Download - Clostridium difficile infekcija- CDI
1
Clostridium difficile infekcija- CDI
Egija Šlisere MF IV-14.grupa
2
Ar antibiotiku lietošanu saistīta diareja
• Ar antibiotiku lietošanu saistīta diareja skar 6-25% pacientu
• 10-20% no visām antibakteriālās terapijas izraisītām diarejām iemesls ir C.difficile infekcija.
• Līdz pat 25% gadījumu nediagnosticēta saslimšana
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
3
Problēmas mūsdienās
• Jaunu hipervirulentu celmu rašanās• Slikta klīniska atbilde uz līdzšinējo
pielietoto ārstēšanu
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
4
Clostridium difficile
• Gr +, anaeroba, sporu veidojoša, nūjiņas formas, toksīnu izdaloša baktērija
• Izdala divus toksīnus – A- enterotoksīnu B- citotoksīnu ( > toksisks)• Sporas izturīgas pret karstumu, skābēm, alkoholu, dezinfekcijas līdzekļiem• Inficēšanās fekāli –orālā ceļā
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.
5
Clostridium difficile
• To var kultivēt no izkārnījumiem līdz 3% veselu pieaugušo un 30% zīdaiņu.
• 20-40% hospitalizēto pacientu ir kolonizēti ar Cl.difficile
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.
6
Patoģenēze
Antibakteriālā terapija
Izmaiņas normālajā resnās zarnas mikroflorā
Cl. Difficile kolonizācija resnajā zarnā
Patogēno m/o savairošanās
Zarnu gļotādas bojājums un iekaisums
Toksiska diareja
Riska faktori- saistīti ar pacientu
• Vīriešu dzimums,• Vecums >65 gadi,• Priekšlaicīgi dzimuši bērni,• Ilgstoša uzturēšanās slimnīcā,
aprūpes iestādēs• Iepriekšējs hospitalizācijas trūkums,• Baltā rase,• Iepriekšējas KZT operācijas
Riska faktori-blakusslimības
• Iekaisīgas zarnu slimības• Imūndficīts, HIV,• Malnutrīcija,• Zems seruma albumīna līmenis (<2,5g/dl)• Neoplastiskas slimības,• Cistiskā fibroze,• Cukura diabēts,• Pankreatīts• Gastrostoma, jejunostoma
Riska faktori-medikamentozā terapija
• Ilgstoša antibakteriālu līdzekļu lietošana,
• Ķīmijterapija,• orgānu transplantācija,• Hemopoētisko šūnu transplantācija,
10
Riska faktori: antibakteriālā terapija
11
Klīniskā aina
Simptomi parādās dažas dienas līdz pat 6 nedēļas pēc antibakteriālās terapijas uzsākšanas
J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L Baron, MD, DTMH. Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc. Jun 2012.
12
Klīniskās formas• Asimptomātiski nēsātāji
• Akūts enterokolīts• Viegla forma ( pašlimitējoša diareja) • Smaga forma – pseidomembranozs kolīts• Ļoti smaga forma – toksiska dilatācija
(paaugstinās nāves risks)
• Fulminantas norises diareja (kas var būt asociēta ar pseidomembranozo kolītu)
• Recidivējošs kolīts Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
13
Klīniskā noriseVieglas - vidēji smagas norises akūts
C. difficile enterokolīts• ūdeņaina caureja vismaz 3 reizes dienā vismaz 2
dienas;• Vēdera izeja var būt ar gļotu piejaukumu• Krampjveida vai spiedoša rakstura sāpes vēdera
lejasdaļā • Pavadošie sy – meteorisms, drudzis, slikta dūša
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
14
Klīniskā noriseSmagas norises C. difficile enterokolīts,Fuliminantas gaitas• ūdeņaina caureja 10-15 reizes dienā;• krampjveida sāpes vēderā , ko pavada smags
drudzis;• asinis , strutas izkārnījumos;• slikta dūša, vemšana, dehidratācija;• ēstgribas zudums un svara zudums.
• Attīstās pseidomembranozs kolīts
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
15
Klīniskā norise
Recidivējoša Cl.difficile infekcija• 20-30% recidivējošas formas• atkārtojas 60 dienu laikā pēc
iepriekšējās epizodes izārstēšanās
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
16
Komplikācijas
• Dehidratācija, elektrolītu zudums• Akūta prerenāla nieru mazspēja • Peritonīts.• Zarnu perforācija, • Toksiska resnās zarnas dilatācija ( Toxic megacolon),
• paralītisks ileuss• Letāls iznākums - pat viegla vai vidēji smaga C. difficile infekcijas
gadījumā, ja to laikus neārstē, var ātri progresēt
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47. Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
17
Diagnostika
I - Laboratorie izmeklējumi,II-Endoskopija (sigmoidoskopija)
III- Histomorfoloģija
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
18
Laboratorie izmeklējumiDiagnostiskais tests
Jūtīgums/ specifitāte
Praktiskais pielietojums
Audu citotoksicitātes tests
Jūtīgums ≈ 94%-100%Specifitāte ≈ 90%-100%
Zelta standarts, dārgs, atbilde 24-48-72 h
A+ B toksīna noteikšana fēcēs
Jūtīgums ≈ 79%-80%Specifitāte ≈ 98%
Lētāks , atbilde 2 h laikā (ELISA metode)
Fēču uzsējums(Toksiskas anaerobas C. difficile kultūras izolācija no izkārnījumiem)
Jūtīgums ≈ 90%- 100%Specifitāte ≈ 84-100%
72 h, var izmantot pēc th kursa
19
Endoskopija
• Sigmoidoskopija – konstatē gļotādas bojājumu
• Vizuāli tipiski dzeltenīgi aplikumi ( pseidomembrānas) uz gļotādas , starp tiem neizmainīta gļotāda vai niecīgas iekaisuma pazīmes
Pseidomembrānu iztrūkums neizslēdz Cl. difficile kolītu!
Var būt resnās zarnas proksimālās daļas bojājums
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
20• http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ENEJMicm010423
21http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm050923
22
HISTOMORFOLOĢIJAHistoloģiski pseidomembranozo kolītu
iedala trīs tipos:• 1. tips - iekaisuma pazīmes ir galvenokārt
gļotādā un lamina propria. Reizēm novēro pseidomembrānas kriptu abscesus;
• 2. tips - iekaisuma pazīmes ir izteiktākas un skar dziedzeraudus un pamata membrānu, izteikta mucīna sekrēcija;
• 3. tips - intensīva nekroze visos gļotādas slāņos un saplūstošas pseidomembrānas.
23
Citi izmeklējumi
• CT – var konstatēt zarnu sieniņas tūsku, ascītu, infiltrāciju ap zarnām
• Rtg abdominis - ja aizdomas par toksisku dilatāciju
24• http://www.sharinginhealth.ca/pathogens/bacteria/
clostridium_difficile.html
25
Diferenciāldiagnostika
• Ne- Clostridiāla ar antibiotikām asociēta diareja• Infekciozs enterokolīts ( salmoneloze, šigelloze)• Vīrusetioloģijas gastroenterīts• Divertikulīts• Iekaisīga zarnu slimība (čūlains kolīts, Krona
slimība)
• Intra-abdomināla sepse• Malabsorbcija• Kairināto zarnu sindroms
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603
pazīmes Cl. Difficile kolīts Citas etioloģijas diareja
anamnēze Parasti NAV ab intolerances
Parasti IR ab intolerance
Kliniskā aina Sāpes, drudzis, diareja
diareja
CT, endoskopija
IR kolīta aina NAV kolīta aina
CL. Difficile toksīni
IR NAV
epidemioloģija
Iespējams epidēmiski vai endēmiski uzliesmojumi slimnīcās
Sporādiski gadījumi
Ārstēšana AB Zarnu darbību mazinoši līdzekļi-loperamīds
27
ProfilakseProbiotikas
• Satur organismam derīgus mikroorganimus (lactobacillus, bifidobacterium, nepatogēniskie E.coli celmi, Saccharomyces boulardii)
• Pētījumu dati par efektivitāti ir pretrunīgi
Iespējamie pozitīvie darbības mehānisms:• Patogēno baktēriju augšanas un/vai invāzijas
kavēšana• Imūnsistēmas modulēšana• Sāpju uztveres modulēšana
Klīniskā medicīna , otrā grāmata 538.lpp, 2012
28
ĀRTĒŠANA
• Ārstēšna atkarīga no klīniskās norises
Specifiskas ārstēšanas indikācijas:• pacienti ar tipisku CDI klīniku un pozitīviem
diagnostiskajiem testiem;• empīriska antibakteriāla terapija pieļaujama
gadījumā, ja klīniski ir ticamas aizdomas, jo tādējādi iespējams mazināt komplikāciju rašanās varbūtību;
• antibakteriālā terapija netiek indicēta asimptomātiskiem pacientiem, kam ir pozitīvs toksīnu tests.
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
29
Terapijas iespējas
• Antibakteriālā terapija• Mikrobioloģiskā terapija• Imūnterapija • Ķirurģiska terapija
30
TerapijaVispārējie pasākumi
• Pārtraukt infekciju izraisījušā a/b līdzekļa lietošanu, bet ja primārās infekcijas ārstēšana ir būtiska, jāizvēlas ab ar mazu risku radīt C.difficile infekciju
• šķidruma un elektrolītu zuduma korekcija
• jāizvairās no zarnu motilitāti mazinošiem līdzekļiem kā piem., loperamīds un opiāti.
31
Antibakteriālā terapija
32
Jaunākie līdzekļi
• Fidaxomicin 200mg p/o ik 12h ir tik pat efektīvs kā vankomicīns 125mg ik 6h, un ir mazāks recidīvu skaits
• Rifaximin 400mg p/o ik 12h 14 dienas- izmanto recidivējošos gadījumos
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
33
Mikrobioloģiskā terapijaFEKĀLIJU TRANSPLANTĀCIJA
faecal microbiota transplantation (FMT)• FMT ir efektīvāka recidivējošas CDI (salīdzinot ar ab)
• Transplantācija var notikt tievās zarnās/ resnā zarnās/ resnā zarnā distāli
• IevadīšanaPer os – caur nazogastrālo zondi, gastroskopijas laikā,Per rectum - ( kolonoskopijas laikā, klizmas)
• Transplantāta daudzums ieteicams vismaz 500ml• 12h-3dienas pirms FMT atceļ ab terapiju, var veikt KZT
sagatavošanu ar polietilēnglikolu (PEG)• FMT veic 24h laikā pēc donora fēču iegūšanas !• Labāki rezultāti, ja donors ir dzīvesbiedrs
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037
34
35
Imunoterapija
• IgM un IgG antivielas i/v- izmanto recidivējošas infekcijas gadījumos ar smagas norises CDI
• Monoklonālas AV pret A un B toksīnu ( mazina recidīvu biežumu)
• Aktīva imunizācija ar Cl. difficile vakcīnu
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in
adults. UpToDate, 2012.
36
Ķirurgiska ārstēšana
• Subtotāla kolektomija pacientiem ar smagas norises komplicētu CDI, neefektīvu terapiju - toksisku resnās zarnas dilatāciju, - peritonītu, - resnās zarnas perforāciju un akūtu vēderu
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
37
Izmantotā literatūra• Klīniskā medicīna II 539.lpp• http://www.doctus.lv/2013/7/clostridium-difficile-infekcija• http://en.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile#C._difficile• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907635• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1013236• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0910812• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe058221• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603• http://www.medscape.com/viewarticle/763877_3• http://www.medscape.com/viewarticle/763877_4• http://www.medscape.com/viewarticle/761124_3• http://www.sciencemag.org/content/341/6149/954?
utm_content=&utm_medium=Twitter&utm_campaign=Science&utm_source=shortener
• http://www.medscape.com/viewarticle/774584_3• http://emedicine.medscape.com/article/186458-differential• http://www.medscape.com/viewarticle/803450• http://www.medscape.com/viewarticle/773413_8• http://www.innovationtoronto.com/2013/10/fecal-transplant-pill-knocks-
recurrent-c-diff-infection-study-shows/
38
• Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice. DOI: 10.3810/hp.2012.02.954
• C. difficile - MayoClinic.com. (http://www.mayoclinic.com/health/c-difficile/DS00736)• Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin
Gastroenterol. 2012;28(1):1-9. • Khanna S, Aronson SL, Kammer PP, Baddour LM, Pardi DS. Gastric Acid Suppression and
Outcomes in Clostridium difficile Infection: A Population-Based Study. Mayo Clin Proc 2012 Jul; 87(7):636-42.
• Lisa Saidel-Odesa, Abraham Borerb, Selwyn Odesc. Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol 2011; 24 (4): 263 – 270.
• J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L Baron, MD, DTMH. Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc. Jun 2012.
• Abhishek Deshpande, Vinay Pasupuleti, David D.K. Rolston, Anil Jain, Narayan Deshpande, Chaitanya Pant, and Adrian V. Hernandez. Diagnostic Accuracy of Real-time Polymerase Chain Reaction in Detection of Clostridium difficile in the Stool Samples of Patients With Suspected Clostridium difficile Infection: A Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e81–e90.
• Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
• Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
39
Paldies par uzmanību!!