Complicaciones de las anastomosis
digestivas biliopancreáticas
UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO
Hospital Universitario LA FE VALENCIA ESPAÑA
Dr. ANGEL MOYA HERRAIZ
SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA
VALENCIA 24 ENERO 2008
Cancer de páncreasCancer de páncreasDuodenopancreatectomíaDuodenopancreatectomía
Única posibilidad de cura
Mortalidad < 5%Morbilidad entre 30-40%
1- Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200
MorbilidadMorbilidad
Fístula pancreática / dehiscenciaRetraso del vaciamiento gástricoHemorragiaAbscesosHemorragia digestivaInfección heridaFístula biliar
Fístula pancreáticaFístula pancreáticaVaría entre el 5 y 30%1
80% de mortalidad por esta causa2
1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.2- Suzuki Y et al. Arch Surg 2002; 137: 1044-7
Dos tipos de fístulas2:Escape anastomótico Fuga desde el muñón
Prevención de la fístula pancreáticaPrevención de la fístula pancreática
1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.
Variantes técnicasCatéteresAnálogos de somatostatinaSellantes
1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.
Todos los procedimientos son cuestionados
Discusión sobre los métodos óptimos para prevención y manejo de las fístulas
Prevención de la fístula pancreáticaPrevención de la fístula pancreática
Factores de riesgo de fistula
Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61
Mujer
66 años
Acude a Urgencias
Caso clínico
Hermano muerto por neoplasia de páncreas
DM tipo II en tratamiento con ADO
Dislipemia.
Proliferación fibrovascular de ojo derecho con trombosis.
HTA.
Antecedentes personales
Dolor epigástrico
Pirosis
Síndrome constitucional (adelgazamiento y anorexia)
Poliuria y polidipsia
No ictericia, ni coluria.
SintomatologíaDos meses de evolución
Bilirrubina T/D: 4,9/2,99 mg/dl
GGT: 1973 UI/L
FA: 1386 UI/L
GOT/GPT: 152/165 UI/L
CA 19.9: 61,4 UI/ml
Analítica
ECO ABDOMINAL ECO ABDOMINAL
De Carlis L, et al.De Carlis L, et al. Transplant Proc 2001; 33: 1411-1413 Transplant Proc 2001; 33: 1411-1413Reed A et al.Reed A et al. Transplant Proc 2005; 37: 1161-1163 Transplant Proc 2005; 37: 1161-1163
Hígado homogéneHígado homogéneooVesícula distendida alitiásica Vesícula distendida alitiásica Vía biliar intra/extra hepática dilatada Vía biliar intra/extra hepática dilatada CColédoco de 11 mm de tamaño olédoco de 11 mm de tamaño Wirsung dilatadoWirsung dilatado OObstrucción bruscabstrucción brusca distal distalIImagen hipoecogénica de 20 mmmagen hipoecogénica de 20 mm en en ccabeza del páncreasabeza del páncreas
CCabeza de páncreas abeza de páncreas concon imagen mal imagen mal
definida hipodensa de 8 mm definida hipodensa de 8 mm
Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas
y Wirsung.y Wirsung.
No invasión vascular. No invasión vascular.
No adenopatíasNo adenopatías
TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINAL
TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINALpreoperatoriopreoperatorio
Tumoración
Vesícula biliar
TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINALpreoperatoriopreoperatorio
Vasos libres
MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS:MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS:
Imágenes citológicas compatibles Imágenes citológicas compatibles con carcinoma.con carcinoma.
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICAULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICAPAAF PAAF TRANSDUODENALTRANSDUODENAL
Páncreas algo atrófico, no blando y Páncreas algo atrófico, no blando y con signos de inflamación crónica. con signos de inflamación crónica.
Wirsung de 3 mm diámetro Wirsung de 3 mm diámetro Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza
pancreática pancreática no infiltra a tejidos adyacentes ni no infiltra a tejidos adyacentes ni
elementos vasculareselementos vasculares
HALLAZGOS OPERATORIOSHALLAZGOS OPERATORIOS
DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICADUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICAWHIPPLE CLASICOWHIPPLE CLASICO
TECNICA OPERATORIATECNICA OPERATORIA
¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO o¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO ola PRESERVACION PILORICA?la PRESERVACION PILORICA?
TECNICA OPERATORIATECNICA OPERATORIA
Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200.Revisión y metaanalisisKaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232 - Metaanalisis
No diferencias evidentesNo diferencias evidentes
Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L
Hepático-yeyunostomía Hepático-yeyunostomía
Gastro-yeyunostomíaGastro-yeyunostomíaY de RouxY de Roux
RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN
Anastomosis pancreatoyeyunal terminolateralAnastomosis pancreatoyeyunal terminolateral
no
Preguntasprevención de la fístula
1. ¿Prefiere una PY o PG?1,2
2. ¿Es mejor una anastomosis simple, una invaginación del páncreas o una ducto-mucosa? 3
3. ¿añadirías un tutor? 4 ¿externo & interno? 5
1- Mc Kay A et al. Br J Surg 2006; 93: 929-36--- No evidencia (MA)2- Wente MN, et al. Am J Surg 2007; 193:171-83 – No evidencia (MA).
3- Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61 – Evidencia a favor D-M.
4- Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: 425-35--- Evidencia a favor del stent.5- Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10:1280-90.(no stent interno)
1. ¿Es útil el Octreotide?
2. ¿Emplearía un sellante?
3. ¿Usarías sellante + Octreotide?
4. ¿No es necesario sellante ni Octreotide?
Preguntasprevención de la fístula
Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232– No costo-beneficio (MA)
Adenocarcinoma ductal páncreasAdenocarcinoma ductal páncreasPobremente diferenciado Pobremente diferenciado Infiltrando grasa posterior, Infiltrando grasa posterior, coledoco distal y duodeno coledoco distal y duodeno Tamaño del tumor 3x2 cmTamaño del tumor 3x2 cm
TNM: pT2 No G3.
ANATOMIA PATOLÓGICAANATOMIA PATOLÓGICA
EVOLUCIONEVOLUCION
Al 4º día: Dolor subcostal derecho moderado Drenaje peritoneal abundante, de aspecto
hemático retenido.Hiperglucemia importante24h más tarde, Aumenta el drenaje peritoneal y se hace más
hemáticoLas molestias dolorosas abdominales, se
difunde por todo el Abdomen con peritonismo evidente.
ECOGRAFIA ABDOMINAL: Escasa cantidad de líquido peritoneal interasas. Derrame pleural derecho.
Empieza con taquipnea en reposo y se objetiva anemización con Hb de 8 mg/dl y Hto del 25%.
Posteriormente refiere un dolor abdominal brusco e intenso y comienza con drenaje seroso sucio por drem..
EVOLUCIONEVOLUCION
Decidimos reoperación urgente.Hallamos una peritonitis de líquido sucio
pancreático, por fuga mínima a nivel de la anastomosis pancreato-yeyunal.
Realizamos limpieza de la cavidad,
sutura de la dehiscencia con prolene y parche sellante
sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar
Drenaje selectivo.
EVOLUCIONEVOLUCION
1.¿Tratamiento conservador?
2.¿ Tratamiento quirúrgico?
Preguntastratamiento de la fístula
Kazanjian KK, et al. Arch Surg 2005; 140: 849-855 (U de los Angeles) 95% Conservador
1. ¿Considera correcta la aptitud del cirujano?
2. ¿ Despegaría el asa del yeyuno, cerrándola y uniría el páncreas al estómago?
3. ¿Haría una pancreatectomía total?1
4. ¿Cerraría el yeyuno con stapler y dejaría el páncreas con drem selectivo?
5. ¿Cerraría el yeyuno con stapler y ocluiría el conducto de Wirsung con un sellante?
Preguntastratamiento de la fístula
1-Henegouwen et al. J Am Coll Surg 1997; 185: 18-24
Ingresa en la Unidad de Reanimación,
Hipotensa pero responde bien a las catecolaminas, se extuba a las 24h, pero ante el importante trabajo respiratorio y la aparición de infiltrados bilaterales pulmonares, se íntuba.
EVOLUCIONEVOLUCION
Acompañando a este proceso debuta con una debilidad muscular global, sin objetivarse causa en todos los estudios neurológicos (TAC craneal, RMN troncoencefálo y medular, EMG y potenciales evocados).
Se hace EEG y se etiqueta de encefalopatia metabólica.
Ante la sospecha de cuadro miasteniforme se trata con neostigmina y mestinon, con
mejoría de su hipotonía.Empeoramiento pulmonar por SDRA,
se practica traqueostomia.
EVOLUCIONEVOLUCION
EVOLUCIONEVOLUCION
Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus
a los 24 días.