipotensión: RVS por vasodilatación y
hemodilución o del flujo por mala posición de cánula, mala oclusión, falla técnica.
• Hipertensión: RVS 2ria a liberación de catecolaminas en hipotermia, anestesia superficial, hiperoxia. Aumento del flujo.
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Alteraciones Sistémicas en CEC.
Ø Alteraciones hemodinámicas • Elevación de presión AI o AP: principal
causa distensión de VI por drenaje venoso, insuf. Ao, flujo sangre al VI; conlleva a mala protección y recalentamiento.
• Elevación de PVC: mal drenaje venoso,
manipulación errónea del cirujano.
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Alteraciones Sistémicas en CEC.
Ø Alteraciones en ventilación y el pulmón • Acumulación de células y detritus en
capilares pulmonares. • Edema pulmonar. • Neumotórax. • Atelectasias.
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Alteraciones Sistémicas en CEC.
Ø Alteración renal • Función renal es deprimida durante la CEC. • Orina producto de hemodilución, manitol,
manteniendo perfusión y filtración glomerular. • Débito urinario > 1 ml / kg / hr. • Descartar obstrucción mecánica. • Refuerzo con bolus de Furosemida en CEC.
(hemofiltración) • Recuperación de función renal rápida al salir
de CEC.
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Alteraciones Sistémicas en CEC.
Ø Temperatura corporal y metabolismo • Hipotermia altera funciones celulares,
reversibles al normalizar Tº. • Hipotermia persistente = problemas post-op
de coagulopatía, HTA y taquicardia. • Junto al estrés y drogas simpaticomiméticas
respuesta a insulina que puede llevar a hiperglicemia.
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Alteraciones Sistémicas en CEC. Ø Sistema nervioso central • Perfusión comprometida por cambios en P/A y
flujo. • Incrementos en PVC, embolias aéreas,
trombos, detritus. Ø Sistema de coagulación • Cascada de coagulación alterada por heparina
y revertida por protamina. • Coagulopatía relacionada con tiempo de CEC
e hipotermia. • Disminución de nº plaquetas y su función.
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Cuidados post-operatorios.
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Cuidados post-operatorios.
Ø El principal objetivo es recuperar la independencia hemodinámica y pulmonar perdidas durante la cirugía.
• Conocer cardiopatía de base del paciente. • Tener noción de la técnica quirúrgica y
complicaciones intra-operatorias.
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Cuidados post-operatorios. • Al ingreso se debe continuar con el monitoreo
hemodinámico invasivo. • Conectar a ventilación mecánica. • Valorizar y registrar sangramiento y débito
urinario. • Continuar recalentamiento. • Chequear perfusión periférica. • Control de electrocardiograma, exámenes de
laboratorio y Rx de tórax. • Manejo del dolor.
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Cuidados post-operatorios.
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Cuidados post-operatorios.
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Cuidados post-operatorios. Ø Disminución del GC / insuficiencia ventricular
izquierda. Ø Disminución del GC / trastornos del ritmo y
conducción. Ø Riesgo de insuficiencia cardiaca / aumento de la
postcarga. Ø Disminución de perfusión tisular / sangrado. Ø Desadaptación a VM / anestesia, dolor,
inmovilidad. Ø Alteración V/Q por atelectasias. Ø Riesgo falla renal / hipovolemia. Ø Alteración en el equilibrio electrolítico.
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Ø Disminución del GC / insuficiencia ventricular izquierda.
• Descartar taponamiento, sangrado, hipovolemia, arritmias.
• Mantener FiO2 > 50% y PEEP de 6 a10 ml de H2O. • Administrar carga de volumen y observar variación
de presiones de llenado. • Inicio y titulación de drogas inotrópicas: Dopa, MLR,
Adre, Levo. • Uso y cuidados de BCPA. • Tener presente: ritmo-frecuencia, precarga,
postcarga y contractilidad.
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Cuidados post-operatorios.
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Ø Disminución del GC / trastornos del ritmo y conducción.
• Monitorización del ritmo y control de ECG. • Probar cables epicárdicos y dejar registro de
umbrales de sensibilidad y estimulación. • Estar preparados para CDV o desfibrilación
eléctrica. • Uso de drogas antiarrítmicas. • Optimización de la oxigenación. • Control y estabilización de los electrolitos.
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Cuidados post-operatorios.
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Cuidados post-operatorios.
![Page 83: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/83.jpg)
Cuidados post-operatorios.
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Cuidados post-operatorios.
![Page 85: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/85.jpg)
Ø Riesgo de insuficiencia cardiaca / aumento de la postcarga.
• Descartar primero causas de aumento de postcarga como stress, dolor, sedación.
• Uso y cuidados de drogas como: NTG y NTP.
• Empleo de betabloqueadores.
![Page 86: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/86.jpg)
Ø Disminución de perfusión tisular/sangrado. • Monitoreo de parámetros hemodinámicos para
hallazgo precoz de signos de taponamiento. • Vigilancia y control de la cantidad y calidad de lo
drenado. • Sangramiento superior a 3 ml/kg/h en las primeras
horas o más de 300 ml/h, sugieren reexploración en pabellón.
• Sangrado en torno a 100 ml/h puede ser en napa del lecho quirúrgico.
• Controles de exámenes de coagulación. • Refuerzo de protamina y administración de
hemoderivados, según requiera.
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Cuidados post-operatorios.
![Page 88: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/88.jpg)
Ø Desadaptación a VM / anestesia, dolor, inmovilidad
• Evaluación de estado de conciencia, nivel de sedación y dolor del paciente.
• Administración de analgesia según indicación. Ø Alteración V/Q por atelectasias. • Control y optimización de oxigenación. • Valorización de gases arteriales. • Cuidados de TOT, aspiración de secreciones. • Destete y extubación precoz, según evolución
del paciente. • KTR precozmente.
![Page 89: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/89.jpg)
Cuidados post-operatorios.
![Page 90: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/90.jpg)
Ø Riesgo falla renal / hipovolemia. • Optimización de GC, precarga, evitar
hipovolemia. Aporte de volumen. • Balance hídrico horario durante el post-op
inmediato. • Mantener débito de a lo menos 1 ml/Kg/h. • Controles de función renal. • Uso de infusión de Dopamina y/o bolus de
furosemida. • Verificar buen funcionamiento de la sonda
vesical.
![Page 91: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/91.jpg)
Cuidados post-operatorios.
![Page 92: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/92.jpg)
Ø Alteración en el equilibrio electrolítico. • Cefalea, confusión, temblor fino, debilidad =
hiponatremia. • Debilidad musc., vómitos, ilio, hipotensión =
hipokalemia. • Náuseas, diarrea, parestesias, dific. resp. =
hiperkalemia. • Tetania y convulsiones = hipocalcemia. • Fasciculaciones musc., convulsiones,
trastornos psiquíatricos = hipomagnesemia. • Control y corrección de electrolitos.
![Page 93: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/93.jpg)
Bibliografía. • Control postoperatorio de la Cirugía Cardíaca. N.
Perales, Rodríguez De Viguri y E. Renes C. • Manual de Medicina Intensiva; J.C. Montejo, A.
García de Lorenzo, y otros. • Revista Latinoamericana de Tecnología
Extracorpórea, vol 8 nº 3. • The Manual of Clinical Perfusion; John E. Brodie and
Ronald B. Johnson. • Manuales usuario Oxigenadores Terumo. • Páginas web: portales médicos.com perfline.com uninet.edu
![Page 94: Circulación Extra corporea uandes](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042821/563db7bd550346aa9a8d828e/html5/thumbnails/94.jpg)
¡¡GRACIAS!!