CLUBE DE REVISTA: Anemia na gravidez
Danilo Santana Rodrigues
Epitácio Pereira Marques Neto
Internato - 6º ano – 2008
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST
The American College of Obstetricians and Gynecologists
Número 95, Julho 2008
Vol. 112, Nº 1, Julho 2008
ANEMIA NA GRAVIDEZ
patologia hematológica + comum 2 principais causas:
Deficiência de ferro Perda aguda de sangue
Necessidade de ferro aumenta Falha em manter nível suficiente de ferro
pode resultar em conseqüências adversas para o binômio mãe-feto
OBJETIVO
Mostrar uma breve visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas durante a gravidez
CLASSIFICAÇÃO
Anemia: valor menor que o 5º percentil da distribuição de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma população saudável de referência baseada em um estágio de gravidez
1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 2º trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 Classificação pode ser: 1) mecanismo da
causa; 2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas ou adquiridas
Diminuição na produção (reticulócitos não aumentados) Deficiência de EPO (IR) Falha do tecido
hematopoiético Aplasia ou hipoplasia
medular Idiopática Secundária (drogas,
radiações, infecções, toxinas e bacterianas)
TU e Metástases Deficiência de
elementos essencias Ferro Vit B12 e folatos
Hemólise aumentada (reticulócitos aumentados) Defeitos intrínsecos
Talassemias Hemoglobinopatias Defeitos de membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinúria paroxística
noturna Defeitos extrínsecos
Anemias auto-imunes Venenos e toxinas Microangiopáticas
Por perda de sangue Agudo Crônico
Hipocrômica / Microcítica Estoques Fe diminuídos
Anemia ferropriva Estoques Fe normais ou
aumentados Talassemias Anemias siderobláticas Doenças crônicas
Normo/Normo Reticulócito aumentado
Anemia hemolítica Sangramento agudo
Reticulócito normal Doença crônica Insuficiência renal Hipotireoidismo Hepatopatias Hipo/Aplasia medular Sind. mielodisplásica
Macrocíticas Reticulócito aumentado
Anemia hemolítica Sangramento agudo
Reticulócito normal Megaloblástica Deficiência de B12 ou
folato Sem megaloblastos
Hipo/Aplasia medular Hipotireoidismo Leucodisplasia
ANEMIA NA GRAVIDEZ
Aumento da necessidade de Fe Aumento do volume sanguíneo: 50% Aumento do total de células sanguíneas em 25%
Diminui Hg e Ht Total de Fe depende:
ingestão, perda e armazenamento 2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a
necessidade durante a gravidez Fe funcional:
Eritrócitos-> 80% Fe Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%
ANEMIA FERROPRIVA
Definição: Anormal valor nos testes Aumento de Hg > ou = 1 g/dL após tratamento Diminuição da reserva de Fe medular
Triagem Hg e Ht-> não é específico Microcítica e Hipocrômica Diminuição da reserva de Fe Aumento da capacidade de ligação do Fe Baixa taxa de ferritina sérica-> maior
sensibilidade e especificidade. < 10-15 mcg/L Aumento da taxa livre de protoporfirina
ANEMIA FERROPRIVA
Grávidas: Triagem para anemia Suplementação de Fe, exceto quando presentes
desordens genéticas como hemocromatose Manter a reserva de Fe materna Benefício na reserva de Fe fetal Dieta básica: 15 mg de Fe elementar Necessidade na gravidez: 27 mg Típica dieta e os estoques são insuficientes
para o aumento da necessidade de Fe na gravidez
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL) Prevalência
Negras não hispânicas-> 35,38/1000 Brancas não hispânicas-> 18,02/1000
Mães adolescentes tem as maiores prevalências
1,8 %- 1º Trimestre 8,2 %- 2º Trimestre 27,4 %- 3º Trimestre
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Fatores de risco
Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe
Perversão do apetite Doenças gastrointestinais Alterações menstruais Curto intervalo inter-gestacional Perda vaginal importante no parto
Associação: Aumento do risco de baixo peso, prematuridade,
mortalidade perinatal Depressão pós-parto Diminuição do desenvolvimento físico e motor
ANEMIA MACROCÍTICA VCM > 100 fL VCM > 115 fL-> Deficiência de vitamina B12 ou folato Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática Megaloblática Deficiência de vitamina B12 ou folato Anemia perniciosa Não-megaloblática Alcoolismo Hepatopatia Mielodisplasia Anemia aplásica Hipotireoidismo
ANEMIA MACROCÍTICA
Dosar ácido fólico e vitamina B12 séricos Dosar folato eritrocitário tem sido proposto USA-> anemia macrocítica inicia durante a
gravidez e está associada com deficiência de ácido fólico
Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia
Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e ácido fólico
1 mg/dia-> adequada resposta Vitamina B12-> associada com doenças do TGI.
Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal
CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS
Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez
Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal
Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas
Altitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento
AVALIAÇÃO
História Clínica Exame físico Exames complementares
Série eritrocitária Níveis séricos de Fe Nível de ferritina Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou
parasitária Eletroforese de Hg-> com critério
Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se iniciar tto com sais de Fe sem os resultados
AVALIAÇÃO
Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10 dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes
Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção
HÁ BENEFÍCIOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE FE PARA PACIENTES NÃO ANÊMICOS?
Ocorre diminuição da prevalência de anemia materna
Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta os resultados perinatais em mulheres grávidas bem-nutridas e não anêmicas
Pouca evidência de que a suplementação de ferro resulta em morbidade além dos sintomas gastrointestinais exceto em doentes com hemocromatose ou
algumas outras doenças genéticas
QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?
São indicadas raramente Hipovolemia + perda aguda de sangue Procedimento cirúrgico
Diagnósticos + comuns associados: Parto operatório Atonia uterina Placenta prévia Produtos retidos do concepto Descolamento prematuro de placenta Síndrome HELLP
Diagnósticos acima-> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis
QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?
Anemia severa (Hg < 6g/dL)-> associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA, centralização e/ou morte fetal-> podem ser considerados indicações fetais de transfusão
QUEM DEVE RECEBER FERRO PARENTERAL NA GRAVIDEZ?
Fe parenteral usado em pacientes que não toleram ou absorvem mal as doses do tto oral-> raro
Pacientes com síndrome de mal absorção e deficiência severa de Fe podem se beneficiar com terapia parenteral
Reações anafiláticas = 1% Níveis de Hg e Ht se elevam mais
rapidamente com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles são semelhantes aos do tto por via oral
Tto oral é apropriado e suficiente
E A ERITROPOETINA?
Poucos estudos avaliam esta situação Em um estudo randomizado comparando Fe
parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados foram semelhantes
EPO coadjuvante tempo significativamente mais curto para os
níveis visados de hemoglobina Melhora os índices em menos de 2 semanas
depois do início do tto Contrapartida-> outro ensaio randomizado em
anemia pós-parto não mostrou benefício adicional do uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe
HÁ REGRA PARA TRANSFUSÃO AUTÓLOGA?
Casos relatados sugerem um papel para transfusão autóloga em pacientes com alto risco de perda sanguínea sintomática (ex: placenta prévia)
Transfusão autóloga, no entanto, raramente são executadas devido à impossibilidade de prever a eventual necessidade de transfusão-> não são eficazes em termos de custos
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES
Suplementação de ferro diminui a prevalência de anemia materna (Nível A)
Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (Nível B)
Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal. Transfusão materna pode ser considerada (Nível B)
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES
Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré-natal (Nível C)
Pacientes com outros tipos de anemia-> aprofundar a investigação (Nível C)
Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea (Nível C)
OBRIGADO!