Complexiteit in afasietherapie:
Hoe toe te passen?
Het brein is een muteerbaar orgaan dat zich – tot op zekere
hoogte – kan reorganiseren en aanpassen aan nieuwe
vormen van zintuigelijke input, een verschijnsel dat
neuroplasticiteit wordt genoemd
Joshua Foer
Doel therapie
Patient optimaal stimuleren zodat
via zoveel mogelijk zelfwerkzaamheid in de kortste periode
het beste resultaat bereikt wordt op het hoogste niveau
zelfwerkzaamheid: oplossend vermogen aanspreken
hoogste niveau: zo complex mogelijke oefeningen aanbieden
beste resultaat kortste periode: moeilijke oefeningen generaliseren naar makkelijke oefeningen en niet vice versa (via makkelijk naar moeilijk langere weg).
Optimale werking therapeutische input
Kwaliteit oefeningen: aanpassing oefeningen bij stoornis
Intensiteit
…en afhankelijk van de complexiteit van de oefeningen:
Inspanning patient bij het uitvoeren van de oefeningen
Mate waarin patient tot een goede oplossing komt
Rol complexiteit
Vaardigheden patient verkennen en optimaal aanspreken
a. door de gekozen oefeningen
b. de wijze van aanbieden
Complexiteitshypothese
Meer therapiewinst bij complex therapiemateriaal:
- Verbetering in hanteren complexe taaltargets
- Generalisatie naar niet-getrainde targets
Enige evidentie dat het trainen met complex materiaal een
sneller leerproces in werking zet dan het trainen met
eenvoudig materiaal > van belang in het streven naar een
effectieve behandeling in zo weinig mogelijk tijd.
Bewijsvoering stoornisgerichte therapie
Fonologie
Syntaxis
Semantiek
Fonologie
Generalisatie van complexe fonologische structuren zoals
affricatieven (stop + fricatief) naar meer eenvoudige
gerelateerde fonologische structuren zoals fricatieven (en
niet vice-versa).
Dus van ‘tsaar’ ‘grootst’ en ‘klets’ naar ‘kroost’ ‘klus’ en ‘pet’
en niet van
‘pet’, ‘klus’ en ‘kroost’ naar ‘grootst’, ‘tsaar’ en ‘klets’
Gierut 2007
Fonologie
+ generalisatie van clusters naar enkele klanken ‘str’ naar
s, t en r (en niet vice versa)
+ generalisatie van clusters met een grote sonoriteit naar
clusters met een lagere sonoriteit van ‘kwal’ naar ‘blauw’
en niet van ‘blauw’ naar ‘kwal’
Gierut 2007
Syntaxis:
CATE, Complexity Account of Treatment Efficacy
‘Het trainen van complexe structuren generaliseert naar
minder complexe structuren als deze structuren gerelateerd
zijn met de getrainde structuren.’
Syntaxis:
dus:
het trainen van zinnen als
‘de piloot zag de man op wie zijn vrouw verliefd was’
generaliseert naar
‘Op wie is zijn vrouw verliefd?’ en
‘Dat was de man op wie zijn vrouw verliefd was’
En niet vice versa! Thompson & Shapiro 2007
Semantiek
Het oefenen met atypische leden van een semantische
categorie, zoals: ‘riksja’ ‘kano’ > vervoermiddelen,
generaliseert naar de typische leden: ‘bus’, ‘trein’
De patient wordt gevraagd na te denken over de grenzen
van een semantische categorie, waardoor deze
categorieen goed worden afgebakend.
Kiran 2007
Hiervoor noodzakelijk….
Inzicht in hierarchische structuur van de drie linguistische
niveaus, want …
de complexiteitshypothese gaat alleen op, als de niet-
geoefende eenvoudige items gerelateerd zijn aan de
geoefende complexere items.
Effect aangetoond bij ….
Semantiek, fonologie en syntaxis, maar ook bij verbale
apraxie en…….
buiten de taal: wiskunde, motorische vaardigheden.
In logopedische praktijk
Geen oefeningen voorradig gegroepeerd volgens
uitgewerkte hierarchische systemen binnen de
verschillende linguistische niveaus.
Echter
- Benadering wel toepasbaar
In logopedische praktijk
top-down principe: begin zo complex mogelijk
Fonologie (hardop lezen, nazeggen, woorden completeren):
- Meerlettergrepige ondeelbare woorden met clusters, zoals:
‘bibliotheek’
In logopedische praktijk
top-down principe: begin zo complex mogelijk
Syntaxis (woorden ordenen tot zinnen, zinsconstructies
beoordelen)
- Aandacht juist voor samengestelde zinnen
Maak een samengestelde zin van: ‘het vliegtuig landde’ en
‘bij de vleugelpunt brak een brandje uit’
verbeter: ‘ik hoop het weer goed komt’
In logopedische praktijk
top-down principe: begin zo complex mogelijk
Semantiek (woorden selecteren op basis van betekeniseigenschappen)
Aandacht voor de ‘randjes’ van de semantische velden (en voor samenstellingen (?) en abstracte woorden (?))
Welk woord hoort niet in het rijtje thuis?
‘vlinder, libelle, wesp, mier’
Wat is het goede woord:
‘luchtgast’ ‘varensgast’ ‘motorgast’
Factoren die complexiteit bepalen
Woord-, zins-, tekstniveau
Op woordniveau: frequentie, voorstelbaarheid,
woordlengte, fonematische structuur
Op zinsniveau: zinslengte, grammaticale structuur,
informatieve lading
Op tekstniveau: informatieve lading, cohesie,
coherentie
Modaliteit: hardop lezen, nazeggen etc.
Complexiteit in interactie met patient
Tijdsdruk
Hulp doseren bij onvermogen: zo weinig mogelijk hulp
bieden (cuing hierarchie: semantisch cuen via globale
associatie, specifiekere associatie, antonymen,
fonematisch cuen via aantal lettergrepen, 1e letter, 1e
lettergreep, nazeggen)
Oefeningen kiezen die patient net aankan; bijvoorbeeld met
moeite 70 % goed
‘hard werken’ tijdens therapiesessie: pat. mag/moet
enigszins moe worden
Waarde complexiteitshypothese
Resultaat van multiple-case onderzoek bij een relatief klein
aantal patienten
Alleen onderzocht in relatie tot stoornisgerichte therapie
Lijkt een zinvolle benadering, maar is niet meer dan dat,
niet evidence-based
Kan logopedische behandeling op een ander spoor zetten,
buiten de geijkte paden van makkelijk naar moeilijk
Ervaringen met patienten met een verschillende vorm van
afasie in verschillende ernstgraden gewenst!
1. Praktijk? Soms wel, soms niet. Niet bij psychiatrische problematiek, anders wel oefenen tegen frustratiedrempel aan.
Hoe groot verschil beheersniveau, therapie?
Te makkelijk oefenen? > faalangstig, pat. Eigenschappen maken benadering uit.
Toch te voorzichtig misschien. Therapie veilige situatie> complexe oefeningen mogelijk.
Vraag: uitleg ja of nee? Wel om te motiveren.
Setting van belang bij complexe oefeningen; revalidatie.
Nu onvoldoende kennis over hierarchie binnen ling. levels.
1. Wat willen we nog weten? Errorless learning. Kan niet bij complexe oefeningen, invloed feedback fouten.
Probleem: hoe leren patt.? Theoretisch patt. minder moe bij errorless learning. Resultaat complexe benadering kan zijn dat patt de alleen de makkelijke afgeleide vaardigheden beheersen (misschien bottom-up dan ook even goed)
Wanneer geen complexiteitsbenadering? Bij slechte cognitie.
Leertraject 40 woorden (Conroy): steeds herhalen?
Complexiteit: meer volwassen therapie.
Wat complex is voor de ene pat. is dat niet voor de ander.
2. Casus:
Welke oefeningen: anomix, NAT (semantiek), teksten
samenvatten bij complexe benadering. Odd-word out
bespreken waarom (relatief makkelijk beginnen, deze oeff.
weinig abstracties. BOX Context: anomale zinnen laten
uitleggen. Semantic topics: thema’s waar pat. weinig van
afweet. Wel woorden uit eigen sfeer: moeilijke woorden
uit eigen vakjargon (n.b. eisen therapeut). Familie
inschakelen. Pat. vragen om uit te leggen wat hij doet
zodat leken het begrijpen. Discussies en
redeneeropdrachten.
2. Casus: redeneeropdrachten het meest complex.
Gevoelsmatig bottom-up/topdown. Generaliseert naar
type structuren. Discussie houdt daar soms te weinig
rekening mee: hierarchische opbouw moet duidelijk zijn,
maar generalisatie van moeilijk naar makkelijk zou vanzelf
zijn. Eerst kiezen stoornisgericht, communicatief.
3. Criteria complexiteit? Bekende variabelen bij woordvinding
en type cues. Spontane taal”meest complexe bezigheid.
Therapie-oefeningen minder complex dan spontane taal
(RATS-3, maand geen therapie niet verkeerd.) Spontane
taal biedt veel ontwijkingsstrategieen.