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Clube de Revista
Internato em Pediatria - ESCS15 de janeiro de 2007
Paula Veloso Aquino 01/0063Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
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Artigo Original:Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado
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Introdução RNs prematuros freqüentemente sofrem de
intolerância alimentar e são expostos a alimentação por via nasoduodenal e parenteral por longo tempo.
Alimentação intravenosa prolongada pode apresentar riscos para os RNs como: disfunção hepática e infecção da corrente sangüínea
O estabelecimento da nutrição enteral é portanto um marco importante na condução dos prematuros.
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Introdução Como a intolerância alimentar em RNs é
principalmente funcional:
Entretanto: Número de agentes procinéticos disponíveis
é limitado e dados envolvendo segurança e eficácia em pacientes pediátricos são escassos.
↑ Uso de drogas pró-cinéticas
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Introdução Eritromicina é um agonista da motilina com
efeito procinético.
Tem sido usada no tratamento de dismotilidade em adultos e crianças.
Evidências para uso em neonatos são conflitantes.
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Objetivo Avaliar a eficácia da eritromicina como uma
droga procinética em promover motilidade gastrintestinal em neonatos prematuros com intolerância alimentar.
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Métodos Aprovado pelo Comitê Examinador
Institucional do Hospital Infantil da Universidade de Mansoura, no Egito.
Conduzido na UTI Neonatal do mesmo hospital.
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Métodos – Critérios de inclusão IG < 37 semanas ( dados maternos +
ecografia precoce + Escore de Ballard ); Intolerância alimentar (= resíduo gástrico pré-
prandial repetidamente > 30% do volume da alimentação das últimas 6h)
Alimentação com fórmula a base de proteína de leite de vaca;
Consentimento esclarecido dado pelos pais.
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Métodos – Critérios de exclusão Malformações congênitas importantes; Anomalias anatômicas gastrintestinais; Asfixia perinatal; História de enterocolite necrotizante; Sepse e doença orgânica abdominal
confirmadas.
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Métodos – Desenho do Estudo Estudo prospectivo, duplo-cego, grupo-
controle e randomizado. Cada neonato participante foi colocado
randomicamente em blocos paralelos, com uso de eritromicina ou placebo
A randomização foi também estratificada em: grupos >32 semanas e ≤ 32 semanas.
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Métodos – Tamanho da Amostra Critério estabelecido para nutrição enteral
plena → revisão de neonatos, tratados sem eritromicina, nos 12 meses anteriores ao início do estudo.
Hipótese: Eritromicina reduziria o tempo necessário para alcançar nutrição enteral plena em 40%.
Amostra de 48 indivíduos seria necessária para testar a hipótese com poder de 0,80 e significância com valor de P < 0,05.
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Métodos – Pontos avaliados no estudoPrimário: Tempo necessário para neonato aceitar nutrição enteral
total (=Tolerância 150 ml/kg/dia por pelo menos 24h).Outros: Nº de episódios de resíduo gástrico > 30% da
alimentação das últimas 6h; Ganho de peso; Duração da nutrição parenteral; Duração da internação hospitalar; Ocorrência de Enterocolite Necrotizante.
Droga (eritromicina ou placebo) interrompida quando alcançado ponto primário.
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Métodos – Protocolos Alimentares Início da alimentação (ambos os grupos):
Neonatos clinicamente estáveis. Bolus, 3/3h por sonda nasogástrica.
Fórmula a base de proteína de leite de vaca para prematuros (S26, Wyeth Nutritionals) em diluição padrão (80 kcal/100 ml)
Volume inicial: 10 ml/kg/dia e ↑ de 20 ml/kg/dia, se tolerado, até alcançar nutrição enteral plena.
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Métodos – Protocolos Alimentares Bebês mantidos em decúbito ventral, com
cabeceira elevada e minimamente manipulados após alimentação.
Resíduo gástrico (RG) medido 6/6h, antes da alimentação.
RG > 30% do volume alimentar nas últimas 6h → significativamente grande e um novo aumento do volume era adiado.
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Métodos – Protocolos Alimentares Alimentação adiada em caso de:
Mais de 1 episódio de vômito em 24h. RG > ½ do volume ingerido nas últimas 6h. Sinais clínicos e sintomas sugestivos de
enterocolite necrosante ou outras patologias abdominais importantes.
Regurgitação repetida e aspiração pulmonar suspeitadas.
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Métodos – Terapia / Placebo Droga: Etilsuccinato de eritromicina,
suspensão oral, 4mg/ml Placebo: solução salina
Ambos misturados ao leite da dieta para mascarar aparência. (procedimento feito por pessoal não envolvido no manejo dos neonatos)
Tratamento nos 2 grupos: Igual, exceto pela administração da eritromicina.
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Métodos – Análise Estatística Variáveis contínuas:
Dados com distribuição normal: t-test
Dados com distribuição não-normal: Mann-Whitney Variáveis categóricas
X² test Teste de Fisher
Software utilizado : SPSS; Release 10.0 Significância: valor de P < 0,05
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Resultados Amostra: 60 pacientes randomicamente
designados para grupos eritromicina (n= 30) e placebo (n= 30).
Excluídos da amostra (neonatos morreram antes de alcançar nutrição enteral plena): Eritromicina: 5 pacientes Placebo: 6 pacientes
49 pacientes completaram o estudo.
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Comparação entre grupos :
Não houve diferença estatisticamente significante em relação a dados demográficos e características clínicas.
Resultados
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Resultados Table 2 – Outcomes of enteral feeding and other clinical variables in the erytromycin and placebo groups
≤ 32 weeks gestation > 32 weeks gestation
Eythromycin Placebo P-value Eythromycin Placebo P-
value
(n = 13) (n = 12) (n = 12) (n = 12)
Duration to full enteral feeding (days)
18,7 ± 8,1 20,7 ± 6,1 0,05 10,5 ± 4,1 16,3 ± 5,7 0,01
Episodes of gastric residuals (n)
2,0 (0-6,0) 2,5 (0-8,0) 0,77 0 (0-6,0) 2,0 (0-8,0) 0,03
Duration of PN 12,6 ± 6,3 12,6 ± 5,4 0,90 5,5 ± 3,3 9,4 ±4,8 0,03
Duration of hospital stay (days)
33,2 ± 14,0 29,2 ± 13,8 0,48 18,3 ± 13,9 27,8 ± 10,4 0,07
Weight gain (g/day) 20,6 ± 10,2 21,2 ± 7,4 0,89 20,5 ± 9,6 16,3 ± 7,9 0,26
Abreviation: PN, parenteral nutrition.Values are expressed as mean ± s.d. or median (ranges).
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Resultados – Efeitos adversos
Não houve diferença Não houve diferença significativa entre os grupossignificativa entre os grupos
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Discussão Neonatos prematuros, IG > 32 semanas que
receberam baixas doses de eritromicina VO: Alcançaram nutrição enteral plena 5,8 dias
mais cedo. ↓ Episódios de RG e ↓ duração da nutrição
parenteral. Entretanto: Não demonstrou nenhuma
vantagem em prematuros ≤ 32 semanas.
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DiscussãoEstudos anteriores Eritromicina → efetiva em ↓ tempo
necessário para alcançar nutrição enteral plena
Eficácia também em IG menores: Alta dose (30 mg/kg/dia) VO ou Baixa dose (3 mg/kg/dia) EV.
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Discussão Presente estudo utilizou abordagem mais
simples:
Benéfico ao diminuir a intolerância alimentar em neonatos prematuros > 32 semanas.
Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para o tratamento de RNs ≤ 32 semanas
Dose baixa + Administração via enteral
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Discussão - Achados Concordam com observações prévias. ↓ Incidência e freqüência de grandes RG em
prematuros > 32 sem. → eritromicina melhora esvaziamento gástrico e ↓ estase.
Evidências → Eritromicina exerce efeito motor gastrintestinal através da ativação de receptores da motilina: Neurônios colinérgicos; Músculos lisos do TGI superior.
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DiscussãoVia da motilina
↑ Amplitude e freqüência das contrações antrais
↑ Tônus gatrointestinal proximal
↓ Pressão esfíncter pilórico
↓ Tônus pilórico ↑ Freqüência de contrações duodenais
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Discussão Nota:
Todos neonatos foram mantidos em decúbito ventral durante 1h após cada alimentação.
Efetividade similar da eritromicina não pode ser extrapolada caso sejam mantidos em posição supina ou lateral.
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Discussão Eritromicina → uso não se associou a ↓
duração das internações.
Explicação: Tempo de internação depende de diversos fatores que não podem ser modificados pelo uso da eritromicina.
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Discussão Baixas doses de eritromicina oral não
melhoraram o curso da intolerância alimentar em prematuros ≤ 32 semanas neste estudo.
Estudo recente: Eritromicina oral → Falhou em induzir Fase III do Complexo Motor Migratório (CMM) em neonatos < 31 semanasEntretanto induziu Fase III, dose dependente, nos > 32 semanas.
Contrações peristálticas vigorosas; Abertura do esfíncter pilórico; Conseqüente esvaziamento gástrico.
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Discussão Não foram identificados CMM em neonatos < 32
sem. mesmo com concentrações plasmáticas de motilina semelhantes às de adultos.
Prematuros ≤ 32 semanas: Não há desenvolvimento funcional adequado
necessário a indução de episódios da Fase III pela eritromicina.
Além da estase gástrica severa outros fatores do hospedeiro imaturo nos quais a eritromicina não tem efeito determinam a intolerância alimentar
Imaturidade da capacidade digestiva e absortiva intestinal
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Discussão Importante esclarecer que o processo de
amadurecimento intestinal em neonatos prematuros pode variar de uma criança para a outra.
Portanto não se pode determinar a IG como pré-requisito para a eficácia da eritromicina.
Este conceito explica os achados contraditórios em diferentes estudos sobre o uso da eritromicina em RNs prematuros.
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Discussão – Resumo Baixas doses de eritromicina têm efeitos
benéficos na intolerância alimentar e diminuição da duração da Nutrição parenteral em RNs prematuros > 32 semanas de gestação.
Efeito semelhante não foi encontrado em neonatos com idades menores.
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Discussão – Resumo Estudos adicionais são necessários para
avaliar segurança da administração em RNs. Antes destes, a eritromicina deve ser usada cautelosamente nesta população.
Estudo conduzido com o uso alimentação a base de fórmula e não fornece dados que sugiram se bebês em uso de leite materno responderiam ou não similarmente à eritromicina.
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ORIGINAL ARTICLE Erythromycin and feeding intolerance FREE
Leia o artigo integral:
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O SIGNIFICADO DO RESÍDUO GÁSTRICO NO AVANÇO DA DIETA ENTERAL PRECOCE EM RECÉM-NASCIDO DE MUITO MUITO BAIXO PESO
Autor(es): Mihatsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A, Polhlandt F
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