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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Conceição Lobo
Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute of Biomedical Research on Light and Image (IBILI)
Faculty of Medicine – University of Coimbra (FMUC)Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image (AIBILI)
CIRP 2014CIRP 2014 30 e 31 de Maio de 201430 e 31 de Maio de 2014
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Cirurgia em que o cristalino é removido e substituído por uma LIO para corrigir um erro refrativo.
CRC é essencialmente o mesmo que CRC é essencialmente o mesmo que cirurgia de cataratacirurgia de catarata
Contudo, na CRC, o procedimento é realizado Contudo, na CRC, o procedimento é realizado primariamente para alterar as propriedades refrativasprimariamente para alterar as propriedades refrativas e não para remover uma catarata que se tenha desenvolvidoe não para remover uma catarata que se tenha desenvolvido
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Técnica: facoemulsificação por pequena incisão e implante de lente intraocular (LIO)
Finalidade: correção de ametropias, na presença de um cristalino sem opacidade visualmente significativa
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Conceito não recente: Altas ametropias Nos últimos anos ganhou mais adeptos dada a
evolução em termos cirúrgicos:• novas abordagens • redução do tempo cirúrgico• redução da frequência de complicações • aumento da previsibilidade refrativa do procedimento • desenvolvimento de novas tecnologias de biometria e
fórmulas de cálculo • melhoria da qualidade e versatilidade das LIO
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Esta evolução, presenciada pelos cirurgiões de catarata nas últimas décadas, levou à indicação cada vez mais precoce da cirurgia de catarata, bem como a uma convergência entre • o tratamento da catarata e • a correção do erro refrativo do doente.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Apesar de grande evolução na cirurgia refrativa com LE, a correção de altas ametropias esféricas
e da presbiopia permanece um desafio
Nestas situações a cirurgia ablativa corneana não oferece bom perfil de resultados com estabilidade refracional e segurança
Estas limitações do LE vieram de encontro com a evolução das técnicas de CC e LIO.
LE: Laser ExcimerCC: Cirurgia de
Cristalino
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Doentes com: alta miopia, hipermetropia moderada a alta e presbiopia
Melhores candidatos às técnicas intraoculares de correção da refração:
implante de lentes fáquicas ou cirurgia do cristalino com finalidade refrativa
“Refractive Lens Exchange (RLE)”.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Doentes com: alta miopia hipermetropia moderada a alta e presbiopia
Reduzida dependência de óculos ou LCLIO escolhida de acordo com:
erro refrativo necessidade do doente.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Perdas e benefícios prováveis Riscos potenciais de complicações
Consentimento informado
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Riscos a serem discutidos e abordados no consentimento: • qualidade visual• redução da sensibilidade ao contraste• visão de halos• risco de DR • endoftalmite
Esclarecer as expetativas do doente
Informar sobre as alternativas • técnicas cirúrgicas disponíveis • lentes intraoculares
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Informação ao/do doente
• Avaliar necessidades, prioridades e expectativas do doente
• Questionário (condução noturna, visão perto, ideia visão preferencial)
• LIOs Multifocais diminuem dependência óculos L, P mas pode ser necessário usar óculos para algumas actividades
• Se intolerância aos efeitos pode ser necessário troca LIO
• Consentimento informado
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Benefícios prováveis
• Indivíduos pré-presbiopia: LIO Multifocais/acomodativas
• Indivíduos com presbiopia: LIO Multifocais/acomodativas
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Riscos: DR• Idade: - idosos DPV naturalmente - jovens DPV com cirurgia
ausência de DPV completo prévio à cirurgia• Comprimento axial maior que 27 mm • Rotura de cápsula posterior, • Perda vítrea • Realização de capsulotomia por YAG laser • Tratamento prévio com fotocoagulação de lesões
retinianas degenerativas
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Míopes:• Incidência anual de DR em olhos normais e não operados é de 0,0118%
• Incidência de DR em olhos não míopes submetidos à CC com implante de LIO chega a 1,17%
• A incidência anual de DR espontâneo em olhos com alta miopia varia de 0,68% a 11,4%.
• Sugere-se que esta incidência aumente quando se observa olhos com alta miopia submetidos à CC: 0 a 8,1%
Controversia!...
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Míope:• Bx miopia: CRLaser• Alta Miopia
Idade < 40 anos - acomodação e s/ DPV: LIO
Fáquica> 40 anos - presbíope e c/ DPV: CRC
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Hipermétrope:• Bx HM (< 4D): CRLaser• Alta HM (> 4D)
Acomodação e se CA > 3mm: LIO FáquicaPresbíope: CRC
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Astigmatismo:• Causa corneana: CRLaser• Causa não corneana: CRC
IdadePresbiopia
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Presbiopia:• CRC com LIOs monofocais
• Programando um dos olhos para longe e do outro para perto/intermediário
• CRC com implante de LIO multifocal/acomodativa• Vantagem da visão binocular para L e para P
• Viabiliza a correção de ametropias esféricas com boa previsibilidade num mesmo procedimento
• A tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis ainda não oferece amplitude acomodativa, previsibilidade e segurança suficientes para ser considerada superior às outras alternativas.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Perda da Acomodação Monovisão
- extende profundidade de campo - um para L outro para P (não dominante)
Lentes acomodativas - amplitude de acomodação insuficiente
Lentes multifocais - óptica difractiva/refractivoa - 2 ou mais pontos focais separados no eixo óptico
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Lentes Multifocais• Tanto as lentes refrativas, como as difrativas possuem em comum:
CI em astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D) Alguns efeitos indesejáveis
• redução de qualidade visual em condições de baixa luminosidade • visão de halos
• As lentes difrativas são pupila independentes (tendem a oferecer melhor visão de perto e pior intermediária)
• As lentes refrativas são pupila dependentes (tendem a oferecer melhor visão intermediária e pior para perto).
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais:
Importante estabelecer critérios precisos de indicação de LIO multifocal para necessidade real do doente
Necessário conhecer características, vantagens e inconvenientes de cada tipo de LIO multifocal
Necessidade de rigoroso exame oftalmológico Refracção Pupila Função macular
Importante assumir a responsabilidade de conseguir emetropia Meticulosa biometria Planear cirurgia em relação com o astigmatismo
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Lentes Multifocais:• Desenhadas para visão binocular implante bilateral• Necessidade de conhecer CI e limitações:
Astigmatismos elevados (resultado final > 0,75 D) Astigmatismos irregulares Função macular deficiente que impeça uma boa AV Pupilas excessivamente grandes (em função da necessidade real do doente)
• Informação ao doente, conhecimento das necessidades
- evitar falsas expectativas -
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais:
• Reconhecer doente inadequado
• Escolher LIO multifocal de acordo com as necessidades do doente
• Emetropia
• Bilateralidade
• Não criar falsas expectativas
• Saber lidar com doente descontente
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Passos para a escolha de LIO Multifocal:
• Conhecimento adequado das LIOs multifocais a utilizar
• Exame oftalmológico meticuloso
• Informação exacta do/ao doente
• Estudar casos especiais individualmente
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Características das Lentes Multifocais:
• Difrativas• Refrativas• Refrativas-difrativas (híbridas)
Dividem luz para 2 (bifocais) ou mais pontos focais (multifocais)
Aumento 2-3 x profundidade de campo/diminuição cerca de 50% do contraste da imagem retiniana
Diferentes estudos mostram que a qualidade de visão com bi ou multifocais é boa
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas:
• Princípio semelhante ao das LC
• Anéis concêntricos (superfície anterior ou posterior) separados por “step” (cerca de 2 µm altura)
• Permitem difracção da luz
• São criados 2 pontos focais (L e P)
• Melhor qualidade de visão (vs refativas)
• Não dependem diâmetro da Pupila
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas - Trifocais:
• Lentes difrativas em que a luz é distribuída assimetricamente entre três planos focais (L, I e P);
• Permitem melhor visão intermédia sem compromisso da visão de longe e de perto.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Refrativas:
• Superfície anterior (2 ou + zonas esféricas com diferentes RC)
• Zonas alternadas de potências refrativas
• Cada zona actua como lente refrativa independente
• 1 zona longe, 1 zona de perto
• Sucesso depende muito da centragem e do diâmetro da pupila
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
• Diferentes potências e pontos de focagem;
• Zonas alternadas de potências refractivas
Lentes Multifocais Refrativas:
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas:
• Óptica refrativa na periferia (longe)• Óptica difrativa apodizada nos 3,6 mm centrais (longe, int., perto)• Ad. (+) no plano da lente melhora a visão de perto
![Page 31: Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062400/5706385d1a28abb8238fdfc3/html5/thumbnails/31.jpg)
Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas
• Melhor distribuição luz• Princípio de concepção:
Visão PP é menos importante em condições pouca iluminação - mesópicas (pupila maior)
Minimização da percepção halos e “glare” em condições mesópicas• Apodização:
“Filtros” no sist. óptico que melhoram a qualidade da imagem; No caso das LIOs redução luz nos anéis circundantes (difractive steps)
1.3 micronstep
![Page 32: Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062400/5706385d1a28abb8238fdfc3/html5/thumbnails/32.jpg)
Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Acomodativas – Óptica simples
• O mecanismo de acomodação implica um deslocamento anterior da zona óptica da lente, aumentando assim o seu poder refrativo
• Amplitude acomodativa insuficiente e variável de doente para doente
• Pior desempenho para perto com lentes de menor poder dióptrico.
![Page 33: Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062400/5706385d1a28abb8238fdfc3/html5/thumbnails/33.jpg)
Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Acomodativas – Óptica dupla
• Lente anterior com potência fixa unida por um mecanismo de mola a uma lente posterior de potência variável segundo biometria
• Lente anterior desloca-se anteriormente com o mecanismo da acomodação (aumenta 3D à potência total)
• Bons resultados acomodativos e independentes da potência da lente
• Obtenção de emetropia mais complicada.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Tóricas
• Lentes cujo objectivo é compensar o valor esférico do cristalino corrigindo, simultaneamente, o astigmatismo corneano.
Lente EsféricaBiometria
Lente CilíndricaQueratometria
Lente TóricaCalculador
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Tóricas
• Indicada para astigmatismo corneano superior ou igual a 1.0D
• Parâmetros: cilindros de 0.75 a 6D no plano da LIO (correcção até 4D astigmatismo corneano) esfera de +6 a +30D
• Desenho tórico existe em associação a LIO monofocal, multifocal e asférica.
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Procedimentos equivalentes a uma cirurgia de
catarata tradicional:
• Acuidade Visual • Acuidade visual sem correcção (AVSC)• Melhor acuidade visual corrigida (MAVC)• Astigmatismo corneano e refractivo
• Refracção• Queratometria (K´s)• Biometria• FO (sob dilatação)• Topografia corneana
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
- CRC tem algumas indicações -
• Doentes acima de 45 ou 50 anos• Hipermetropia moderada a elevada• Miopia elevada com DPV completo (que fogem da zona segura de tratamento com laser) • Presbiopia associada ou não à ametropia esférica
De uma forma geral, os doentes que alcançam maior satisfação são os présbitas hipermétropes, em especial aqueles que já contam com
pequeno ou nenhum poder residual de acomodação
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Cirurgia Refrativa do Cristalino
Outros critérios: Sem patologia ocular. Dispostos a aceitar os riscos inerentes a um
procedimento cirúrgico. Compreender que os óculos e/ou LC poderão ser
ocasionalmente ainda necessários para algumas atividades após a cirurgia.
![Page 39: Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062400/5706385d1a28abb8238fdfc3/html5/thumbnails/39.jpg)
Cirurgia Refrativa do Cristalino- CRC tem algumas indicações -
• Ametropia significativa e presbíope
• Motivação
• Totalmente esclarecido
- Decisão pela técnica e escolha da LIO - Importante
• Deve-se levar em consideração as características e hábitos do doente • Lembrando das limitações em termos de:
qualidade visual em baixa luminosidade tarefas como condução de veículos à noite
Total transparência na informação dos possíveis benefícios e restrições
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Cirurgia Refrativa do Cristalino Pensar que:
• Alguns doentes podem também ter algum grau de opacificação do cristalino
• A catarata pode não ser a causa sintomas actualmente, mas irá provavelmente progredir e causar problemas de visão num futuro próximo
A expectativa do paciente em relação ao resultado deve ser o mais próxima do real possível
![Page 41: Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062400/5706385d1a28abb8238fdfc3/html5/thumbnails/41.jpg)