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Orlando Jorge M. Torres
Professor Titular
Chefe do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Universidade Federal do Maranhão
CÂNCER DO PÂNCREAS
Situação atual do tratamento cirúrgico
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Fisher WE, et al 2014
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Fisher WE, et al 2014
![Page 4: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/4.jpg)
Neoplasias císticas do pâncreas
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Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
IPMN Frantz
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Neoplasias císticas do pâncreas
__________________
Habashi S, et al. World J Gastroenterol 2009;15:38-47
![Page 6: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/6.jpg)
Neoplasias císticas do pâncreas
__________________
Habashi S, et al. World J Gastroenterol 2009;15:38-47
![Page 7: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/7.jpg)
Neoplasias císticas do pâncreas
__________________
Spence RAJ, et al. Dig Surg 2011;28:386-97
![Page 8: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/8.jpg)
Neoplasias císticas do pâncreas
__________________
Spence RAJ, et al. Dig Surg 2011;28:386-97
![Page 9: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/9.jpg)
Fatores de risco
Idade
Sexo masculino
Raça negra
Judeus (descendentes)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
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__________________
Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Fatores de risco
Hereditariedade (10%)
Síndrome de Lynch
Síndrome de Peutz-Jeghers
Pancreatite hereditária
Câncer de mama familiar
Câncer de ovário familiar
Tabagismo
Diabetes
Pancreatite crônica
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
![Page 12: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/12.jpg)
__________________
Pulvirenti A, et al. Indian J Surg 2015;77:387-92
Neoplasias císticas do pâncreas
![Page 13: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/13.jpg)
__________________
Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
Cistoadenoma seroso
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__________________
Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
Cistoadenoma seroso
![Page 15: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/15.jpg)
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Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
Cistoadenoma seroso
![Page 16: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/16.jpg)
__________________
Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
Cistoadenoma seroso
![Page 17: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/17.jpg)
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Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
Cistoadenoma seroso
![Page 18: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/18.jpg)
Cistoadenoma seroso
![Page 19: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/19.jpg)
__________________
Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Lesões pré-malignas
Lesões císticas pré-malignas
IPMN (Neoplasia mucinosa papilar intraductal)
MCN (Neoplasia mucinosa cística)
Neoplasia intra-epitelial pancreática (PanIN)
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IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
![Page 21: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/21.jpg)
IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal
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Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
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Neoplasia mucinosa cística
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
![Page 23: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/23.jpg)
Neoplasia mucinosa cística
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Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
![Page 24: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/24.jpg)
Neoplasia mucinosa cística
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Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol Clin N Am 2016;45:67-81
![Page 25: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/25.jpg)
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Fisher WE, et al 2014
Neoplasia intra-epitelial pancreática
![Page 26: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/26.jpg)
Neoplasia sólida pseudopapilar (Frantz)
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Sousa LS. Imagenologia do pâncreas . In Torres OJM, 2017
![Page 27: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/27.jpg)
Neoplasia mucinosa papilar intraductal(IPMN)
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Sousa LS. Imagenologia do pâncreas . In Torres OJM, 2017
![Page 28: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/28.jpg)
Neoplasia mucinosa papilar intraductal(IPMN)
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Sousa LS. Imagenologia do pâncreas . In Torres OJM, 2017
![Page 29: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/29.jpg)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Suspeita clínica
Icterícia obstrutiva
Perda de peso > 10% (sem explicação)
Dor abdominal ou lombar (sem explicação)
Dispepsia
Diabetes mellitus (súbito) sem fatores predisponentes
Pancreatite idiopática
Esteatorréia (sem explicação)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Apresentação clínica
Depende da localização
Cabeça
Corpo
Cauda
![Page 31: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/31.jpg)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Estado atual
Pré-operatório
Necessidade de biópsia
Quimioterapia neoadjuvante
Escolha da via de acesso
Videolaparoscopia
Transoperatório
Ressecção vascular
Preservação gástrica (SSPPD)
Linfadenectomia
Anastomose pancreática
Drenagem abdominal profilática
Pós-operatório
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Não é hepatite!
![Page 33: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/33.jpg)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Achados clínicos
Icterícia
Hepatomegalia
Vesícula palpável (Courvoisier)
Caquexia
Tromboflebite migratória
Adenopatia
Supraclavicular (Virchow)
Periumbilical (Irmã Maria José)
Pelve (Prateleira de Blumer)
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Marcador tumoral
Detecta carga tumoral
Nível associado com ressecabilidade
< 100 U/mL 60-80%
100-400 U/mL 20-30%
> 400 U/mL irressecável
Associado com sobrevida
< 37 U/mL 20-40 meses
Queda no pós-operatório
< 37 U/mL prolongada
Elevação no pós-operatório
Recorrência
CA 19-9
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__________________
Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Marcador tumoral
Limitações
Apenas em pacientes com Lewis
Falso negativo 5-10%
Falso positivo 10-60%
Colangite
Hepatite
Pancreatite
Icterícia obstrutiva
Outras neoplasias
Esôfago
Estômago
Colo-retal
CA 19-9
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
![Page 37: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/37.jpg)
__________________
Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Exames de imagem
Ultrassonografia
Tomografia com contraste
Ressonância Nuclear Magnética
CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
Ecoendoscopia
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Eskander MF, et al. Curr Probl Surg 2016;53:107-54
Ultrassonografia
• Lesão focal na cabeça do pâncreas
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• Dilatação da VB intra-hepática
• Vesícula de Courvoisier
Tomografia com contraste
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
Ressonância nuclear magnética
![Page 41: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/41.jpg)
__________________
Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
Ressonância nuclear magnética
![Page 42: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/42.jpg)
• Extensão da lesão
• Invasão vascular
Ecoendoscopia
![Page 43: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/43.jpg)
Tipo III - Estreitamento difuso
. Tipo II Estenose segmentar do DPP
Tipo I - Obstrução do DPP
Tipo V Sinal do Ducto duplo
Tipo IV - Ramificações laterais
CPRE
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Estadiamento
Ultrassonografia
Tomografia com contraste
Ressonância Nuclear Magnética
Ecoendoscopia
PET CT
Laparoscopia
Exploração
__________________
Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
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Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
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Fisher WE, et al 2014
Laparoscopia
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Helmink BA, et al Surg Oncol Clin N Am 2016;25:287–310
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Tratamento
Duodenopancreatectomia
Apenas 20% são ressecáveis
Quimioterapia
Neoadjuvante
Adjuvante
Quimio-radioterapia
Paliação
80% dos pacientes
Doença localmente avançada
Doença metastática
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Helmink BA, et al Surg Oncol Clin N Am 2016;25:287–310
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
Critérios de ressecabilidade
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Cirurgia
Duodenopancreatectomia
Whipple clássica
Preservação pilórica
Preservação gástrica
Via de acesso
Aberta
Laparoscópica
Dois tempos distintos
Ressecção
Reconstrução
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Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
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Torres, OJM, et al. Arq Bras Cir Dig 2016;29:71-72
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Torres OJM,et al. Rev Col Bras Cir 2007;34:21-4.
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Ressecção
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• Etapas do procedimento
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Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
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Fisher WE, et al 2014
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Reconstrução
Pâncreas
Via biliar
Estômago
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Ducto mucosa
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Ducto mucosa
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Via biliar
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Beger HG, Matsuno S, Cameron JL, 2010
Estômago
![Page 82: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/82.jpg)
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Torres OJM,et al. Am J Case Rep 2016;17:16-21
Laparoscópica
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Cameron JL et al. J Am Coll Surg 2015;220:530-6
Complicações
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Torres OJM,et al. Arq Bras Cir Dig 2001;14:101-3.
![Page 85: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/85.jpg)
Radioterapia
45-46 Gy em frações de 1,8-2 Gy
Leito, anastomoses e Ln adjacentes
5-9 Gy
Leito, anastomoses
xxxxx
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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Version 2, 2015
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Tratamento paliativo
Duodenopancreatectomia
Icterícia
Prótese endoscópica
Prótese por intervenção
Cirurgia
Aberta
Laparoscopia
Obstrução gástrica
Dor
Melhorar qualidade de vida
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
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Beger HG, et al. The pancreas, 2º edition - 2008
Icterícia
![Page 89: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/89.jpg)
Prótese endoscópica
![Page 90: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/90.jpg)
Anastomose colédoco-duodenal
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Anastomose hepático-jejunal
em Y de Roux
![Page 92: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/92.jpg)
Obstrução duodenal
15-20% obstruem
Gastrojejuno paliativa desnecessária
![Page 93: CÂNCER DO PÂNCREAS Situação atual do tratamento cirúrgico€¦ · The pancreas, 2º edition - 2008 . IPMN Neoplasia mucinosa papilar intraductal _____ Ketwaroo GA, et al. Gastroenterol](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042404/5f190c75bc7ed9562d688279/html5/thumbnails/93.jpg)
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