Download - Colaterales y Recanalizacion en TVC
Importancia de las colaterales y recanalización en trombosis venosa cerebral
Dr. Antonio Arauz Góngora [email protected]
Clínica de Enfermedad vascular cerebral
Ins=tuto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez
• Causa menos frecuente de EVC
• En series mundiales < 1% • La mayoría en menores
de 50 años • Mayor prevalencia en
México • Relación M/H 3–1
Epidemiología
EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult pa9ents. Einhaupl, K. et al. European Journal of Neurology 2010
HEMORRAGIA (40.3 %)
ISQUEMIA (56.7 %)
Transitoria (5.3 %)
Infarto (51.5 %)
Intracerebral (28.3 %)
Subaracnoidea (12.0 %)
E.V.C.
TVC (3.0%)
RENAMEVASC
• Trombosis de venas crebrales y senos venosos
• Síntomas y curso clínico variables
• Múltiples factores etiológicos
• Dificultad en diagnóstico
• Pronóstico variable
Trombosis venosa cerebral
Manifestaciones clínicas
Longitudinal Superior Déficit motor/crisis
Longitudinal inferior Déficit motor/crisis
Seno recto Déficit motor/ cambios en el edo. mental
Seno Transverso Cefalea/ Sx HIC Tinitus/afasia/nx craneales
Vena yugular interna Dolor de cuello Tinitus/Nx craneales
Seno cavernoso Dolor orbitario Quemosis Proptosis Nx craneales (III-‐VI)
Frecuencia de trombosis por seno venoso
Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:1158-1192
N= 154 pacientes 65 hombres 89 mujeres
PronósBco
• Altamente variable – Hasta 75% de los pacientes =ene buen pronós=co funcional. – Mortalidad de 6 a15% . – La mayoría de las muertes ocurren en el primer mes.
Fisiopatología
Variables asociadas con mal pronósBco en estudios de cohorte
Demográficas Clínicas Neuroimagen Factores de riesgo
• Edad > 37 años
• masculino
• Coma • Severidad de
déficit neurológico
• Encefalopaaa • Alteración de
alerta • Hemiparesia • Crisis convulsivas
• Hemorragia • seno recto • sistema
venoso profundo
• Infarto venoso
• Cáncer • Infección SNC • Trombofilia
hereditaria
Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:1158-1192
Secuelas a largo plazo
Proporción %
Muerte 1.5 Asociado a CA y signos focales al inicio
Nuevos eventos trombo=cos 13% TVC y trombosis periférica
Crisis convulsivas 5-‐16% Asociada con debut de Crisis convulsivas
Déficit neurológico focal 12-‐18%
cefalea 0-‐60% Síntoma más frecuente
Recanalización incompleta 6-‐59%
Compromiso hemodinámico del LCR 100% 1 solo estudio. Sin significancia clínica
Fístula Dural 1-‐3% Puede desarrollarse simultánea o posterior
Deterioro cognosci=vo 17-‐35%
Long-‐Term prognosis of CVT. Lingren. Karger 2008.
Frecuencia de eventos tromboBcos recurrentes
Estudio N seguimiento TVC otros
ISCVT (prospec=vo)
597 16 meses 14 (2.3) 27 (4.5
VENOPORT (prospec=vo
84 18.6 meses 0 5 (6)
Breteau (prospec=vo)
48 36 (12 a 60) 0 3 (5.5)
Gosk-‐Bierska (retrospec=vo)
154 36 meses 10 (6.5) 11 (7)
Preter (retrospec=vo)
77 63 meses 9 (11) 11 (14)
Maqueda/Thijs (retrospec=vo)
54 2.4 años 1 (1.9) 8 (14.8)
Ferro/Canhao. Karger 2008.
• Datos insuficientes sobre la duración de an=coagulación.
• Tratamiento similar a pacientes con primer episodio de trombosis extra-‐cerebral – 3 meses si la TVC es secundaria a factor transitorio
– 6-‐12 meses TVC idiopá=ca y trombofilia “moderada”
– Indefinida: recurrencia de TVC, trombofilia severa
Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:1158-1192
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Influencia de las colaterales y recanalización en el pronósBco
• Aunque es probable que la falta de colaterales y la no-‐recanalización sean factores predisponentes para TVC recurrente – Pocos estudios los han estudiado – Ni la formación de colaterales – Ni el =empo en que ocurre la recanalización
su influencia sobre el pronós=co
• Cefalea y crisis convulsivas • Fístula dural
Diseño
• Retrospectivo a 5 años (2004-2009) en Universidad de Minnesota y Hennepin
• Seguimiento a 3-12 meses con veno-RM, veno-TAC o angiografía
• Un solo evaluador en estudio de gabinete
• Frecuencias para datos categóricos
• Evaluación de mRs y datos clínicos
Resultados
Conclusiones
• La formación de colaterales se observa en una gran proporción
de pacientes
• Se requieren de estudios futuros para iden=ficar su curso temporal y los factores asociados a colateralidad
• ObjeBvo: Analizar el impacto de la formación de colaterales
en el pronós=co y hallazgos de imagen en pacientes con
TVC
• Pacientes: n= 100, evaluados con IRM, veno-‐IRM, pacientes
consecu=vos, evaluados con el sistema de Qureshi. eRm
Escala de Qureshi
Resultados
Colaterales y hallazgos de imagen
Resultados
• Tipo III: se asoció con HIC aislada (OR 3.2, IC 95% 1.27 a 8.1, p=0.01) • Síndrome focal OR 0.3; IC 95% 0.14 a 0.91, p=0.03
• Recuperación completa (eRm 0-‐1) se asoció con colaterales =po III (OR 0.34, IC 95% 0.15-‐0.77, p=0.009)
• En el análisis mul=variado, ninguna de estas variabes mostraron significancia.
Conclusión
• La formación de colaterales es frecuente en la fase aguda de la TVC.
• La formación de colaterales no parece tener impacto ni en el =po de daño cerebral ni en el pronós=co
Recanalización
Stroke 2004;34_544
Stroke 2004;34_544
Diseño
• Retrospectivo a 5 años (2004-2009) en Universidad de Minnesota y Hennepin
• Seguimiento a 3-12 meses con angioRM, angioTAC o angiografía • Un solo evaluador en estudio de gabinete • Frecuencias para datos categóricos • Evalución de mRs y datos clínicos
Resultados
O 39 pacientes reclutados O 34,8 ±17 años / 20 mujeres O 21 con misma estudio de seguimiento O Recanalización en 81%, colateralidad en 38% de los 21 pxs. O Cefalea en 5 pxs con recanalización parcial y en 0 de los pxs con recanalización total
O An=coagulación aguda en 19 y 14 egresados con an=coagulación crónica
ObjeBvo: Evaluar la tasa de recanalización e iden=ficar los
predictores de recanalización en pacientes con TVC
Pacientes 102 pacientes con TVC. Todos recibieron
an=coagulación y se evaluaron con veno-‐IRM cada 3 meses,
hasta recanalización o por 12 meses después del
diagnós=co. Evaluamos 2 grupos: recanalización completa
vs parcial y no recanalización vs cualquier recanalización
Análisis
• 2 análisis paralelos: 1. Recanalización completa (G III) vs. Incompleto (G I y II) o No recanalización 2. Recanalización (I-‐III) vs. No recanalización
• Cálculo de la probabilidad acumula=va de recanalización (el complemento de la probabilidad de sobrevivencia) con análisis estándar de Kaplan-‐Meier
• Recanalización en punto medio entre V-‐RM’s
• Variables con p<0.1 incluidas en modelo de riesgo proporcional de Cox para buscar asociación con recanalización (modelo ajustado a covariables que pudieron influenciar el =empo y patrón de recanalización: género, malignidad, trombofilia adquirida o gené=ca y =po de tratamiento)
• Trombofilia: 18 (17.7%) • D. Prot. S: 4 • D. Prot. C: 8 • Mutación G20210A: 4 • D. An=trombina III: 1 • Mutación F. VLeiden: 1
• ACO: 9 (8.8%) • SAF: 9 • Otros: 7 (6.9%), 2 con malignidad
90 (88.2%) con pruebas de trombofilia)
• 25 (24.5%) sin lx en parénquima) • 23 ( 22.5%) 1 infarto • 35 (34.5%) 1 infarto hem. • 11 (10.8%) múl=ples infartos • 8 (7.8%) múl=ples infartos hem.
79 (77.5%) con dx en 24 hrs)
Resultados
• Media de número de V-‐RM: 2 (48% con 1, 39% con 2, 10.8% con 3 y 2% con 4)
• Tiempo medio de úl=ma V-‐RM mayor en pacientes sin recanalización o con recanalización parcial que en recanalización completa (p=0.005)
• Sin diferencia estadís=ca en recanalización bajo 40 años
Resultados
Resultados
• < 50años (HR=11.56, 95% CI=1.58 a 84.46; p=0.01) y • iSSST (HR=0.39, 95% CI=0.14 a 1.04; p=0.05): recanalización completa
• < 50años (HR=4.79, 95% CI=1.69 a 13.51; p=0.003) asociada a cualquier =po de recanalización (I-‐III)
• Los pacientes con recanalización completa tuvieron mayor probabilidad de buen resultados funcional (HR=5.17, 95% CI=2.80 a 9.53; p<0.001) en comparación con pacientes sin recanalización
Resultados
• La mayoría =enen algún grado de recanalización a los 4 meses
• La mayoría de pacientes con recanalización parcial en 4m progresan a recanalización completa
• 6.7% sin recanalización • Algún grado de recanalización: 71% 3m, 90% 6m, 94% 9m
– Otros estudios con recanalización completa de 51-‐57% en 3-‐6m, parcial en 19-‐45%
Resultados
Conclusiones
• Encontramos que la recanalización es un proceso dinámico que puede ocurrir hasta el 11avo mes.
• La recanalización completa puede influir en el pronós=co funcional.
• Nuestros resultados probablemente jus=fiquen la realización de estudios de seguimiento en pacientes con TVC y basar la duración del tratamiento de acuerdo a sus hallazgos.
Conclusiones
• La trombosis venosa cerebral =ene mayor prevalencia en nuestro medio.
• Dificultad en el diagnós=co • Pronós=co altamente variable
• La recanalización probablemente se asocia a mejor pronós=co funcional.
• El impacto de colaterales en el pronós=co, lesion cerebral, esta por definirse.