Comment éliminer une Insuffisance Cardiaque
chez le Sportif
F. SCHNELL Service de Cardiologie – Service de médecine du sport
Hopital Ponchaillou - CHU RENNES
Mise à jour février 2013
• Cycliste amateur de 23 ans • Entrainement 16H/ sem. • Pas d‘antécédent personnel ou familial • Asymptomatique
=> adressé suivi longitudinal de haut niveau
CAS CLINIQUE
Lié au sport Non lié au sport Bradycardie sinusale
BAV du premier degré
BBD incomplet
Repolarisation précoce
Critères isolés d’HVG électrique
Hypertrophie atriale gauche
Déviation axiale gauche / HBAG
Déviation axiale droite / HBPG
BBD complet
BBG complet
Ondes T négatives
Sous-décalage du segment ST
Ondes Q pathologiques
Pré-excitation ventriculaire
Intervalle QT long ou court
Syndrome de Brugada
Arythmies supraventriculaires complexes
Arythmies ventriculaires D’après Corrado et al Eur Heart J 2010
Remodelage électrique
DTDVG= 32,8mm/m2
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
CMD ?
• COMPETITION: Aucun sport en compétition Sport IA et IB Athlètes avec CMD mais faible risque:
Pas de mort subite familiale, FEVG > 40%, adaptation PA effort normale, pas d’arythmie ventriculaire complexe:
Suivi annuel (Clinique, ECG, ETT, Epreuve d’effort, Holter ECG)
Billard, Bowling Cricket, Tir arme à feu, Golf, Baseball, Volleyball, Escrime, Tennis de table
Aptitude au sport et CMD
Remodelage cœur d’athlète: Dilatation-Hypertrophie
11. 5
11. 0
56
Mixte
12 . 0
11 . 0
52
Résistance
9
9
49.5
Sédentaires
mm
SIV
PP
DTDVG
20 . 0
18 . 0
43
CMH
15.0
14.0
Pluim et al. Meta-Analysis of the Athlete’s Heart, Circulation 2000
11. 5
54
10.5
10.5
Endurance
Abergel E et al. Serial LV adaptations in world class professional cyclists, JACC 2004
Cyclistes (n=286)
Témoins (n=52)
p
DTDVG (mm) 60.1±3.9 (49-73)
49.0±4.3 (41-60)
<0.00001
DTDVG/m2 (mm/m2)
31.9±2.2 26.2±2.2 <0.00001
FEVG (%) 61.6±6.4 (41-77)
65.3±6.7 (52-77)
0.0002
Dilatation Ventriculaire Gauche
Intervalle limite 5%
Intervalle de confiance
Garçons (≤ 16 yrs) n=1020
58 46.5 – 55.5
Filles (≤ 16 yrs) n=731
52.5 42.5 – 50.5
Hommes (> 16 yrs) n=2422
60 49.5 – 58
Femmes (> 16 yrs) n=919
55 44 – 52.5
46.4 ± 4.0 50.7 ± 4.5
48.2 ± 4.2 53.5 ± 4.3
***
***
Diamètre télédiastolique
du VG (mm) DTDVG
PP
SIV AO
OG
Recueil National Athlètes Haut Niveau Données non publiées
Intervalle limite 5%
Intervalle de confiance
Garçons (≤ 16 yrs) n=1020
35 26 – 32
Filles (≤ 16 yrs) n=731
35.5 26 – 33
Hommes (> 16 yrs) n=2422
32 25 – 30.5
Femmes (> 16 yrs) n=919
33 26 – 31.5
29.7 ± 3.2 29.1 ± 3.3
28.7 ± 2.8 27.7 ± 2.7
***
***
Diamètre télédiastolique du VG indexé
(mm/m²)
DTDVG
PP
SIV AO
OG
Recueil National Athlètes Haut Niveau / Données non publiées
Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31 Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-151 Henriksen E et al, Eur Heart J, 1996, 17 : 1121-28
Hommes
Femmes
40.6 % 6.8 % 69
5.2 % 0.4 % 62.5
Etude Française
Etude Française
Echocardiogramme
• REPOS
Dilatation modérée harmonieuse des 4 cavités
Aspect non globuleux
Cut off ?
Homme <60mm * (ou 31-33mm/m2)
Femme <55mm * (ou 31-33mm/m2) FE > 50%
Fonction diastolique normale (DTI anneau mitral ++)
Déformations myocardiques
* Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez
un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007
Barbier et al. Herz 2006
La Gerche et al, Eur J Appl Physiol 2011
Corrélation Morphologie / Performances
DC l/min
5
35
25
15
Séd. Sportif
Sédentaire Sportif
Sédentaire
160
120
40
80
25 50 75 100
200 VES ml
% VO2 max.
Gehanne 2004 Schairer 1992
Gehanne 2004 Gledhill 1994
Sportif
Apport de l’épreuve d’effort
Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés
test invasifs
Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR
court
Tous sport annuel
ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie
Extrasystoles ventriculaires
Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés
test invasifs
Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR
court
Tous sport annuel
ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie
Extrasystoles ventriculaires
A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002
Holter ECG réalisé pour palpitations, et/ou 3ESV sur ECG de repos
=> 26 cardiopathies
ESV et cardiomyopathie
Bigéminisme Ventriculaire
• EFFORT
Réserve contractile (FEVG / Déformations myocardiques)
PAP ?
Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une HVG chez un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007
Apport de l’échocardiographie d’effort
Repos
FEVG 55% - Vol TDVG 190ml Pas de rehaussement tardif
Hundley et al., ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR Expert Consensus Document on CV MRI, Circ 2010
= pas de séquelle de myocardite
Apport de l’IRM myocardique
En cas de doute persistant ….
Désentrainement
Biffi A et al, Impact of Physical Deconditioning on Ventricular Tachyarrhythmia in Trained Athletes, JACC 2004
70 patients avec ≥2000 ESV ou ≥1 TVNS sur Holter ECG 24H
Désentrainement de 3 mois
A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002
Diminution des arythmies après désentrainement même en cas de cardiopathie sous jacente.
Désentrainement et arythmies
Professionnal cyclists (n=7) Wall Thickness (-14%) LVEDD (-4%)
DTDVG ≥ 55 mm
(p<0.05)
N. Ville et al. 2006
Désentrainement et morphologie
myocardite?
CMH ? MAVD ?
CMD ?
CMH ?
Cœur d’athlète Cardiomyopathie ?
DTDVG >33 mm/m2
Arythmies ventriculaires sévères
ECG
« anormal »
Paroi VG
13-15 mm
2-4%
Les limites du « cœur d’athlète »
Distinction Cœur athlète / cardiopathie
Facile dans l’immense majorité des cas
Un athlète est :
ASYMPTOMATIQUE
Performances adaptées à l’entrainement
Examens complémentaires avec CI temporaire
Avis collégial
Conclusion