Download - Cirugia En Tumores Mediastinales
CIRUGIA PARA TUMOR DE MEDIASTINO.
DR LOPEZ SACHINAS FRANCISCO
MARZO 2008
Tumores relativamente raros. 3ª.-5ª. década de la vida. No sexo. Mundial 1/ 100 000 personas. Edad y localización y sintomatologia proporciona
orientación diagnóstica. Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento. Se debe conocer la histología y EC ??? 25% son malignos
DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.
ONCOTIPS
Dominio de la región Preceptos básicos de la Oncologia. Control seguro de posibles complicaciones
Epidemiología o 288 CASOS o 0.23% del total de neoplasias.o 39o lugar 34o: H 37o: Mo 3a y 5a década vida ( 35ª )o 1.3:1 o Hombre 8 TIMO 137 casos
o Mujer 15 TIMO 118 casos
RHPNM 2003
MEDIASTINO
DEFINICIONESPACIO ENTRE
LAS PLEURASMEDIASTINALESRELOJ DE ARENA
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
ANGULO DE LOUIS
T4T4
FRASSER
16% Posterior16% Posterior
59% Anterior59% Anterior
29% Medio29% Medio
Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909
Adultos Niños
Anterior 54-59 % 43%
Medio 20-29 % 18%
Posterior 16-26% 40-46%
DISTRIBUCION
Chest 2005;128:2893-2909Chest 2003;123: 97-104
Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005
Adultos Niños
Timo 31 % 28 %
Neurogénico
15 % 47 %
Linfomas 26 % 9 %
Germinales
15 % 9 %
Vascular 1 % 6 %
Varios 13 % 2 %
FRECUENCIA
Chest 2005;128:2893-2909Chest 2003;123: 97-104
Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005
Tumores del mediastino anterosuperior
Timoma 23% Linfoma 15% Tumor germinal 12% Mesenquimatoso 8% Quiste tímico 2% Bocio intratorácico 1%
J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118
Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164
4T
Tumores del mediastino medio
Linfomas 20% Mesenquimatosos 9% Carcinomas 7% Quiste pericárdico 15% Quiste entérico 5% Quiste broncogénico 1%
J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118
Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164
BLAB
Tumores del mediastino posterior
Neurogénicos 53%
nervios periféricos
tejido ganglionar simpáticas
tejidos paraganglionar Mesenquimatosos 7%
J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118
Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164
NOBA
Consideraciones Diagnósticas
Historia clínica. Signos y síntomas. Estudios de imagen. Pruebas serológicas, bioquímicas. Pruebas diagnosticas invasivas.
Lancet Oncol 2004;5:107-118Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890
MM
PP
AA
Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicasReconocer manifestaciones sistémicas preop.OBTENER HISTOLOGIA..¡??Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o VCSDeterminar si existe compromiso cordal. Determinar si es TCGVer criterios de resecabilidad.
Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987
MASA MEDIASTINAL Rx tórax AP y Lat 50%
TOMOGRAFIA
BIOPSIA, MT, IRM
MEDICINA NUCLEAR
P E T
TRATAMIENTO.
Cx Qt Rt
INVASIVAS
¿ MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSTOMIAVASTTORACOSCOPIATORACOTOMIA.
LocalizacionHistologia
No biopsiaVascularNeumonectomiaSangrado..
Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76
1.-MG 2.-MG(-), No Gg, no invasión3.-Gg y SVCS, invasion capsular…
Tele ToraxEsencial para diagnóstico
TCEstandar de oro en la evaluación no invasivaVascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado.Define invasión a estructuras adyacentes.Biopsia
RMNPost y sup mediastino, pared torácica, diafragmaTumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacasVista coronal y sagitalFibrosis Vs residual...
Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76
OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO
Diagnóstico Terapéutico
Tumores primarios Tumores secundarios Enfermedad residual Recurrencias Complicaciones
Abordajes Mediastinoscopia Cervical Estándar
Carlens en 1959. Método de elección para explorar el mediastino. SUPRAESTERNAL 3 cm Plano de disección digital. Pretraqueal ,paratraqueal,
subcarinal S 80%, E 90%,
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (diagnóstica)
Biopsia de ganglios Biopsia de tumores Biopsia de órganos ectópicos
Contraindicaciones Artritis cervical severa Cuello corto traqueostomia
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Lung cancer 2004 45 2 :555-561Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (terapéutica)
Timectomia en miastenia gravis Adenoma paratiroideo ectópico Quistes de mediastino Drenaje (sangre, pus, quilo).
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
Mediastinoscopia Cervical Estándar
Complicaciones Hemorragia Infecciones Lesiones nerviosas Lesiones de vía aérea Neumotórax Quilotórax Implante tumoral en herida
Menos del 2%
Lung Cancer 2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;73:250-252
Mediastinoscopia Cervical Estándar Complicaciones
Pahakka (2021 toracoscopias) Complicaciones 2% Mortalidad 0%
Basca (11013 toracoscopias) Neumotórax 0.5%
Morbilidad 2%Mortalidad <0.5%
Chest 2005;128:3784-3789Ann Vasc Surg 2006;20:731-735
Mediastinoscopia infraesternal…Kido 1999
No selectividad pulmonar.
Baja reserva pulmonar.
Tumores por debajo de Vena Imnominada.
T 2-9 cm.
Visualiza ambas pleuras.
4 cm por debajo xifoides..
Permite realizacion extendida.
20 Ptes.
Tiempo qx 270 min.Morbilidad 0%Conversion: 10%Mortalidad 0.5%
Sur Endosc 2004 18:843-846
Mediastinoscopia Cervical Extendida Descrita por Kirschner 1975 Alternativa segura para el diagnóstico de lesiones en
mediastino anterior Provee información
Adenopatías ventana aorto-pulmonar Región subaortica y paraorticos.
Ann Thorac Surg 2002;73:250-256Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233
Mediastinoscopia Cervical ExtendidaMEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
EXTENDIDA
Ginsberg 1987
Disección entre la arteria innominada y la carótida
El endoscopio por delante del arco aórtico
Mediastinoscopia Cervical ExtendidaMuzzafer et al. 2002
• Segura, efectiva en el diagnóstico• < estancia hospitalaria• < neumotórax
Ann Thorac Surg 2002;73:250-256
Abordaje Paraesternal Descrito en 1966 ( Maxwell
Chamberlain) Dos modalidades
Mediastinoscopio Cielo abierto
anestesia local
Lung Cancer2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
Abordaje Paraesternal Indicaciones
insición 2 do y 3er. EIC izq. Biopsias y resección de tumores pequeños en
mediastino anterior. Estadiaje en cáncer pulmonar Adenopatías parahiliares Tumores por debajo del hilio pulmonar Complemento de la mediastinoscopia
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
De Giacomo, et al.46 pacientes
Conclusiones Mejor control y exposición del tumor Material suficiente para diagnóstico 100% diagnóstica Menor estancia hospitalaria Morbilidad menor (infecciones, neumotórax)
Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9
Toracoscopia video-asistida (VATS)Diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico definitivo 96% Indicaciones
Biopsia de ganglios Biopsia de TM Resección de T. pequeños Resección de quistes Informacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame
Chest 2000;117:1179.1183Surg Endosc 2001;15:1167-1170
•Tumores tímicos pequeños no mayor 3cm.•Lesiones quisticas•Tumores neurogénicos sin invasión intraespinal
VATSN=118 mayo 91- enero 1999. Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8)Tx 7166Se completó procedimiento. 47 correspondieron timo
4 quistes timicos.
21 timoma ECI 21 hiperplasia timica5 tumores neurogénicos
Tiempo Dx 20-70minTiempo Tx 25-180 min
Conversion 5 ptes.
Chest 117 4 april 2000
Toracoscopia video-asistida (VATS) Resultados
Adecuada exposicion de todo el mediastino Adecuado diagnóstico y estadiaje Mejor evaluación anatómica del tumor. Menor sangrado Menor tiempo quirúrgico Retiro de sonda pleural temprano Adecuada cosmesis Menor estancia hospitalaria REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO E 90%, s 100%,
Surg Endosc 2001;15:1167-1170Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
CHEST june 2000 1787-1792
MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA
GOSSOTSimilar efectividad. Mediastinoscopia menor tiempo hospitalaria
MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA vs VATS
VAST 100% todos los casos. Mayor tiempo.88% toracoscopia y mediastinoscopia---24 hr hospitalización.
Chest 117 6/june 2000Chest 1996 110:1328-1331
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Incisión Cervical Transversa Mediastinostomia anterior Toracotomia anterior
Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
• Complicaciones 10%• Perdida de la sensibilidad• Dolor, inestabilidad torácica• Cicatriz hipertrófica
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
Esternotoracotomia bilateral(Clamshell)
J surg Oncol 1992;50:105Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
Toracotomia
Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
II Encapsulado. Microscópicamente sin invasión Encapsulado. Microscópicamente sin invasión extracapsularextracapsular
II aII a Macroscópicamente con invasión a tejido graso Macroscópicamente con invasión a tejido graso periférico o pleura mediastinal.periférico o pleura mediastinal.
II bII b Invasión microscópica a la capsula.Invasión microscópica a la capsula.
IIIIII Invasión macroscópica a órganos vecinos Invasión macroscópica a órganos vecinos
( pericardio, grandes vasos o pulmón).( pericardio, grandes vasos o pulmón).
IVaIVa Diseminación pleural o pericárdicaDiseminación pleural o pericárdica
IVbIVb Metástasis linfáticas o hematógenas.Metástasis linfáticas o hematógenas.
Clasificación de Masoaka
Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869
Clasificación (OMS)
TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%)
A Timoma medular 100
AB Timoma mixto 100
B1 Predominio cortical, linfocítico 83
B2 Timoma cortical 83
B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36
C Carcinoma tímico 28
Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869
Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9
• La resección completa es la clave del tratamiento• Pequeño beneficio en resecciones parciales• RT postoperatoria en resecciones incompletas• QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas y sobrevida en EC III y Iva.
Timectomia en pacientes con MG
Kattach, et al. (1987-1998) 85 ptes. (timectomia transesternal) Seguimiento 4.5 años. 17% remisión completa al final del seguimiento. 65% respuesta global en la sintomatología. Edad, sexo, síntomas previo a Cx. no influyen en la
respuesta.
Ann Thorac Surg 2006;81: 305-308
Timectomia en pacientes con MG
Maher, et al. (1992-1999)) 98 ptes. (timectomia transcervical). Seguimiento 48 meses. Remisión completa 38% al final del seguimiento. Abordaje menos invasivo. Tumores menores de 4 cm.
Ann Thorac Surg 2001;72:208-211
Timectomia en pacientes con MG (VATS)
Mack, et al. 33 ptes (VATS) Mediana de seguimiento 23 meses. Remisión completa 28%. Menor morbilidad y adecuada cosmesis. No diferencia con otras técnicas. No hay estudios que soporten su uso.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;112:1352-60
Carcinoma Tímico
Enfermedad poco frecuente. La cirugía es considerada como el tratamiento primario. Tratamiento multimodal. Cirugía para los tumores resecables. Debulking no se justifica. Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales
no están indicadas. Cx Timectomía extendida.
Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9
Carcinoma Tímico
Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002) 38 ptes. EC II 6, III 23, IV 9 6 Bx. 27 RC. 5 debulking. Mediana SV 81 meses. Resección completa aumenta la SV. Pronóstico depende de la invasión a grandes vasos. Recurrencia tratada con Cx.
Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5
Carcinoma Tímico
resecabilidad/recurrencia
Etapa Clínica Resecabilidad Recurrencia
I 100% 2%
II 95% 20%
III 47% 40%
IV 26% -----
Chest 2005;27:755-761
Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Extendida
Resección de tejido tímico y linfoide entre ambos frénicos, diafragma y escotadura esternal.
Resección extendida estajustificada, ya que la reseccióncompleta es el factor pronóstico
mas importante
Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9
Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Máxima
Resección de todo el tejido potencialmente tímico en mediastino
y cuello, pleurectomía, abordaje combinado.
Actualmente solo se justificada solo si resección completa
(R0)
Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9J Thorac Cardiovasc Surg 1996;118:711-6
Pericardio, N. frénico, estructuras vascularesDiafragma, pulmón
• Clasificación de Masoaka• Clasificación de la OM• Tumores < 8 cm.• Edad <40 años.
Chest 2005;27:755-761J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1413-21
Conclusiones La resección quirúrgica es el Tx. de elección. Crecimiento lento y recurrencia local alta. 40-70% se encuentran encapsulados. Cirugía en la recurrencia (50%). 12% recurren sin evidencia de invasión. 92% de las recurrencias son diseminaciones
pleurales. Se justifica el debulking?
Tumores Germinales Teratoma maduro
Cx. Tratamiento de elección. Excelentes resultados en la SV a largo plazo. Justificada la resección de estructuras involucradas. Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento.
Teratoma inmaduro Potencial maligno. Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del
tumor. Qt previo a la cirugía.
J Clin Oncol 2002;20:1864-1873
Tumores Germinales Tumor Seminomatoso
Tumor radiosensible. Qt respuestas hasta 100% Resección en residual controvertido. Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales. Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm.
Curr Surg 2004;61:576-579J Clin Oncol 2002;20:1864-1873
Tumores Germinales Tumor no Seminomatoso
Resección de residual luego de tratamiento sistémico primario.
Marcadores negativos. Peor pronóstico. Teratoma y tumor viable encontrados en la
mayoria de las resecciones.
Tumores Neurogénicos
Cirugía con intento curativo en tumores localizados. Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV. Complicaciones
Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotórax
SV 5 años (tumores localizados vs. EC IV). 95.2% vs. 52.5%
Factores de riesgo SV a largo plazo. Invasión a estructuras adyacentes. EC IV
J Am Coll Surg;203:699-703Eur J Cardiothorac Surg;2007.
Tumores Neurogénicos
Toracoscopia vs. Toracotomia No existen diferencias en cuanto a CL y SLE. No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado. Toracoscopia menos estancia hospitalaria. % de conversión 13-40%. Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm.
J Am Coll Surg;203:699-703Eur J Cardiothorac Surg;2007.
Quistes Mediastinales Generalmente asintomáticos. Síntomas compresivos en lesiones grandes. VATS abordaje adecuado. Morbilidad baja. Riesgo de malignidad casi nulo. Cx. Ofrece una cura definitiva. Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de
cirugía.
Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:712-716
ROBOTIC SURGICAL SYSTEM
DA VINCI.. Evalua Torax y Mediastino 3ra dimensión. Movimientos gentiles y finos de disecciónMEJOR VISUALIZACION CONTROL Y PRESICION.Seguro y eficiente.Control vascular.Mejor comodidad. Solo diagnóstico ..No recomendable en timoma por siembra.¡?
Ann Thorac Surg 2003;75, 571-3
ROBOTIC SURGICAL SYSTEMDA VINCI.
Ann Thorac Surg 2004, 78 259-66
2001-2003 N=14 ptes.Edad 21-71 a.9 timectomias3 neurinomas1 paratiroidectomia1 linfangioma..
T qx: 166 minutos 0 morbilidad y mortalidad.
Bodner
CIRUGIA CITOREDUCTORA Y QT HIPERTERMICA.
Chest 2002; 122:2249-2252
3 PTES.SEG 18 MESES SEATCDDP Y ADRIAMICINAPENETRANCIA MINIMAMORBILIDAD 47%