Como selecionar os pacientes para
tratamento cirúrgico no Câncer Gástrico
metastático
Dr. Marcus Kodama Ramos
- Tumores EC IV
- IVa – T4b N1-2-3 M0
- IVb – Tx Nx M1
Tumores metastáticos – EC IV Definição
ESTÁDIO
CLÍNICO n=999 %
I 252 25,2
II 139 13,9
III 295 29,5
IV 313 31,3
Curva de Sobrevida por estádio (n=999)
- Curativa padrão (T4b)
- Diagnóstico
- Paliativa
- Citoredutora
- Conversão
Indicações de cirurgia no EC IV
EC IV n = 313 %
Paliativa 225 71,9
Citorredução 6 1,9
Conversão 19 5,8
Diagnóstica 64 20,4
- 20,4% dos procedimentos
- Pode ser maior % pois é parte inicial de outro procedimento
1) Confirmação de carcinomatose suspeita em exames de imagem
2) Pré-neoadjuvância
- 18% carcinomatose insuspeita
- Viés de seleção
Cirurgia Diagnóstica
- Pacientes Sintomáticos
- Obstrução
- Sangramento
- Perfuração
- Objetivo:
- Alívio dos sintomas
- Melhora da qualidade de vida
- Possibilitar tto QT e prolongar a sobrevida
- Modalidades:
- Ressecção
- Derivação: gastro-entero, partição, jejunostomia
Cirurgia Paliativa
Cirurgia Paliativa - Derivações
Cirurgia Paliativa - Derivações
EC IV – Curva de Sobrevida
Dados ICESP HCFMUSP
- Ressecção do tumor em paciente assintomáticos sem ressecção das
metástases
- Objetivo não é R0 – prevenir sintomas, prolongar sobrevida
Cirurgia Citoredutora
- Tratamento cirúrgico após quimioterapia de um tumor que foi
previamente classificado como tecnicamente/oncologicamente
irressecável ou marginalmente ressecável
- Objeto é ressecção R0 e cura
- Ressecção do tumor gástrico + metástase
- Quimioterapia + “Cirurgia Adjuvante”
Cirurgia de Conversão
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Terapia de conversão – Categorias EC IV
Yoshida et al., Gastric Cancer 2016
Conversão ou neo?? CONVERSÃO !!! CONVERSÃO/Citoredução ?? Paliação
Terapia de conversão – Yamaguchi et al., 2018 (Japão)
Terapia de conversão – Yamaguchi et al., 2018 (Japão)
Terapia de conversão
Terapia de conversão
Terapia de conversão
Terapia de conversão - Casuística HC-FMUSP
Terapia de conversão – Casuística HC-FMUSP
Modalidade de tratamento n= 1076 %
Endoscópica 43 4,0
Diagnóstica 82 7,6
Curativa 681 63,3
Paliativa / citorredução* 251 23,3
Conversão 19 1,8
Quimioterapia
Neoadjuvância 124 11,5
Conversão 30 2,8
Terapia de conversão – Resultados HC-FMUSP
Variáveis n = 19 %
Sexo
Masculino 8 42,1
Feminino 11 57,9
Idade
Média 60 (33-80)
Charlson
0 - 1 12 63,2
>=1 7 36,8
ASA
II 13 68,4
III 6 31,6
Diagnóstico de irressecabilidade
Cirurgia 6 25,0
RM 3 18,7
TC 10 56,3
Tratamento pré-OP
XP 6 31,6
mFLOX 5 26,3
Xelox 2 10,5
Folfirinox 1 5,3
Taxol + Carboplatina 1 5,3
Cisplatina + Iritonecano 2 10,5
RDT 2 10,5
M.G.S.N., T4b pâncreas/fígado
H.B.C., T4b fígado, LN + 16b1
F.S., T4b pâncreas/fígado, LN + 13/16a2/16b1
A.R.S., T4b duodeno/fistula gastrocutânea
N.P., T4a, N3, Metástase hepática
Ablação
F.I.S., T4b pâncreas, carcinomatose
Terapia de Conversão – Resultados HC-FMUSP
Variáveis n = 19 %
Recidiva
Não 7 36,8
Sim 12 63,2
Óbito
Não 10 52,6
Sim 9 47,4
Terapia de Conversão – Resultados HC-FMUSP
Caso Fator Incurável Esquema QT Cirurgia Recidiva StatusSLD
(meses)SG
(meses)
1 T4b XP GT + D2 Peritônio/Fígado PDS 14,0 21,7
2 LNM mFLOX GST + D2 Peritônio Óbito 4,2 4,4
3 T4b Cis + Irino GT + D2 ─ Vivo 104,0 104,0
4 T4b, LNM RDT GT + D1 ─ Óbito 0,7 0,7
5 T4b, LNM mFLOX GT + D2 Peritônio/ LN Óbito 7,4 9,8
6 T4b mFLOX GT + D1 ─ Vivo 36,6 36,6
7 LNM mFLOX GST + D2 Ossos Óbito 3,6 8,0
8 T4b RDT GST + D2 ─ Vivo 14,7 14,7
9 T4b, Carcinomatose XP GST + D1 Ossos Óbito 11,1 11,3
10 T4b, Fístula gastrocutânea Cis + Irino GST + D2 ─ Vivo 52,5 52,5
11 LNM XP GST + D2 Fígado Óbito 9,7 10,0
12 T4b, LNM mFLOX GST + D2 Peritônio Óbito 5,3 5,8
13 LNM XP GST + D2 LN Óbito 18,3 28,3
14 Metástase hepática XP GT + D2 Fígado Óbito 0,0 16,2
15 T4b Taxol + Carbo GT + D2 Fígado / LN PDS 2,7 5,2
16 T4b, LNM Folfirinox GT + D2 Peritônio Óbito 0,0 6,5
17 T4b, LNM Cis + XP GST + D2 ─ Vivo 9,6 9,6
18 T4b, LNM XELOX GT + D2 Outros Vivo 10,7 14,4
19 T4b, Carcinomatose XELOX GT + D2 ─ Vivo 8,5 8,5
M.G.S.N., T4b pâncreas/fígado
SG 104 meses
A.R.S., T4b duodeno/fistula gastrocutânea
SG = 52,5 meses
Terapia de Conversão – Curva de Sobrevida
ECSobrevida mediana
III 27 meses
IV 7,2 meses
Conversão 16,2 meses
Terapia de Conversão – Curva de Sobrevida
Tipo de cirurgia
Sobrevida mediana
Diagnóstica 6,7 meses
Paliativa 7,9 meses
Conversão 16,2 meses
- Cirurgião ainda tem um papel de atuação
- Paciente não paliado não tolera tratamento sistêmico
- Ressecção é válida se for R0 ou na presença de sintomas (paliativo)
- Terapia de conversão com grande potencial com evolução do tto
sistêmico
- Terapia peritoneal pode auxiliar
- HIPEC X Qt intraperitonial
- Novas drogas podem melhorar ainda mais
- Cuidado ao fechar o prognóstico cirúrgico
EC IV – Considerações finais