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COMPLICATIONS DE LA NUTRITION
PARENTERALE
David BougonDESC Réanimation médicale
NICE , juin 2004
COMPLICATIONS LIEES AU CATHETER
1. Mécaniques2. Thrombotiques3. infectieuses
COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KT
Perfusion extravasculaire (VVP)
Secondaires à la pose (< 10 %): plaies des vsx, pneumothorax …
Obstruction KT
Embolies de kt, gazeuse
COMPLICATIONS THROMBOTIQUES
Sur Voie Veineuse Périphérique 0.3% TVPPrévenues par une osmolarité faible <800mosmol/l ,
héparine 1UI/ml
Sur Voie Veineuse Centrale10 35 % TVP, mortalité 2 3%Favorisées par:
Cathéter en PVC et polyéthylène Utilisation prolongée de solutés hypertoniques État d’hypercoagulabilité,site de P°
COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT
Potentiellement les plus gravesVoie Veineuse Périphérique 3 14 %
Prévenues par: Asepsie Retrait systématique du KT toutes les 72h Pansement occlusif stérile
Voie veineuse centrale 5 10 %
COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT CENTRALE
Favorisées par: Les lésions cutanées, Foyers infectieux KT (nbre de lumière, matériaux, site de p°)
Prévenues par: Limitation des indications de NP Asepsie chirurgicale ,faible manipulation directe
des VV, Changer tubulure de perf /24h Préférer les mélanges binaires et ternaires
tunélisation pour VVC jug interne
COMPLICATIONS METABOLIQUES DE LA
NUTRITION PARENTERALE1. Liées aux apports glucidiques2. Liées aux apports azotés3. Liées aux apports lipidiques4. Liées aux troubles
hydroélectrolytiques5. Liées aux carences vitaminiques
COMPLICATIONS METABOLIQUESLIEES AUX APPORTS GLUCIDIQUES
Hyperglycémie Dans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min
Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Prévention
Débit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/j Surveillance glycémique rapprochée Insulinothérapie pour un objectif glycémie < 110 mg/dl
Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001
Hypoglycémie Si arrêt brutal de perf de glucose, insulinothérapie
mal adaptée
COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS AZOTES
Apports insuffisantsDéficit de la synthèse protéique
Apports excessifAugmentation de l’excrétion urinaire d’azote et de l’urée
sanguineRisque d’hyperammoniémie seulement chez IHC
Perfusion acides aminés incriminés dans la perturbation de l’équilibre acido-basique, SNC et respiratoire non retrouvé en clinique
COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUESApport insuffisant:
rare ( carence en AG essentiels)
Apport excessif:Formation de radicaux libres
(peroxydation des AG poly-insaturés) SD d’activation macrophagique
COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUES
Lipides et poumon Diminution PaO2/FIO2 Augmentation résistance vasculaire pulmonaire
Hwang et al,Chest 1990 prévenu par perfusion lente des TGCL:
<2mg/kg/min, ou utilisation de mélange TGCL/TGCM
Lipides , Immunité et Infection Anomalies induites par la captation des lipides par
le système réticulo-endothélial Conséquences sur patients septiques incertaines 1 étude chez poly trauma montre un bénéfice au
régime sans lipides ( incidence INF° pulmonaire ,sur KT)
Battistella FD , J trauma, 1997
COMPLICATIONS METABOLIQUES Troubles hydroélectrolytiques
50% des malades dans certaines sériesFavorisés par une situation pathologique ou révélés par la renutrition Dysnatrémie/Dyskaliémie/hypocalcémie/hypomagnésémie
Hypophosphorémie Fréquente lors de la renutrition des patients dénutris Prévention par:
L’augmentation progressive des apports énergétiques au début de la NP
L’apport de 7 13 mmol de Ph pour 1000 kcal non protéique
COMPLICATIONS METABOLIQUESCarences vitaminiques et oligoéléments
Certaines ont un retentissement clinique rapide (ex: 10 j de NP sans apport):
Carence en vit B1 (Thiamine)Carence acide folique (B9)
Vitamine liposoluble (A D E K)
Oligoélément (sélénium, zinc)
SYNDROME DE RENUTRITION
Chez un malade sévèrement dénutriAssocie hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, encéphalopathie et ICLié à une NP à haut niveau calorico-azoté insuffisamment supplété en K,Ph,Mg,B1Prévenu par l’augmentation progressive des apports énergétiques avec supplémentation immédiate de K,Ph,Mg,B1
COMPLICATIONS HEPATIQUES 1
25 100 % selon les séries Perturbation enzymatique (5075% à 2 semaines)Stéatose
Apparition a 2 semaines+++ si apport calorique important ,
apport glucidique importantEvolution favorable :régression a l’arret
de la NP
COMPLICATIONS HEPATIQUES 2
CholestaseA partir de la 3 semaine
Favorisé par l‘absence de NE (inhibition de la clearance biliaire), certaines pathologies du grêle (perturbation du cycle entérohépatique)
Evolution favorable a l’arret de la NP
Risque evolution fibrose cirrhose si poursuite
COMPLICATIONS BILIAIRES
Sludge : 50% a 4 semaines
Lithiase : 45% a 3 mois
FDR cholestaserepos digestifpathologie du grêle
NUTRITION PARENTERALE MORTALITE / MORBIDITE
Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998 26 études randomisées comparant alimentation
parentérale vs support nutritionnel réduit (G5% IV)
Patients de réanimation ou de chirurgie
Objectif: éxaminer l’effet de la NP totale sur les taux mortalité et de complications majeurs (pneumopathies,abcès intra abdo, sepsis ,IDM ,EP,IHC,IR,IC).
NUTRITION PARENTERALE MORTALITE
la NP totale n’a pas d’effet sur la mortalité
(RR: 1.03;IC 95%: 0.81-1.31)
En analyse de sous groupe chez les patients de réanimation la NP
totale est associée a une augmentation de mortalité (RR: 1.78; IC 95%: 1.11-2.85)
NUTRITION PARENTERALE MORBIDITE
La NP totale n’a pas d’effet sur le taux de complications majeurs ( RR:0.84;IC 95%: 0.64-1.09)
En analyse de sous groupe Chez les patients de réanimation tendance non significative a
l’augmentation du taux de complications Chez patients dénutris significative des complications Chez patients ne recevant pas de lipides: significative des
complications (RR:0.59;IC95% : 0.38-0.90)
CONCLUSIONNutrition Parentérale
Technique aux nombreuses complications Bénéfice non évident chez patient non dénutri Mais dénutrition par carence d’apport est aussi
source de morbimortalité Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome
following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993 Donc semble nécessaire si et seulement si
nutrition entérale est impossible( pour une durée prévisible de 7 14 jours ? )
BIBLIOGRAPHIETraité de nutrition artificielle de l’adulte, SFNEP, 2002Garrel D,quoi de neuf en nutrition aux soins intensifs, Réanimation 2001Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998Nutrition de l’agressé, Conférence de consensus de la société francophone de nutrition entérale et parentérale, 1997Battistella FD , J trauma, 1997Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993Hwang et al,Chest 1990