Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Analyse de risque dès la phase de conceptiond ’un projet de création d ’une unité de
chirurgie et endoscopie ambulatoire
Analyse de risque dès la phase de conceptiond’un projet de création d’une unité
de chirurgie et d’endoscopie ambulatoire
• Objectifs de formation utiliser en les adaptant des
méthodes industrielles d’analyse de risque à priori dans un projet d ’organisation de structure de soin
tester les capacités d’appropriation de ces méthodes par les professionnels de santé
• Objectifs institutionnels culturel : amener les acteurs de
l’institution à réfléchir ensemble aux organisations de soin en terme de risque
stratégique : choix d’une structure de soin transversale impliquant la communauté médicale et la gestion d ’interfaces nombreuses
fonctionnel : description du processus de soin et des organisations de travail, plan d’action en maîtrise de risque alimentant le plan technique détaillé et le plan d’équipement
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Méthodologie utilisée
DéfinitionObjectifs
Périmètre
Domaines de risqueDiagrammes de criticité
Pondération
Analyse fonctionnelle
Analyses préliminairesde risque
Plans d’action
Retour d ’expérience
Données locales Littérature
Fonction: assurer la prise en charge de patientspour des actes chirurgicaux ou endoscopiques
programmés dans le cadre d’une hospitalisationde moins de 12 h.
Contraintes :- réglementaires et recommandations dessociétés savantes- niveau de sécurité et de prise en charge de la douleur identique à celui observé en hospitalisation complète.- en interface majeure avec l ’activité du bloc opératoire
Performances:- Pour les actes éligibles: 70 - 80% sont pratiqués en ambulatoire- Activité: taux d’occupation à 100% - Index de satisfaction du patient : > 90 %- Retour patient ou transformation de la prise en charge en hospitalisation complète < 2%- Annulation de l’intervention : < 5 %
Bloc opératoireSecteurs
Médico-technique
Bureau des entrées
Consultations
Risquearchitectural
Médecine de ville
Définition du processus de soin et périmètre de l’étude
Hôtellerieapprovisionnement
Risque financierCommunication
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Domaines de risques, acceptabilité du risque
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Pondération
3,2 2,81,7 2,3
Dommage patient G FreqDécès ou handicap permanent 5 3 10-5Complication avec risque vital 4 7 10-4
Complication non détectée avecré-hospitalisation
3 10-3
Complication avec poursuite del’hospitalisation
2 10-2
Complication avec retard de sortie 1 3 10-3
Non maîtrise du fluxpatient
G Freq
Absence d’activité 5 NDArrêt de l’activité (indisponibilité) 4 7,7 10-3
Perte d’activité (annulation sansredéploiement)
3 1,6 10-1
Modification de l’activité(hospitalisation complète)
2 3,1 10-2
Retard de sortie par dysfonctionnement 1 4 10-2
freq/gravité
1 2 3 4 5
V5/10-1
C3 C3 C3 C3 C3
V4 /10-2
C2 C2 C3 C3 C3
V3/10-2
C1 C2 C2 C3 C3
V2/10-3
C1 C1 C2 C2 C3
V1/10-5
C1 C1 C1 C2 C2
freq/gravité
1 2 3 4 5
V5/10-1
C3 C3 C3 C3 C3
V4 /10-2
C2 C3 C3 C3 C3
V3/10-2
C2 C2 C2 C3 C3
V2/10-3
C1 C1 C1 C2 C3
V1/10-5
C1 C1 C1 C2 C2
Assurer la prise en charge de patients
pour des actes chirurgicaux ou endoscopiques programmés
dans le cadre d’une
hospitalisation de moins de 12 h.
Décider de l ’éligibilité
Assurer les soins
Gérer la sortie
Planifier la prise en charge
Contrainte:- Recommandations des sociétés savantes
Performance:- 70 à 80% d ’éligibilité sur actes marqueurs
Contrainte:-gestion commune de la planificationdu bloc opératoire et de l ’hospitalisation
Performance:- atteinte d’un taux d ’occupation de 100%
Performance:- index de satisfaction patient >90%-annulation intervention <5%
Contrainte:- niveau de sécurité- prise en charge de la douleur- réglementation
Performance:- Retour patient ou H.C. <2%
Contrainte:- réglementaires- niveau de sécurité et de prise en charge de la douleur identique à une hospitalisation classique
Assurer la validation médicale
Vérifier les conditions de sortie
Produire les documents de sortie
Informer des consignes de sortie
Décider de l’éligibilitéde l’acte
Décider de l’éligibilitéde l ’état de santé du patient
Décider de l’éligibilité psycho-sociologique du patient
Préparer le dossier patient
Accueillir le patient
Préparer le patient à l’acte
Exécuter l’acte au bloc opératoire
Surveiller le post-opératoireet traiter la douleur
Contraintes :- réglementaires et recommandations des sociétés savantes- niveau de sécurité et de prise en charge de la douleur identique à celui observé en hospitalisation complète.- en interface majeure avec l ’activité du bloc opératoire
Performances:- Pour les actes éligibles: 70 - 80% sont pratiqués en ambulatoire- Activité: taux d’occupation à 100% - Index de satisfaction du patient : > 90 %- Retour patient ou transformation de la prise en charge en hospitalisation complète < 2%- Annulation de l’intervention : < 5 %
Analyse fonctionnelle
Planifier l’acte au bloc opératoire
Planifier l’hospitalisation
Planifier l’entrée administrative
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Système
Sous Système
Risque Générique Evènement redouté
PatientNon respect ou incompréhension des consignes
Non respect des règles
Charge physique ou mentale
Absence de document
Inadaptation des documents
Personnel non ou mal formé
Gestion du personnel inadaptée
Procédures de gestion des interfaces non adaptéesNon maitrise du système d'information
Architecture non adaptée aux besoins
Equipement hôtelier non adapté
Equipement biomédical non adapté
Equipement informatique et système d'information non adapté
SortieEligibilité
Inte
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Planif.
Professionnel de santé
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Cartographie d’A.P.R.
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Et maintenant quelques exercices pratiques !
- Cartographie du risque de non maîtrise du flux patient
- Grilles d’Analyse Préliminaire de Risque
- Plans d ’action hiérarchisés
- Indicateurs de suivi du risque résiduel
Risque Générique Evènement redouté
PatientNon respect ou incompréhension des consignes
Non respect des règles
Charge physique ou mentale
Absence de document
Inadaptation des documents
Personnel non ou mal formé
Gestion du personnel non maîtrisée
Procédures de gestion des interfaces non adaptéesNon maitrise du système d'informationArchitecture non adaptée aux besoins
Equipement hôtelier non adapté
Equipement biomédical non adapté
Equipement informatique et système d'information non adapté
Elig
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Système
Professionnel de santé
Environnemental
Cartographie de l ’A.P.R. non maîtrise du flux patient
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A.P.R. non maîtrise du flux patient
Criticité résiduelle
Efforts pour l’institution
Organisation interneFormation des acteurs
Equipement, architecture
Ressources humaines
Système
Sous Système
Risque Générique
Patient
Rel
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professionnel de santé
Organisation
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Planif
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Risque de non maîtrise du flux patient
0
10
20
30
40
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
Acceptable Acceptable sous contrôle Inacceptable
0
10
20
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40
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
0
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30
40
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
Ressources humaines
Architecture/équipement
Formation/compétence
Démarche qualité
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Criticité Qui ? Quoi ? Quand ? Effort
Coordination dela chirurgieambulatoire
Définir et mettre enœuvre le système
qualité
Finalisationpour
l’ouverture dela nouvellestructure
Coordonateurchirurgieambulatoire etDirection serviceinformatique
Mettre en place unsystème de planificationinformatisé
Finalisation ettest 1 an avantl’ouverture dela nouvellestructure
Chef projet del’extension duCHB etcoordonateurchirurgieambulatoire
Prendre en compte lesactions en maîtrise derisque dépendant del’architecture et deséquipements
Tout au longde l’évolutiondu projetarchitectural
Coordination dela chirurgieambulatoire
Définir et mettre enœuvre les procédures etoutils de communicationavec la ville (dossierpartagé)
Dans les deuxans à venir
DRH, DS,Encadrement
Définir les règles degestion des compétenceet de la formation dupersonnel (contrat degestion)
Finalisation ettest avantl’ouverture dela nouvellestructure
18 situations
12 situations
6 situations
5 situations
5 situations
3 situations
4 situations
Plan d’action hiérarchisé concernant le risque de non maîtrise du flux patient
I
II
III
IV
3 situations
2 situations
8 situationsV
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Système
Sous Système
Risque Générique Evènement redouté
PatientNon respect ou incompréhension des consignes
Non respect des règles
Charge physique ou mentale
Absence de document
Inadaptation des documents
Personnel non ou mal formé
Gestion du personnel inadaptée
Procédures de gestion des interfaces non adaptéesNon maitrise du système d'information
Architecture non adaptée aux besoins
Equipement hôtelier non adapté
Equipement biomédical non adapté
Equipement informatique et système d'information non adapté
SortieEligibilité
Inte
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Professionnel de santé
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Cartographie de l ’A.P.R. dommage patient
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Système
Sous Système
Risque Générique
Patient
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Eligibilité Hospitalisation
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Professionnel de santé
Organisation
Environnement
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Criticité résiduelle
Efforts pour l’institution
Organisation interneFormation des acteurs
Equipement, architecture
Ressources humaines
A.P.R. dommage patient
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Risque de dommage patient
0
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30
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
Acceptable Acceptable sous contrôle Inacceptable
0
5
10
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20
25
30
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
0
10
20
30
Elligibilité Planification Hospitalisation Sortie
Ressources humaines
Architecture/équipement
Formation/compétence
Démarche qualité
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Criticité Qui ? Quoi ? Quand ? Effort
Coordination dela chirurgieambulatoire
Définir et mettre enœuvre le système
qualité de l’unité dechirurgie
ambulatoire
Finalisation en2007 pour
l’ouverture de lanouvellestructure
DRH,Direction desSoins,Encadrement
Définir les règles degestion descompétence et le plande formation dupersonnel (contrat degestion)
Finalisation et testavant l’ouverturede la nouvellestructure (2006-2007)
Chef projet del’extension duC.H.B etcoordonateurchirurgieambulatoire
Inclure dans le projetarchitectural et le pland’équipement lesactions en maîtrise derisque concernées
Tout au long del’évolution duprojetarchitectural(2005-2007)
Coordination dela chirurgieambulatoire etréseaux « villehôpital »
Définir et mettre enœuvre les procéduresde communicationavec la médecine deville
(2006-2007)
19 situations
12 situations
9 situations
4 situations
6 situations
2 situations
2 situations
Plan d’action hiérarchisé concernant le risque de dommage patient
I
II
III
IV
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005
Indicateurs de suivi du risque résiduel
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QUI fait ? QUOI ? COMMENT ? QUAND ?
D.I.M. L’activité
Tableaux de bord de suivi des activités parspécialitéValorisation T2ASuivi des transformations en hospitalisationcomplète
Trimestriel
Encadrementpersonnel de
chirurgieambulatoire
Lesdysfonctionneme
nts
Grille quotidienne issue de la grille de suiviqualité de l’A.F.C.A.
Trimestriel
Bureau du blocLes
dysfonctionnements d’interface
Suivi des délais de prise en charge au blocopératoire par rapport à la programmation
Trimestriel
Direction dessoins
Satisfaction despatients
Enquêtes de satisfaction du patient « au filde l’eau » et ciblées (douleur….)
Trimestriel
Coordonnateur,Direction des
soins, Directionqualité
Evaluation despratiques
professionnelles
Evaluations ciblées concernant à la fois lespratiques médicales, soignantes,administratives.. ;
Périodicité àdéfinir
Audit interneAudit deprocessus
Planification régulière de procéduresd’audit du processus de prise en charge dupatientPlanification à priori ou en rapport avec unincident
Annuel
ServiceInformatique etcoordonnateur
La traçabilité dela planification
Mise en place d’indicateurs de suivi de laprocédure de planification (modifications,redéploiement..)
Trimestriel
Directionqualité et
gestion desrisques
Exploiter lesfiches de
signalementd’évènementsindésirables
(REX)
Procédure d’analyse des fiches designalement concernant la prise en chargeglobale du patient
Actionconcervatoir
e etcorrectriceimmédiate
Coordonnateurde chirurgieambulatoire
La mortalité etmorbidité induite
Analyse de cause des cas le mortalité,morbidité et complications non détectéesavec ré-hospitalisation
Périodicité àdéfinir
A t’on atteint les objectifs fixés ?
• Globalement oui :– Hiérarchisation des plans d’action grâce à
l’analyse de risque
– Collégialité des décisions du fait de la diversité des métiers et des cultures impliqués
– Appropriation des méthodes par certains acteurs de soin
– Appropriation institutionnelle de la notion d’acceptabilité du risque
– Adaptation des techniques industrielles d’analyse de risque à priori par un recueil de données sous forme d’entretiens
– Intégration du gestionnaire de risque dans le projet d’extension
• Mais a quel prix !– Consommation en temps
« titanesque »
– Difficulté de conception d ’un recueil de données ouvert et non biaisé
– Difficulté à appréhender finement les risques générés par le comportement humain
• Objectifs complémentaires : - modéliser l’intégration des données des différentes analyses de risque dans un plan d’action unique - capitaliser les données et les réflexions entre les différents établissements de soin et pourquoi pas avec l’industrie ?
Claire Gatecel, AFGRIS 20 octobre 2005