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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA EN OBSTETRICIA
COAGULOPATIA OBSTETRICA
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Definición
Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatólogica sistémica, trombohemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o falla orgánica.
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ENFERMEDADES ASOCIADAS
CID AGUDA CID CRONICA
ACCIDENTES OBSTETRICOS
Embolía de líquido amnióticoDesprendimiento de placentaFeto muerto in uteroEclampsiaAborto
Mola hidatidiforme
ENFERMEDADES
Cardiovasculares
Inmunológicas
Renales
Hematológicas
Inflamatorias
SEPTICEMIA
Gram Negativos – Gram Positivos
VIREMIAS: HIVHepatitis– Varicela-Citomegalovirus
CANCER- QUEMADURAS-TRAUMAS
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LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN
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Características hemostáticas en el embarazo Normal
Vasos sanguineos más prominentes. Circulación regional especializada
(lecho placentario). Disminución del recuento
plaquetario. Estado de hipercoagulabilidad.
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FISIOPATOLOGÍA
En el DPPNI y Embolia del L.A., sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulación uterina y posteriormente a la circulación sistémica, activando el sistema de la coagulación
En caso de feto muerto in útero, el tejido fetal necrótico, incluyendo enzimas, penetran a la circulación uterina y luego a la circulación sistémica activando procoagulantes y el sistema fibrinolítico. la incidencia de CID se aproxima a un 50% si éste está retenido más de 5 semanas. La primera manifestación es generalmente una CID crónica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrágica fulminante.
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FISIOPATOLOGÍA ( continuación)
En la eclampsia la CID es localizada a órganos como el riñón y la microcirculación placentaria, en el 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistémico y fulminante.
En los casos de Septicemia, los liposacáridos bacterianos (endotoxinas), a través de una cadena de eventos, inducen exposición intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulación activando el factor VII.
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EVENTOS FISIOPATOLÓGICOSACTIVADORES DEL SISTEMA
HEMOSTÁTICO
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Coagulación intravascular diseminada
Principales eventos fisiopatológicos: Transformación del fibrinógeno en fibrina:
del turnover de fibrinógeno. de fibrina en la circulación.
Aumento utilización fx. Coagulación: consumo fx. V, VIII y XIII.
:
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Coagulación intravascular diseminada
Aumento del turnover de plaquetas: agregación plaquetaria intravascular remoción de plaquetas al sitio del coágulo.
Transformación del plasminógeno en plasmina: activación secundaria del sist. Fibrinolítico. Lisis de los microtrombos formados.
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Consecuencias clínicas CID
Hemorragias: localizadas o gralizadas. Daño tisular isquémico: por producción de
depósitos de fibrina en PULMÓN, RIÑÓN, HÍGADO, CEREBRO.
Perfusión tisular disminuida: vasos terminales obstruidos por trombos de fibrina.
SHOCK, HIPOXIA, ACIDOSIS
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LOS PROBLEMAS MAS SERIOS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
El tratamiento debe estar orientado a minimizar estas complicaciones
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TIPOS CLÍNICOS CID
Tipo I: cuadro obstétrico de sospecha y analítica positiva pero incompleta, CID localizado y transitorio. Típico de DPPNI. Rápidamente diagnosticado y tratado.
Tipo II: cuadro analítico y clínico de CID. Predomina cuadro hemorrágico polisintomático. Act. Fibrinolítica evidente.
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TIPOS CLÍNICOS CID
Tipo II: Es típico de hrr post-parto, DPPNI de evolución prolongada con muerte fetal, mola hidatiforme.
Tipo III: cuadro clínico florido, polisintomático, con afectación multivisceral. En ocasiones cataclismico. Predomina falla renal, hepática y el pulmón de shock.
Es típico de Embolismo LA, Shock séptico post-cesarea
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DIAGNÓSTICO
DATOS DE VALORACIÓN
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DIAGNÓSTICO
Indicadores directos: Hrr profusa genital. Signos de anemia severa-shock Sangramiento sitios punción. Petequias-equimosis. Hematuria-hemoptisis-gingivorragia. Hemoperitoneo-hrr interna.
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DIAGNÓSTICO
Indicadores LAB: Rcto. Plaquetas. Sist. Coagulación. Fibrinógeno. Productos degradación fibrinógeno.
Pruebas de rápida interpretación: Tiempo de coagulación o Pba. Formación del
coágulo. Lisis del coágulo.
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CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Trombocitopenia <150.000/mm3 Hipofibrinogenemia <150 mg/dl PDF >2 microgamas/ml y/o Dimeros D-D
1000 nanogamas/ml TTPA >20 segs
Se requieren al menos 3 para establecer diagnóstico.
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INDICADORES LAB
Plaquetas: Rcto <150.000 Tiempo de sangría
Sist. Coagulación: ALARGADOS TTPA Tiempo de Protrombina Tiempo de Trombina
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INDICADORES LAB
Concentración Fibrinógeno Cifra límite 100mgrs% Normal: 400-650 mgrs/100ml (3º trim.)
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PRUEBAS DE RÁPIDA INTERPRETACIÓN
Pbas. De formación del coágulo o tiempo de coagulación.
Nivel FibrinógenoCoágulo firme (5-12min) 300 mgrs%
Parcialmente fragmentado 150 mgrs%
Frágil (Hipofibrinogenemia) 100 mgrs%
Ausencia (Afibrinogenemia) <= 60 mgrs%
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PRUEBAS DE RÁPIDA INTERPRETACIÓN
Lisis del coágulo: normal = >20 min
Act fibrinolítica 0 a 10 min muy aumentada 10 a 20 min aumentada 20 a 40 min moderada
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PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES Falla en el mecanismo de coagulación sanguínea r/c
consumo exagerado de plaquetas por daño endotelial.
Perdida de factores de coagulación por traumatismo, hemorragias.
Potencial falla hemodinámica por hemorragia incoercible.
Falla en la perfusión tisular: cerebral, hepática, pulmonar r/c depósito de fibrina en los vasos
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PILARES DEL TRATAMIENTO CID
Eliminar causa: RESOLVER PARTO Vía del parto: VAGINAL NO! Anestesia de conducción Terapia de reemplazo: SANGRE FRESCA Plasma fresco congelado. Crioprecipitado- Plaquetas Uso Heparina: excesiva generación trombina
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LA TERAPIA CON HEPARINA
•Heparina de bajo peso molecular•Cuando existe evidencia clínica de trombosis,• La dosis óptima no está establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia.
Su uso está sujeto a un monitoreo estricto de los factores de coagulación.•Se suspende en período cercano al Parto , o en caso de hemorragia
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ACCIONES DEL CUIDADO
Tto. Del Shock y corrección del estado gral. Reposición de volumen Evitar pérdidas sanguíneas Evaluación exámenes lab. Balance hidroelectrolítico Administración fármacos sg indicación médica. Evaluación respuesta de la paciente
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PREVENCIÓN
Investigar antec. de hmorragias, enf. Renales, hepáticas.
Tto. Oportuno de patologías obstétricas asociadas al riesgo.
Evitar maniobras obstétricas bruscas y traumatizantes.
Referencia oportuna en toda situación de sospecha.
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GRACIAS