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Coagulação Intravascular Disseminada
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Keith Lewis, MDKeith Lewis, MDVersão PortuguesaVersão Portuguesa::Alzira Sarmento, MDAlzira Sarmento, MDPaula Rocha, MDPaula Rocha, MDUCINP do Hospital Maria Pia,UCINP do Hospital Maria Pia,Porto - PortugalPorto - Portugal
CID Síndrome adquirido Síndrome adquirido
caracterizado por caracterizado por coagulação coagulação intravascular generalizada.intravascular generalizada.
A coagulação é A coagulação é sempresempre o o evento inicial.evento inicial.
A morbilidade e mortalidade A morbilidade e mortalidade relacionam-se com a extensão relacionam-se com a extensão da trombose intravascular.da trombose intravascular.
Causas múltiplasCausas múltiplas
6
TromboseTrombose
FibrinaFibrina
GlGlóóbulosbulos rubrosrubrosPlaquetasPlaquetas
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Revisão da Hemostase Cascata da coagulaçãoCascata da coagulação Endotélio vascularEndotélio vascular Mecanismos Mecanismos
anticoagulantesanticoagulantes Sistema fibrinolíticoSistema fibrinolítico PlaquetasPlaquetas Dinâmica de fluxo Dinâmica de fluxo sanguíneosanguíneo WWW. Coumadin.com
Endotélio Vascular
Endotélio Vascular Endotélio Vascular expressaexpressa: : TrombomodulinaTrombomodulina Activator do Activator do
Plasminogénio TecidularPlasminogénio Tecidular Tromboplastina Tromboplastina
Tecidular/Factor Tecidular/Factor TecidularTecidular
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Coagulação Via IntrínsecaVia Intrínseca Via ExtrínsecaVia Extrínseca Via ComumVia Comum Via de ContactoVia de Contacto Via do Factor TecidularVia do Factor Tecidular
Factor principal na DICFactor principal na DIC
5
Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII
XIIIXIIIaa
XIIIXIII
ThrombinThrombin
FibrinFibrin(strong)(strong)
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)
IXIXXIXI
XIXIaa
IXIXaa
XXaaVVaa
XIIXIIaa
ProthrombinProthrombin
TFTF--VIIVIIaa
(Prothrombinase)(Prothrombinase)
PLPL
PLPL(Tenase)(Tenase)
VIIIVIIIaa
PLPL
XX
Intrinsic Pathway
HKHKaa
Extrinsic Pathway
Common Pathway
TF Pathway
ViasVias dada CoagulaCoagulaççãoão
Protein C, Protein S, Antithrombin III
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Mecanismos Anticoagulantes Antitrombina III (AT-III):Antitrombina III (AT-III):
Principal inibidor da cascata da Principal inibidor da cascata da coagulaçãocoagulação
Inibe a trombinaInibe a trombina Inibe a activação dos factors IX, X, Inibe a activação dos factors IX, X,
XI e XII.XI e XII. Actividade potenciada pela Actividade potenciada pela
heparina.heparina. Inibidor da via do Factor Tecidular Inibidor da via do Factor Tecidular
TFPITFPI
5
Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII
XIIIXIIIaa
XIIIXIII
ThrombinThrombin
FibrinFibrin(strong)(strong)
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)
IXIXXIXI
XIXIaa
IXIXaa
XXaaVVaa
XIIXIIaa
ProthrombinProthrombin
TFTF--VIIVIIaa
(Prothrombinase)(Prothrombinase)
PLPL
PLPL(Tenase)(Tenase)
VIIIVIIIaa
PLPL
XX
Intrinsic Pathway
HKHKaa
Extrinsic Pathway
Common Pathway
TF Pathway
ViasVias de de CoagulaCoagulaççãoão
Protein C, Protein S, Antithrombin III
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Mecanismos Anticoagulantes Proteína CProteína C
Activada pela Activada pela Trombina/TrombomodulinaTrombina/Trombomodulina
Actividade anticoagulante e Actividade anticoagulante e fibrinolíticafibrinolítica
A Vitamina K e Proteína S são A Vitamina K e Proteína S são cofactorescofactores
Proteína SProteína S
5
Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII
XIIIXIIIaa
XIIIXIII
ThrombinThrombin
FibrinFibrin(strong)(strong)
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)
IXIXXIXI
XIXIaa
IXIXaa
XXaaVVaa
XIIXIIaa
ProthrombinProthrombin
TFTF--VIIVIIaa
(Prothrombinase)(Prothrombinase)
PLPL
PLPL(Tenase)(Tenase)
VIIIVIIIaa
PLPL
XX
Intrinsic Pathway
HKHKaa
Extrinsic Pathway
Common Pathway
TF Pathway
ViasVias dada CoagulaCoagulaççãoão
Protein C, Protein S, Antithrombin III
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Sistema Fibrinolítico PlasminaPlasmina
Produzida a partir do Produzida a partir do Plasminogénio pelo activador do Plasminogénio pelo activador do Plasminogénio tecidular (TPA)Plasminogénio tecidular (TPA)
Degrada Fibrina e Fibrinogénio Degrada Fibrina e Fibrinogénio (Produtos de degradação da (Produtos de degradação da fibrina - PDF)fibrina - PDF)
DegradaDegrada factores V, VIII, IX, XI factores V, VIII, IX, XI e XII.e XII.
A actividade é inibida pela A actividade é inibida pela Antiplasmina.Antiplasmina. Www.coumadin.com
Inibidores Fibrinolíticos AntiplasminaAntiplasmina
Inactiva rapidamente a Inactiva rapidamente a plasmina.plasmina. Actua lentamente na Actua lentamente na
plasmina sequestrada no plasmina sequestrada no coágulo de fibrina.coágulo de fibrina.
Inactiva lentamente os factores Inactiva lentamente os factores XI e XII.XI e XII.
Inibidor do Activador do Inibidor do Activador do Plasminogénio 1 (PAI-1)Plasminogénio 1 (PAI-1) Inibe a função do Activador do Inibe a função do Activador do
Plasminogénio Tecidular (TPA)Plasminogénio Tecidular (TPA) Também apresenta alguma Também apresenta alguma
actividade inibitória sobre a actividade inibitória sobre a uroquinase, plasmina, trombina, uroquinase, plasmina, trombina, Proteína C, factor XII e Proteína C, factor XII e calicreína.calicreína.
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Balanço Hemostático
ATIIIFactores da Coagulação
Factor Tecidular*
PAI-1
AntiplasminaTFPI
Prot. CProt. S
Procoagulante Anticoagulante
Sistema Fibrinolítico
CID
Síndrome adquirido Síndrome adquirido caracterizado por caracterizado por coagulação coagulação intravascular sistémicaintravascular sistémica
A Coagulação é A Coagulação é sempresempre o o evento inicialevento inicial
ACTIVAÇÃO SISTÉMICA DA COAGULAÇÃO
Deposição intravascular
de fibrina
Deplecção de plaquetas e factores da coagulação
Trombose dos vasos de pequeno e médio calibre
Hemorragia
Falência Multiorgânica MORTEMORTE
Fisiopatologia da CID
Activação da Coagulação SanguíneaActivação da Coagulação Sanguínea Supressão das Vias Fisiológicas AnticoagulantesSupressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Fibrinólise alterada ou ineficazFibrinólise alterada ou ineficaz CitoquinasCitoquinas
Fisiopatologia da CID Activação da Coagulação SanguíneaActivação da Coagulação Sanguínea
Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de trombina Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de trombina através da via extrínsecaatravés da via extrínseca complexo activa factores IX and Xcomplexo activa factores IX and X
TF (factor tecidular)TF (factor tecidular) Células endoteliaisCélulas endoteliais monócitosmonócitos Extravascular:Extravascular:
• pulmãopulmão• rimrim• células epiteliaiscélulas epiteliais
Fisiopatologia da CID
Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Redução dos níveis de antitrombina III Redução dos níveis de antitrombina III Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína
S S Regulação insuficiente da actividade do Factor Regulação insuficiente da actividade do Factor
Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular (TFPI)(TFPI) inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa
Fisiopatologia da CID Fibrinólise alteradaFibrinólise alterada
Supressão relativa na altura da activação máxima da Supressão relativa na altura da activação máxima da coagulação devido ao aumento do Inibidor do Activador do coagulação devido ao aumento do Inibidor do Activador do Plasminogénio tipo 1Plasminogénio tipo 1
Fisiopatologia da CID - Citoquinas CitoquinasCitoquinas
IL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CIDIL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CID TNF-TNF-
Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da fibrinólisefibrinólise
Modula a actividade da IL-6Modula a actividade da IL-6 IL-10 pode modelar a activação da coagulaçãoIL-10 pode modelar a activação da coagulação
CoagulaçãoInflamação
Diagnóstico de CID
Presença da doença associada a CIDPresença da doença associada a CID Quadro clínico compatívelQuadro clínico compatível
Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas.Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas. Estudos laboratoriaisEstudos laboratoriais
Nenhum teste isolado é apropriadoNenhum teste isolado é apropriado Testes seriados são mais úteis que um teste isoladoTestes seriados são mais úteis que um teste isolado
Condições Associadas a CID MalignidadeMalignidade
LeucemiaLeucemia Doença MetastáticaDoença Metastática
CardiovascularCardiovascular Após paragem cardíacaApós paragem cardíaca Enfarte agudo miocárdioEnfarte agudo miocárdio PrótesesPróteses
Hipotermia/HipertermiaHipotermia/Hipertermia
PulmonarPulmonar ARDS/RDSARDS/RDS Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar
Acidose graveAcidose grave Anóxia graveAnóxia grave Doença vascular do Doença vascular do
colagéniocolagénio AnafilaxiaAnafilaxia
Condições Associado a CID Infecção/SepticemiaInfecção/Septicemia
BacterianaBacteriana Gram - / Gram +Gram - / Gram +
VírusVírus CMVCMV VaricelaVaricela HepatiteHepatite
FungosFungos Hemólise intravascularHemólise intravascular Doença Hepática AgudaDoença Hepática Aguda
Lesão TecidularLesão Tecidular traumatrauma cirurgia extensa cirurgia extensa necrose tecidularnecrose tecidular TCETCE
ObstétricosObstétricos Embolia de LAEmbolia de LA Descolamento da placentaDescolamento da placenta EclâmpsiaEclâmpsia AbortamentoAbortamento
Manifestações Clínicas de CID
ORGÃO ISQUÉMICO HEMOR. Pele Pur. fulminante
Gangrena Acrocianosis
Petéquias Equimose
SNC Delirium/Coma Enfarte
Hemorragia intracraniana
Renal Oliguria/Azotemia Necrose cortical
Hematuria
Cardiovascular Disfunção cardíaca Pulmonar Dispnea/Hipoxia
Enfarte Hemorragia pulmonar
GI Endocrino
Úlceras, enfartes Enfartes das suprarrenais
Hemorragia massiva
Alterações isquémicas – as mais precoces
Hemorragia - sinal clínico mais evidente
Achados Microscópicos na CID
FragmentosFragmentos EsquizócitosEsquizócitos Plaquetas escassasPlaquetas escassas
Estudos Laboratoriais usados na CID D-dímerosD-dímeros** Antitrombina IIIAntitrombina III* * F. 1+2*F. 1+2* Fibrinopeptídeo A*Fibrinopeptídeo A* Factor Plaquetário 4*Factor Plaquetário 4* Produtos de Degradação Produtos de Degradação
da Fibrinada Fibrina Contagem de plaquetasContagem de plaquetas Teste de ProtaminaTeste de Protamina
Tempo de trombinaTempo de trombina FibrinogénioFibrinogénio Tempo de ProtrombinaTempo de Protrombina PTT activadoPTT activado Teste de ProtaminaTeste de Protamina Tempo de ReptilaseTempo de Reptilase Níveis de factores de coagulaçãoNíveis de factores de coagulação
* Os testes mais fiáveis* Os testes mais fiáveis
Diagnóstico Laboratorial TrombocitopeniaTrombocitopenia
Contagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápidaContagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT)Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT) Presença de produtos de degradação da fibrina produtos Presença de produtos de degradação da fibrina produtos
ou D-dímeros positivosou D-dímeros positivos Níveis baixos de inibidores da coagulçãoNíveis baixos de inibidores da coagulção
AT III, proteína CAT III, proteína C Níveis baixos de factores de coagulaçãoNíveis baixos de factores de coagulação
Factores V, VIII, X, XIIIFactores V, VIII, X, XIII Níveis de fibrinogénio Níveis de fibrinogénio não são úteisnão são úteis para diagnóstico para diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Falência hepática graveFalência hepática grave Défice de Vitamina K Défice de Vitamina K Doença hepáticaDoença hepática Púrpura trombocitopénica trombóticaPúrpura trombocitopénica trombótica Anomalias congénitas do fibrinogénioAnomalias congénitas do fibrinogénio Síndrome de HELLP Síndrome de HELLP
Tratamento da CID Interromper o processo desencadeanteInterromper o processo desencadeante..
O único tratamento comprovadamente eficazO único tratamento comprovadamente eficaz Terapêutica de SuporteTerapêutica de Suporte Terapêuticas não específicasTerapêuticas não específicas
Terapia de substituição com plasma e plaquetasTerapia de substituição com plasma e plaquetas AnticoagulantesAnticoagulantes Inibidores fisiológicos da coagulaçãoInibidores fisiológicos da coagulação
Terapêutica com Plasma IndicaçõesIndicações
Hemorragia activaHemorragia activa Técnicas invasivasTécnicas invasivas Doente com elevado risco de complicações hemorrágicasDoente com elevado risco de complicações hemorrágicas
Terapia profilática sem benefícios comprovadosTerapia profilática sem benefícios comprovados Plasma fresco congelado (PFC):Plasma fresco congelado (PFC):
Fornece factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e Fornece factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e plaquetas em quantidades balanceadasplaquetas em quantidades balanceadas
Dose habitual: 10-15 ml/kgDose habitual: 10-15 ml/kg
Terapêutica com plaquetas
IndicaçõesIndicações Hemorragia activaHemorragia activa Técnicas invasivasTécnicas invasivas Doente com elevado risco de complicações hemorrágicasDoente com elevado risco de complicações hemorrágicas
PlaquetasPlaquetas Dose: aproximadamente 1 Unidade/10kgDose: aproximadamente 1 Unidade/10kg
Sangue
Administrar o necessário para manter o Administrar o necessário para manter o fornecimento adequado de oxigénio:fornecimento adequado de oxigénio:
Perda sanguínea pela hemorragiaPerda sanguínea pela hemorragia Destruição de GR (hemólise)Destruição de GR (hemólise)
Terapêutica Inibidora da Coagulação
Antitrombina IIIAntitrombina III Concentrado de Proteína CConcentrado de Proteína C Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI) HeparinaHeparina
O principal inibidor da cascata da coagulaçãoO principal inibidor da cascata da coagulação Níveis diminuídos na CIDNíveis diminuídos na CID Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatóriasAnticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias
O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de AT-III (>125-150%).AT-III (>125-150%). Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção ou na Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção ou na
atenuação da CID no choqueatenuação da CID no choque Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na função dos órgãos.Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na função dos órgãos.
Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação da CID e Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação da CID e melhoria na evolução clínica.melhoria na evolução clínica.
Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.
Antitrombina III
Concentrados de Proteína C Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina.Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina. Proteína S funciona como cofactorProteína S funciona como cofactor Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos
que mostram: que mostram: Doentes com deficiência congénita mais susceptíveis a doença Doentes com deficiência congénita mais susceptíveis a doença
tromboembólica.tromboembólica. Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis.Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis. Os níveis relacionam-se com o prognóstico.Os níveis relacionam-se com o prognóstico. Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da morbilidade Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da morbilidade
e mortalidade na CID devida a sepsis.e mortalidade na CID devida a sepsis.
Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)
O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e macrofagosmacrofagos
O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da protrombinaprotrombina
A inibição do TF pode também ter efeitos anti-A inibição do TF pode também ter efeitos anti-inflamatóriosinflamatórios
Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem promissores.promissores.
Heparina
Uso muito controverso. Dados controversos.Uso muito controverso. Dados controversos. Pode estar indicada em pacientes com evidência clínica Pode estar indicada em pacientes com evidência clínica
de depósitos de fibrina ou trombose significativa.de depósitos de fibrina ou trombose significativa. Geralmente contra-indicada em pacientes com Geralmente contra-indicada em pacientes com
hemorragia significativa ou com alterações do SNC.hemorragia significativa ou com alterações do SNC. A dose e a via de administração variam.A dose e a via de administração variam. Necessário níveis normais de AT-III.Necessário níveis normais de AT-III.
Terapêutica Anti-fibibrinolítica Raramente indicada na CIDRaramente indicada na CID
A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro circulação.A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro circulação. O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.
Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas seguintes condições:seguintes condições: Hemorragia que não responde a outras terapias e :Hemorragia que não responde a outras terapias e : Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva. Evidência de que a coagulação intravascular terminou.Evidência de que a coagulação intravascular terminou.
Agentes: ácido tranexâmico , ác Agentes: ácido tranexâmico , ác -aminocaproico-aminocaproico
Conclusão CID é um síndrome caracterizado por CID é um síndrome caracterizado por coagulação intravascular coagulação intravascular
sistémica.sistémica. A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose
intravascular tem grande importância na morbilidade e intravascular tem grande importância na morbilidade e mortalidade.mortalidade.
Relação importante entre a inflamação e a coagulação. Relação importante entre a inflamação e a coagulação. A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas.A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas. O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o
controlo da causa subjacente.controlo da causa subjacente.