Formation septembre 2009Formation septembre 2009 11
Comment bien soigner les Comment bien soigner les enfants diabenfants diabéétiques ?tiques ?
Patrick Patrick GarandeauGarandeau, Hôpital d, Hôpital d’’EnfantsEnfants
StSt--DenisDenis
22Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Avoir des objectifsAvoir des objectifs
•• Faire un diagnostic prFaire un diagnostic préécocecoce
•• Reprendre une vie Reprendre une vie «« normalenormale »»
•• EviterEviter les complications aigules complications aiguëëss
•• EviterEviter les complications chroniquesles complications chroniques
•• Devenir un adulte Devenir un adulte «« normalnormal »»
33Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Bien connaBien connaîître les difficulttre les difficultééss
•• DiabDiabèète = maladie chronique qui ne se te = maladie chronique qui ne se guguéérit pasrit pas
•• Le traitement et sa surveillanceLe traitement et sa surveillance
•• LL’’alimentationalimentation
•• La scolaritLa scolaritéé
•• Les loisirsLes loisirs
•• ……
44Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Se donner les moyensSe donner les moyens
•• Bien utiliser lBien utiliser l’’insulineinsuline
•• Apprendre Apprendre àà bien mangerbien manger
•• GGéérer lrer l ’’activitactivitéé physiquephysique
•• SurveillerSurveiller•• Au quotidienAu quotidien
•• Consultation trimestrielleConsultation trimestrielle
•• Bilan annuelBilan annuel
•• Une Une ééquipe, ou tout seul ?quipe, ou tout seul ?
55Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les insulines actuellesLes insulines actuelles
•• RapidesRapides
•• UmulineUmuline rapide rapide ®® (Lilly)(Lilly)
•• ActrapidActrapid HMgeHMge ®® (Novo)(Novo)
•• InsumanInsuman Rapid Rapid ®® ((SanofiSanofi))
•• Analogues Analogues rapidesrapides
•• HumalogHumalog ®® (Lilly)(Lilly)
•• NovorapidNovorapid ®® (Novo)(Novo)
•• ApidraApidra ®® ((SanofiSanofi))
66Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les analogues rapidesLes analogues rapides
•• LisproLispro = = HumalogHumalog®®
•• AsparteAsparte = = NovorapidNovorapid ®®
•• GlulisineGlulisine = = ApidraApidra ®®
•• MêmeMême cincinéétiquetique, , picpic entreentre 1 et 2 1 et 2 heuresheures, , durdurééee 3 3 àà 4 4 heuresheures
•• SurcoSurcoûûtt modmodéérréé //rapidesrapides (21.71 (21.71 €€ les les 1000 U / 19.73) 1000 U / 19.73)
77Formation septembre 2009Formation septembre 2009
NovoRapid®
Insuline humaine ordinaire
(0.15 U/kg)
00
20
40
60
80
100
120
140
160
180
-30 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
(pmol/l) (mU/l)
0
600
900
300
Ser
um
insu
line
Temps(minutes)
Petit déjeûner
Profil insulinique aprProfil insulinique aprèès un repass un repas--testtest(Enfant diab(Enfant diabèète de type 1)te de type 1)
88Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les insulines actuelles Les insulines actuelles (suite)(suite)
•• IntermInterméédiairesdiaires•• UmulineUmuline NPHNPH
•• InsulatardInsulatard NPH NPH HMgeHMge
•• InsumanInsuman NPH (Sanofi)NPH (Sanofi)
•• Lentes Lentes •• UmulineUmuline ZincZinc
•• UltratardUltratard HMgeHMge
•• Analogues lentsAnalogues lents•• GlargineGlargine : : LantusLantus®® ((SanofiSanofi))
•• DDééttéémirmir : : LLéévvéémirmir®® (Novo)(Novo)
•• MMéélanges fixeslanges fixesAvec rapides :Avec rapides :
•• UmulineUmuline Profil 30Profil 30
•• MixtardMixtard HMgeHMge 10 10 àà 5050
•• ActraphaneActraphane 30/70 (pas en 30/70 (pas en France)France)
•• InsumanInsuman 15/85 (Sanofi)15/85 (Sanofi)
•• InsumanInsuman 25/7525/75
•• InsumanInsuman 50/5050/50
Avec analogues rapides :Avec analogues rapides :
•• HumalogHumalog Mix25Mix25
•• HumalogHumalog Mix50Mix50
•• NovomixNovomix 30, 50, 7030, 50, 70
99Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les analogues lentsLes analogues lents
•• GlargineGlargine = = LantusLantus ®®
•• DDééttéémirmir = = LevemirLevemir ®®
•• MMéécanismecanisme de retard de retard diffdifféérentrent
•• DurDurééee dd’’actionaction dosedose--ddéépendantependante ::
•• 0.4 ou 0.5U/kg : environ 12h (24h pour 0.4 ou 0.5U/kg : environ 12h (24h pour LantusLantus®® ?)?)
•• > 1U/kg : environ 24h> 1U/kg : environ 24h
•• SurcoSurcoûût : 67.49t : 67.49€€ les 5 stylos/ 36.26 les 5 stylos/ 36.26 €€ NPHNPH
1010Formation septembre 2009Formation septembre 2009
6
5
4
3
2
1
00 10
Temps (h) Après l’injection SC
Fin de la période d’observation
20 30
LANTUS®
NPH
Tau
x d’
utili
satio
n du
glu
cose
(mg/
kg/m
in)
Profil d’action
1111Formation septembre 2009Formation septembre 2009
DurDuréée de d’’action des insulinesaction des insulines
1212Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Comment Comment «« bienbien »»utiliser utiliser ll’’insuline ?insuline ?
•• Les diffLes difféérents schrents schéémasmas
•• 2 injections 2 injections (seringues ou stylos)(seringues ou stylos)
•• 3 injections3 injections
•• 4 injections4 injections
•• La pompeLa pompe
•• ……
1313Formation septembre 2009Formation septembre 2009
SchSchééma NPH + analogue rapide ma NPH + analogue rapide àà 2 injections2 injections
8h 12h 19h
NPH
Analogue rapide 2 injections
NPH
1414Formation septembre 2009Formation septembre 2009
SchSchééma NPH + analogue rapide ma NPH + analogue rapide àà 3 injections3 injections
8h 12h 19h
NPH
Analogue rapide 3 injections
NPH
1515Formation septembre 2009Formation septembre 2009
SchSchééma ma LLéévvéémirmir®® + analogue + analogue rapiderapide
8h 12h 19h
Lévémir
Analogue rapide 2 ou 3 injections
Lévémir
1616Formation septembre 2009Formation septembre 2009
SchSchééma ma LantusLantus + analogue rapide+ analogue rapide
8h 12h 19h
Lantus 45%
Analogue rapide 3x18%
1717Formation septembre 2009Formation septembre 2009
LL’’insulinothinsulinothéérapie fonctionnelle et rapie fonctionnelle et le schle schééma ma LantusLantus + analogue rapide+ analogue rapide
8h 12 ou 13h 19 ou 20h
Lantus
Analogue rapide
1818Formation septembre 2009Formation septembre 2009
La pompe La pompe àà insuline pour insuline pour traiter les enfants diabtraiter les enfants diabéétiques : tiques :
estest--ce utile ?ce utile ?
1919Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Quel est lQuel est l’’ intint éérêt ? Mimer la srêt ? Mimer la séécrcréétion tion physiologique dphysiologique d’’ insulineinsuline
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Glycémie
Repas Repas Repas
Rapide(analogue rapide)Bolus / repas
Débit de base (taux variable)
2020Formation septembre 2009Formation septembre 2009
On change le cathOn change le cathééter et on remplit le ter et on remplit le rrééservoir tous les 3 joursservoir tous les 3 jours
2121Formation septembre 2009Formation septembre 2009
DiffDifféérents types de pompes rents types de pompes
InsuletOmniPod ?
2222Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Pour combien dPour combien d’’enfants diabenfants diabéétiques tiques ààll’’Hôpital dHôpital d’’Enfants ?Enfants ?
•• Sur 127 enfantsSur 127 enfants•• Insuline Insuline «« basalbasal--bolusbolus »» : :
5555
•• Insuline rapide + Insuline rapide + interminterméédiaire : 46diaire : 46
••Pompe : 17 en Pompe : 17 en 2008 (13%), 26 2008 (13%), 26 en 2009 (20%)en 2009 (20%)
•• ADO : 6ADO : 6
•• ADO + insuline : 3ADO + insuline : 3
0
10
20
30
40
50
60
Insuline « basalbolus »
insuline rapide +intermédiaire
Pompe ADO ADO + insuline Rien
TRAITEMENT
En 2007 : 1295 enfants traitEn 2007 : 1295 enfants traitéés s par pompe en France (140 en par pompe en France (140 en
2001)2001)
2323Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Quels sont nos choix de traitements ?Quels sont nos choix de traitements ?
•• Enfant < 10 ans : 2 injections/jourEnfant < 10 ans : 2 injections/jour
•• Enfant > 10 ans (ou Enfant > 10 ans (ou ééchec des 2 chec des 2 injections) :injections) :
schschééma ma basalbasal--bolusbolus àà 4 injections4 injections
•• Enfant < 3 ans : pompe Enfant < 3 ans : pompe àà insulineinsuline
2424Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Comment Comment ééviter les viter les complications aigucomplications aiguëës ?s ?
•• Les hypoglycLes hypoglycéémiesmies
•• LecteursLecteurs
•• Capteurs de glucoseCapteurs de glucose
•• Les hyperglycLes hyperglycéémies et lmies et l’’acidocacidocéétosetose
2525Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les hypoglycLes hypoglycéémiesmies
•• 75% des hypoglyc75% des hypoglycéémies smies séévvèères : la nuitres : la nuit
•• Risque doublRisque doubléé apraprèès exercice intenses exercice intense
•• La plupart sont imprLa plupart sont impréédictiblesdictibles
•• SSéévvèères ? Oui avant lres ? Oui avant l’’âge de 2 ansâge de 2 ans
•• PrPréévention : basal vention : basal << 50% dose totale, 50% dose totale, glycglycéémie au coucher > 1.2g/lmie au coucher > 1.2g/l
2626Formation septembre 2009Formation septembre 2009
HYPOGLYCEMIE HYPOGLYCEMIE < 0,6g/l< 0,6g/l
CausesCauses
•• ExcExcèès ds d ’’insulineinsuline•• Apport glucidique Apport glucidique
insuffisantinsuffisant•• Erreur dans les horaires Erreur dans les horaires
des repas et des des repas et des collationscollations
•• ActivitActivitéé physique physique inhabituelleinhabituelle
•• LipodystrophieLipodystrophie ??
Que faire ?Que faire ?
•• Suspendre lSuspendre l’’activitactivitéé•• VVéérifier la glycrifier la glycéémie capillairemie capillaire•• Traitement :Traitement :�� Conscient : Conscient : apport par voie apport par voie
orale 1 sucre de 5g/20kg de orale 1 sucre de 5g/20kg de poids, et sucre lent si poids, et sucre lent si àà distance distance du repasdu repas
�� Inconscient : Inconscient : GlucagenGlucagen®® 1mg 1mg IM (1/2 dose si < 25kg)IM (1/2 dose si < 25kg) ou SG ou SG 30% 30%
2727Formation septembre 2009Formation septembre 2009
HypoglycHypoglycéémies : intmies : intéérêt des rêt des capteurs de glucose ?capteurs de glucose ?
2828Formation septembre 2009Formation septembre 2009
CGMS Guardian et Real TimeCGMS Guardian et Real Time
•• Le premier Le premier capteurcapteursoussous--cutancutanééfutfut lanclancéé en 2000en 2000
•• AujourdAujourd’’huihui
•• Plus de 150 000 patients Plus de 150 000 patients dansdans le monde (CGMS) le monde (CGMS) 11
•• Plus de 200 publicationsPlus de 200 publicationssursur le le sujetsujet 22
1 – Medtronic internal sensor sales numbers2 – Medline
3030Formation septembre 2009Formation septembre 2009
On peut coupler la pompe On peut coupler la pompe àà un capteur un capteur de glucose pour mesurer la glycde glucose pour mesurer la glycéémie en mie en
continucontinu
Le Le SystSystèèmeme IntIntéégrgréé ParadigmParadigm®® RTRT
Mesure du glucose en temps REEL*
3131Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les hyperglycLes hyperglycéémiesmies•• Encore trop dEncore trop d’’acidocacidocéétoses ! (surtout sous toses ! (surtout sous
pompe)pompe)
•• GlycGlycéémie > 2.5g/l : faire bandelette urinaire mie > 2.5g/l : faire bandelette urinaire KKéétodiaburtodiabur 50005000®® ((rarementrarement fait !)fait !)
•• IntIntéérêtrêt de la de la ccéétontonéémiemie ? ?
•• JeuneJeune enfantenfant
•• SujetSujet soussous pompepompe
•• Aux Aux urgencesurgences
3232Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Optium Plus
Pour la glycémie Optium ß-Cétone
Pour la cétonémie
Optium Xceed
3333Formation septembre 2009Formation septembre 2009
InterprInterpr éétation de la ctation de la céétontonéémiemie
Niveau de cétonémie (de O à 6 mmol/l)
Conseils
• < 0,6 mmol/l • 0,6 à 1,5 mmol/l • 1,5 à 4 mmol/l • > 4 mmol/l
• Rien à signaler • Glycémie / cétonémie (2 h) • Risque d’acido-cétose • Urgence médicale
3434Formation septembre 2009Formation septembre 2009
DDéépister plus tôt le diabpister plus tôt le diabèète ?te ?•• Ton enfant Ton enfant ……
•• Boit et urine plus que Boit et urine plus que dd’’ habitudehabitude
•• A recommencA recommencéé àà faire pipi faire pipi au lit?au lit?
•• VVéérifie qurifie qu’’ il nil n’’ a pas un a pas un niveau de sucre niveau de sucre éélevlevéé dans dans le sangle sang
•• Consulte ton pConsulte ton péédiatre diatre aujourdaujourd’’ hui mêmehui même
•• Un enfant peut aussi avoir Un enfant peut aussi avoir un diabun diabèètete
3535Formation septembre 2009Formation septembre 2009
•• Symptômes de Symptômes de ll ’’ hyperglychyperglycéémiemie
PrPréécocescoces
EnurEnuréésiesienocturne chez un nocturne chez un enfant habituellement enfant habituellement «« proprepropre»»
Soif isolSoif isolééee
TardifsTardifs
Polyurie, polydipsiePolyurie, polydipsie
Perte de poidsPerte de poids
DDééshydratationshydratation
Fatigue, douleurs Fatigue, douleurs abdominales, vomissementsabdominales, vomissements
3636Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Comment Comment ééviter les viter les complications chroniques ?complications chroniques ?
•• MicroangiopathiesMicroangiopathies ::
•• RRéétinopathietinopathie
•• NNééphropathiephropathie
•• NeuropathieNeuropathie
•• MacroangiopathiesMacroangiopathies
3838Formation septembre 2009Formation septembre 2009
La La macroangiopathiemacroangiopathie (suite (suite ……))
3939Formation septembre 2009Formation septembre 2009
La La microangiopathiemicroangiopathierréétinopathie tinopathie
4040Formation septembre 2009Formation septembre 2009
RRéétinopathie: relation tinopathie: relation avec lavec l’’hyperglychyperglycéémiemie
ÉÉvv éé n
emen
ts pou
r 100 PA
nem
ents pou
r 100 PA
AnnAnnééeses
00
44
88
1212
1616
2020
2424
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99
HbAHbA1c1c = 11%= 11% 10%10%
9%9%
8%8%
7%7%
DCCT Research Group. DCCT Research Group. DiabetesDiabetes. 1995;44:968. 1995;44:968--983.983.
4141Formation septembre 2009Formation septembre 2009
La La microangiopathiemicroangiopathiennééphropathiephropathie
Rein normal Nephropathie
4242Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Les neuropathiesLes neuropathies
Zones de neuropathiespériphériques
Zones de neuropathiesautonomiques
4343Formation septembre 2009Formation septembre 2009
HbA1cHbA1c
GlycGlycéémie moyenne mie moyenne (mg/dl) (mg/dl)
= =
(HbA1c x 35,6) (HbA1c x 35,6) –– 77,377,3
4444Formation septembre 2009Formation septembre 2009
La consultation trimestrielleLa consultation trimestrielle•• Peser, mesurer, TAPeser, mesurer, TA
•• Carnet, lecteurCarnet, lecteur
•• HbA1c DCA 2000HbA1c DCA 2000
•• Doses dDoses d’’insuline, insuline, rréépartitionpartition
•• Noter les incidentsNoter les incidents
•• Reprendre lReprendre l’é’éducationducation
4747Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Le bilan annuelLe bilan annuel
•• Peser, mesurer, TAPeser, mesurer, TA
•• Bilan lipidique, HbA1cBilan lipidique, HbA1c
•• MicroalbuminurieMicroalbuminurie
•• FO si > 5 ans de diabFO si > 5 ans de diabèètete
•• Reprendre lReprendre l’é’éducationducation
•• Revoir lRevoir l’’alimentationalimentation
•• Voir la psychologueVoir la psychologue
4848Formation septembre 2009Formation septembre 2009
Le constat actuelLe constat actuel•• Seuls 30% des enfants ont une HbA1c < 7,5%Seuls 30% des enfants ont une HbA1c < 7,5%
8,6%
4949Formation septembre 2009Formation septembre 2009
LL’é’éducation :pour qui ? ducation :pour qui ? Comment ?Comment ?
•• EtudeEtude HvidoreHvidore : les centres ayant les meilleurs : les centres ayant les meilleurs rréésultats sont ceux osultats sont ceux oùù ll’é’éducation thducation théérapeutique a rapeutique a ééttéé protocolisprotocolisééee et les objectifs clairement det les objectifs clairement dééfinis finis avec les patientsavec les patients
•• StratStratéégie dgie d’é’éducation adaptducation adaptéée aux e aux ééquipes quipes soignantes et aux enfants et famillessoignantes et aux enfants et familles
5050Formation septembre 2009Formation septembre 2009
EtudeEtude WE*CANWE*CAN
•• EtudeEtude interventionnelleinterventionnelle 8 mois (32 familles)8 mois (32 familles)•• WW WorkWork togethertogether to set goalsto set goals
•• EE Explore possible Explore possible barriersbarriers andand solutionssolutions
•• CC ChooseChoose thethe bestbest solutionssolutions
•• AA ActAct on on youryour planplan
•• NN Note Note thethe resultsresults
NanselNansel et et alal, , PediatricPediatric DiabetesDiabetes 2009; 10:1052009; 10:105--115115