Download - Cirugia bariatrica dr. pablo santiago 2012
CIRUGIA BARIATRICA
INDICACIONES, RESULTADOS Y COSTOS
Dr. Pablo SantiagoProfesor Adjunto Cirugía
Clínica Quirúrgica 2Prof. Dr. Jose Luis Rodriguez Iglesias
Montevideo Julio 2012
OBESIDAD
� Exceso de GRASA CORPORAL en relación con la MASA MAGRA
�IMC > 30 Kg./m2
�IMC > 25 y < 30 Kg./m2
OBESIDAD
SOBREPESO
CLASIFICACI ÓN
NIH Publications N° 98 4093-1998
OBESIDAD
Etiopatogenia multifactorialEtiopatogenia multifactorial
�Condicionantes genéticas� Alteraciones poligénicas
�Medio Ambiente
� Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres
OBESIDAD
� Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres obesos y alta concordancia de la obesidad en gemelos
� Medio Ambiente: cambios recientes en las dietas y hábitos de poblaciones que se “occidentalizan”
FACTORES AMBIENTALES
Act. FísicaAct. Física
IngestaIngesta ConsumoConsumo
TermogénesisTermogénesis
BMTBMT
Epidemiología
� Comportamiento Epidémico
� 25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones � 25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones occidentales adultas
� La obesidad aumentó un 33% en la última década
� A partir de 2010 igualará al tabaco como principal causa de muerte prevenible
[1] Martin Ronald F. Cirugía bariátrica. Prólogo. Surg Clin N Am 85 (2005).[2] Rendon S.E., Pories W.J. Garantía de la Calidad en Cirugía Baríatrica. SurgClin N Am 85 (2005) 757-771.
OBESIDAD
� 1.700 MILLONES DE INDIVIDUOS CON SOBREPESO
� La prevalencia de obesidad ajustada para la edad es de 30.5% (IMC > 25)30.5% (IMC > 25)
� 2 a 5 % tienen obesidad extrema o tipo III (IMC > 40)
OBESIDAD TIPO III
� IMC > 40 Kg/m2
� 2 a 3 % de la Población en Promedio
OBESIDAD TIPO III
� IMC > 40 Kg/m2
� 2 a 3 % de la Población en Promedio
� > de 60.000 personas en Uruguay
Epidemiología
� Gran PROBLEMA SANITARIO
OBESIDAD MORTALIDAD
� Es claro que la obesidad aumenta la mortalidad condicionada por una serie de patologías a las cuales induce o agrava
� Por ej. se relaciona con un riesgo aumentado hasta en 10 veces de padecer Diabetes tipo II, HTA y Dislipemias
RELACI ÓN OBESIDAD-DIABETES
OBESIDAD FACTOR DE RIESGO
OBESIDAD PSICOPATOLOGÍA
� Ideales estéticos
� Discriminación
� Alteraciones socio-ocupacionales
OBESIDAD TRATAMIENTO
� Tratar o disminuir afecciones asociadas
• Disminuir Mortalidad• Disminuir Mortalidad
� Mejoría estética� Mejorar autoestima
Trastornos autoestimaTrastornos autoestimaTrastornos conductualesTrastornos conductuales
Alteración del pesoAlteración del peso
TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios
Trastornos autoestimaTrastornos autoestimaTrastornos conductualesTrastornos conductuales
Dieta, ejercicio, drogas, cirugía
Psicólogo -Psiquiatra
Alteración del pesoAlteración del peso
TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios
Psiquiatra
NutricionistaPsicólogo-Psiquiátra
TRATAMIENTO� Se definieron grupos estandarizados de tratamiento
� Pero es fundamental la individualización para optimizar resultados
� DIETA CAMBIOS CONDUCTUALES Y EJERCICIO
FARMACOTERAPIA
CONSIDERAR CIRUG ÍA
-Anorexígenos-Inhibidores de la absorción
TRATAMIENTO CONSERVADOR
� Los tratamientos no Quirúrgicos tienen más del 90% de fracasos a los 5 años
Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH Workshop of Pharmacologic Treatment of Obesity. Am
J Clin Nutr. 1994; 60:153-156.
� Comportamiento epidémico de la obesidad� Tratamiento conservador poco efectivo� Creciente demanda de médicos, de pacientes y de la
industria
� Atractivo abordaje laparoscópico y buen resultado en series
� CRECIMIENTO DE LA CIRUG ÍA BARI ÁTRICA
INDICACIONES
� Consensus Conference on The Surgery of Obesity, de los National Institutes of Health (NIH)
� IMC > 40
� IMC > 35 CON COMORBILIDADES
INDICACIONES
� IMC > 40� IMC > 35 CON COMORBILIDADES
� Por lo menos 2 intentos controlados de bajar de peso sin éxito
� Correcta valoración nutricional� Correcta valoración psicológica
En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
� 2738 trabajos entre 1990 y 2003
� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes
En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
� 2738 trabajos entre 1990 y 2003
� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes
� Pérdida del exceso de peso 61.2%
En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
� 2738 trabajos entre 1990 y 2003
� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes
� Pérdida del exceso de peso 61.2%� Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos
En que se basan estas recomendaciones?
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292:1724-37.
� 2738 trabajos entre 1990 y 2003
� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes
� Pérdida del exceso de peso 61.2%� Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos� Mortalidad 0.5% BPGAL
Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.
��La diabetes se resolvió en el La diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en el y mejoró en el 86%86%��La diabetes se resolvió en el La diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en el y mejoró en el 86%86%
��Las dislipemias mejoraron en > del Las dislipemias mejoraron en > del 70%70%
��La HTA se resolvió o mejoró en el La HTA se resolvió o mejoró en el 78.5%78.5%
¿Porqué considerar cirugía en la obesidad?
El riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que el El riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que el de su tratamiento quirúrgico si éste se realiza en las
condiciones adecuadas y de manera controlada.
Indicaciones 2012
� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
Indicaciones 2012
� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
Indicaciones 2012
� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos • IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida
Indicaciones 2012
� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades
• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos • IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida
• Cirugía Metabólica: pacientes diabéticos tipo 2 con mal control metabólico con IMC menor de 35
Cirugía Metabólica
� N Engl J of Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76
� Bariatric Surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes.
� Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE,Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.
� Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic M61, 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195, USA. [email protected]
Estudio Randomizado
� Población: diabéticos tipo 2 con mal control metabólico
� 3 brazos de estudio:
•Tratamiento médico intensivo
•By pass
•Manga Gástrica
Endpoint: Control Metabólico con Hb A1c 6.0%
Resultados
Resultados
Resultados
Cambios HbA1c
HbA1c
0
-1
Tratamiento Médico
Manga
By pass
HbA1c
Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
-2
-3
Mes 0
CIRUGÍA BARI ÁTRICA
� Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)� Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)
� Payne en 1960 define “obesidad patológica” y advierte la necesidad de cirugía y de su correspondiente cobertura
� Desde entonces ha habido múltiples procedimientos con resultados no claramente establecidos
CIRUGÍA BARI ÁTRICA
� En las últimas décadas el Nº de cirugías bariátricas crecióexponencialmente
� 1993 20.000 cirugías� 1993 20.000 cirugías
� 2003 120.000 cirugías
� 2004 >140.000 cirugías
� Se estima que corresponde al 1% de la cobertura necesaria
en EE.UUen EE.UU
Gould J., Garren M., Gutowsky K. Bariatric Surgery.Clin Obs and Gynec. 2005 Vol 49 N2, 375-388
PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO
� Gastro-restrictivos� Banda Gástrica Ajustable� Gastrectomía en Manga� Gastrectomía en Manga� Balón intragástrico
� Disabsortivos� By pass ileal
� Scopinaro
� Combinados� By pass Gástrico en Asa Larga� Switch duodenal + Manga
PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO
� Gastro-restrictivos� Banda Gástrica Ajustable
�Gastrectomía en Manga�Gastrectomía en Manga� Balón intragástrico
� Disabsortivos� By pass ileal
� Scopinaro
� Combinados�By pass Gástrico en Asa Larga� Switch duodenal + Manga
REQUISITOS:
Cirug ía Bariátrica
� Segura� Efectiva� Buena calidad de vida� Indicación- EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Criterios de Evaluación
� Eficacia: % resolución
� Seguridad: morbi-mortalidad
� Durabilidad: efectos en el tiempo
� Consolidación: más de 20 años de experiencia
� Efectos colaterales: conocidos y controlables
� Reproducible: n° de personas que ejecutan la técnica
� Aprobada: por normas de agencias nacionales y sociedades científicas
� Costo-Eficacia: morbi-mortalidad, calidad de vida,etc
� Estándar: evidencia científica nivel 1 vs. otras técnicas
� Aplicabilidad: al medio
Banda Gástrica Ajustable
Banda Gástrica Ajustable
Banda Gástrica Ajustable
Inconvenientes
� Material heterólogo; “cuerpo extraño”� Fístula – Tránsito
� Resultados a corto y mediano plazo “buenos”
� Resultados a largo plazo “regulares”
� Alta demanda de control
Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy
Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy
Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy
Mecanismo de Acción
� Disminución de distensibilidad y capacidad gástrica� Disminuye concentración deGhrelina
Saciedad Saciedad tempranatemprana
Disminuye Disminuye señales de señales de
hambrehambre
Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy
•Fácilmente reproducible.
•Baja Morbi-mortalidad.
• Laparotómica o laparoscópica.
•No deja puntos ciegos para endoscopia.•No deja puntos ciegos para endoscopia.
•Puede utilizarse como etapa inicial de procedimientos mas complejos.
•No produce malabsorción (importante en nuestro tipo de pacientes con regular medio socio-económico).
•Posibilidad de regastrectomía.
Gastrectomía en manga. Inconvenientes
� Procedimiento irreversible.
� Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By
� Procedimiento irreversible.
� Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs ByPass)
� Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de peso si el paciente no continúa con el control por el grupo.
Pass)
� Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de peso si el paciente no continúa con el control por el grupo.
Balón gastrico....
••Vía endoscópica.Vía endoscópica.
••Reversible.Reversible.
••Paso previo para otro Paso previo para otro procedimiento en procedimiento en hiperobesoshiperobesos
••Pacientes BorderlinePacientes Borderline
COMBINADOSBy Pass Gástrico con Asa Larga
FobiFobi--CapellaCapella
By pass Gástrico
Bypass Gástrico
By pass Gástrico
VENTAJAS:
� Rápidos y exelentes resultados con la pérdida de peso (60 y 80 %)
DESVENTAJAS:
� Requiere la sección y la anastomosis del estómago y el intestino
� Essalteadoun sector del TD, � La pérdida de peso es prolongada
� Disminuye el apetito
� Buen control metabólico
� Essalteadoun sector del TD, reduciéndose la absorción de nutrientesesenciales (necesidad de complementos)
� Complicaciones mortales se han reportadopor malabsorción
� Mayor mortalidad que los procedimientosrestrictivos puros (LAP-BAND o SG).
� “Estómago aislado a la endoscopía”
CombinadosSwitch duodenal + sleeve
Cirugía Bariátrica
Dr. Pablo Santiago, Dr. Gerardo Beraldo, Dr Julio Rappa
CLÍNICA QUIRÚRGICA “2”
Prof. Dr. José Luis Rodríguez Iglesias
Nuestra experiencia
CASUÍSTICA
� NOVIEMBRE 2009 – Junio 2012� N = 47� EDAD MEDIA = 38 AÑOS� IMC MEDIO = 47� RANGO IMC = 39 -73� COMORBILIDADES = 41,6%� MANGA GÁSTRICA = 100%� MANGA GÁSTRICA = 100%� CONVENCIONAL = 38 %� LAPAROSCÓPICA = 62%� COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 8 (17%)� COMPLICACIONES MAYOR = 3 (6,3%) �2 FISTULAS 1 ESTENOSIS� COMPLICACIONES MENOR = 4 (12,5%) � 2 NEUMONIA 1 SEROMA
1 EVENTRACION� MORTALIDAD = 0%� ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS
RESULTADOS
140
160
180
200
Evolución de Peso
0
20
40
60
80
100
120
0m 1 m 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m
Kil
og
ram
os
RESULTADOS
�Subjetivos: �Alto porcentaje de satisfacción por parte de los
pacientes
�Alto porcentaje de adhesión al programa.
�Resta la prueba del tiempo.
Resultados Metabólicos
� “Resultados Metabólicos de la Cirugía Bariátrica en Uruguay. Análisis de 140 casos”� Dr. P. Santiago., Dr. L. Taroco., Dr. G. Beraldo
� Congreso Uruguayo de Cirugía 2012
GRACIASMUCHAS GRACIAS