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Colitis Actínica
Ginna Rodríguez De La VegaGastroenterología R1
República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Del Zulia
Hospital Central Dr. UrquinaonaPostgrado de Gastroenterología
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DEFINICIÓN• La enteritis actínica o enteritis inducida por radiación es un
trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre durante o después de un curso de radioterapia abdominal o pelviana.
JAING G et.al chronic Radiation enteritis.A Ten-year Follow-up J Clin Gastroenterol 2015 35(3) 214-217
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GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN
En 1887 se publica el primer caso de enteritis inducida por radiación, 2 años después de que Wihelm Roentgen descubriera la radiación ionizante.
Wihelm Freund primero en usar radiación terapéutica.
JAING G et. al. : chronic Radiation enteritis.A Ten-year Follow-up J Clin Gastroenterol 2015 35(3) 214-217
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GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada comúnmente en la actualidad
como tratamiento primario o adyuvante en neoplasias ginecológicas,
genitourinarias y colorrectales.
El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las radiaciones ionizantes.
JAING G et.al chronic Radiation enteritis.A Ten-year Follow-up J Clin Gastroenterol 2012 35(3) 214-217
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GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN
Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a radiación del abdomen, la pelvis o el recto presentaran signos de enteritis aguda.
• 70-90% recto y sigmoides.• Intestino delgado• Ciego• Colon transverso
Radioterapia afecta:
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EPIDEMIOLOGÍA
En EEUU en 2013 se diagnosticaron 1.228.600 nuevos casos de cáncer. De estos, 274.000 cánceres de próstata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de recto, 29.000 de páncreas, 22.600 cánceres del intestino delgado, 13.700 casos de cáncer de cérvix, 5.200 cánceres de vagina, y 3.300 cánceres de ano. En total estas neoplasias constituyen el 53% de todos los canceres en adultos y 1/3 de todas las muertes por cáncer
GALLAND RB, SPENCER J: Natural history and surgical management of radiation enteritis. Br J Surg
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FACTORES DETERMINANTES
Implantes intracavitario
de irradiación
Dosis de radiación Las lesiones severas
ocurren con dosis superiores a los 50 Gy.(TD 5/5) (TD 50/5)
ID: 45-65 GyCOLON:45-60 GyRECTO: 55-80 Gy
Tamaño y grado del
tumor
Grandes campos de radiación
Variables individuales de cada paciente
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Clasificación
AGUDA CRONICA
Aparece durante la RX hasta 6meses después
75% de Px síntomas durante Rx
Resuelve en 2-4 semanas finalizada la Rx
Aparece después de 6 meses, hasta 30 años luego de finalizado el
tramiento 5-15% de Px la desarrollan
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FISIOPATOLOGIA Efecto en la
mucosa
Necrosis de la pared de células de la cripta
Denudación del epitelio
Perdida de electrolitos,H20,proteinas
Permeabilidad intestinal a bacterias
Desconjugacion de sales biliares que no fueron
absorbidas
Atrofia vellositaria
Aumento de apoptosis celular
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Efecto directo sobre la motilidad (aumento)
Favorece la diarrea
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FISIOPATOLOGIA
• Lesión a nivel de células con menor actividad mitótica a nivel del endotelio vascular y células del tejido conectivo.
• Daño microvascular:• Distorsión y destrucciónde pequeñas arterias y arteriolas• Fibrosis de la intima• Trombos de fibrina• Telangiectasias
Lesión crónica
FibrosisDistorsión de criptasUlcerasEstenosis
Isquemia de pared intestinal
BARB RR: Radation proctitis: a Review. Am J gastroenterol 2014 91 (7): 1309-11Grados de inflamacion,ed, dep colg
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CLINICA
50-75% Diarreas
Dolor abdominal tipo cólico
Tenesmo Proctorragia
AGUDA CRONICA
ProctorragiaEnterorragia
Anemias
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CLINICA
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EXAMEN FISICOPérdida de peso (Secundaria a malabsorción);
Palidez (Anemia);
Distensión y aumento de tensión abdominal;
Signos peritoneales (Perforación);
Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria);
Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obstrucción);
Aumento en la tensión rectal y proctorragia (Compromiso rectal).
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DIAGNOSTICO
Laboratorio
Hemograma completo • Los pacientes pueden presentar anemia por
sangrado o malabsorción.
Estudio de heces • Se puede objetivar la presencia de grasas
(esteatorrea) y descartar diarrea de origen infeccioso.
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DIAGNOSTICO
Radiografía directa de abdomen de
pie y en decúbito.Colon por enema.
TC de abdomen y pelvis.
Colonoscopía - Rectoscopia.
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AGUDOHiperemia . Edema infiltración inflamatoria de la mucosa.Acortamiento de las vellosidades, abscesos crípticos con adelgazamiento de la mucosa y ulceración
CRONICO
Degeneración de las células epiteliales con parches de Fibrina «células grandes en espuma» a nivel de la int. Se observa fibrosis submucocosa, obliteración de pequeños vasos Con isquemia progresiva e irreversible.
HISTOLOGIA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• - Recidiva de tumor• - Obstrucción intestinal baja• - Hemorroides• - Enfermedad inflamatoria intestinal• - Perforación intestinal• - Malabsorción de otra causa• - Enfermedad ulcerosa péptica• - Proctitis y anusitis• - Otras entidades:
• - Neoplasias gastrointestinales• - Obstrucción intestinal alta.• - Hemorragia divertículo• - Colitis isquémica
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TRATAMIENTO
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Inyección rápida, ambulatorio trans-perineal de un espaciador de colágeno
Noyes WR, Hosford CC, Schultz SE. Human collagen injections to reduce rectal dose during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 1918-1922 [PMID: 21514738]
Terapia de radiación de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia guiada por imagen (IGRT) y la terapia de arco volumétrica modulada (VMAT). Estas técnicas utilizan una combinación de planificación inversa con múltiples rayos de intensidad variable, en tiempo real la gestión y / o tratamiento movimiento del órgano con un pórtico rotativo
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TRATAMIENTO MEDICO
Dieta libre de lactosa
Antidiarreicos (loperamida, etc.)
Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).
Antieméticos.5-ASA en forma de enemas.(no muy
eficaces)
Sucralfato (mas eficaces)
Enemas con corticoides y sucralfato.
Hierro-terapia.
Instilación rectal con formalina al
4%.
AGCC (butirato) reducen episodios
de sangrado
CUAD
RO A
GUDO
Y
SIN
TOM
ÁTIC
O
BAUM CA,BIDDLE WL,MINER PB: Failure of 5 amino-salicylic acid enemas to improve chronic radiation proctitis DigDis Sci 2014 34(5 )
Kochhar R, Patel F, Dhar A, Sharma SC, Ayyagari S, AggarwalR, Goenka MK, Gupta BD, Mehta SK. Radiation inducedproctosigmoiditis. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate.
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ENDOSCOPICO
BAUM CA,BIDDLE WL,MINER PB: Failure of 5 amino-salicylic acid enemas to improve chronic radiation proctitis DigDis Sci 2014 34(5 )
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OXIGENO HIPERBARICO
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TRATAMIENTO QUIRURGICO• Indicaciones
• Se han reportado menor mortalidad operatoria (21% versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatómica (36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con resecciones.
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COMPLICACIONESACTINITIS CRONICA
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GRACIAS