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Concetti generali dei trapianti
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Variabili determinanti la sopravvivenza dell’organo trapiantato
• Compatibilità antigenica (HLA) donatore - ricevente
• Entità della risposta immunologica del ricevente verso il donatore
• Trattamento immunosoppressivo• Condizioni dell’allotrapianto
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Danno legato all’ischemia -riperfusione dell’organo trapiantato
(attivazione endoteliale nell’organo trapiantato)
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Alloreattività diretta (MHC class II e I presentate
direttamente dalle APC del donatore rispettivamente a T cells CD4+ e CD8+) e alloreattività indiretta (secondo le modalità
usuali di presentazione dell’ antigene)
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Meccanismi di danno cellulare nel rigetto acuto (A-le citochine prodotte dai linfociti reclutano macrofagi e PMN B-
Le Tcell specifiche aggrediscono atraverso TNF- e perforine-granzyme C- anticorpi fissanti il complemento e
citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente)
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Potenziale sede di azione dei farmaci immunosoppressori nel trapianto
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Sopravvivenza del rene trapiantato in funzione della compatibilità HLA (in
parentesi il n. di mismatch)• Vivente HLA identico (0): >95 % a 1 anno, 74 %
a 10 a.; emivita 24 a.• Cadavere (0): 85-90 % 1 a.; 65 % 10 a.; emivita
20 a.• Vivente (3): 54 % a 10 a.; emivita 12 a.• Cadavere (1-2): 45 % a 10 a.; emivita 10.4 a.• Cadavere (3-4): 38% a 10 a.; emivita 8.4 a.• Cdavere (5-6): 34 % a 10 a.; emivita 7.7 a.
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Rigetto iperacuto
• Entro 24 h
• Cross-reattività tra siero del ricevente e linfociti del donatore
• Presenza di anticorpi anti MHC class I
• Prognosi pessima (100 % perdita di funzione)
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Diagnosi clinica di rigetto di trapianto di rene
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Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria dell’interstizio
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Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria di una arteria interlobulare
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Rigetto cronico di rene
• Inizia almeno dopo 60 gg• proliferazione intimale con fibrosi e occlusione
luminale• ipertensione arteriosa• atrofia tubulo-interstiziale• atrofia glomerulare• insufficienza renale
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Rigetto cronico di rene: restringimento del lume arteriolare, estesa atrofia tubulare,
glomeruli piccoli, con anse capillari collassate
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Profilassi - Terapia del rigetto di trapianto
• Metilprednisolone (250 mg il giorno prima ; a scalre fino a 10-15 mg/die; 1 g in pulse dose x 3 gg nell’acuto)
• Micofenolato mofetil (azatioprina )• Ciclosporina-A• Tacrolimus • Siero anti-linfocitario (anti-CD3) nell’acuto
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Sede di azione degli immunosoppressori durante l’attivazione linfocitaria (Cyc-A e tacrolimus inibiscono
la trascrizione di geni promotori la crescita; il sirolimus blocca
la trasduzione del segnale iniziato dai fattori di crescita)
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Tossicità da Cyc-A: trombi intravascolari glomerulari, senza infiltrato infiammatorio
interstiziale
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Infezioni potenzialmente trasmissibili dall’organo trapiantato
• CMV (sangue, polmoni, cuore, cute, fegato, cervello)
• EBV (idem)• HHV8 (Kaposi)• HBV / HCV (fegato)
• Candida (sangue, polmone, fegato, cute)
• Toxoplasma (polmone, cuore, cervello)
• Strongiloides
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Infezioni precoci (< 1 mese) dopo trapianto di rene
• Vie urinarie:– batteri : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococco
spesso con batteriemia
– Candida
• Polmone:– batteri (Legionella)
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Infezioni dopo trapianto di rene (1-4 mesi)
• Vie urinarie:– CMV (a volte solo febbre)
• Polmone:– CMV (polmonite diffusa interstiziale)
– Pneumocystis carinii, Aspergillo, Legionella
• Sistema nervoso centrale:– meningite da Listeria
– encefalite da CMV, Toxoplasma
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Infezioni dopo trapianto di rene (> 6 mesi))
• Vie urinarie:– batteri (senza batteriemia)
• Polmone:– Aspergillo, Nocardia
• Sistema nervoso centrale:– retinite CMV
– meningite da Listeria , Criptococco
– ascesso cerebrale da Nocardia, Aspergillo
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Rischio di tumori nel trapiantato (rene)
• L’incidenza è del 5-6 % (100 volte quella della popolazione generale)
• Sedi:– cute
– labbra
– collo dell’utero
– linfomi NH
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Trapianto di midollo
• Singenico (gemello identico)• Allogenico (matching HLA):
– rigetto 1-3 %
– GVHD 15 % se HLA compatibile
• Autologo: nessun rischio di GVHD• Cellule staminali circolanti (reclutate dopo stimolo
con G-CSF): più precoce la ripresa di funzione (500 PMN /µl dopo 12 gg contro 22 e 20.000 plts a 14 gg)
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Trapianto di midolloTossicità acuta
• Neutropenia
• Piastrinopenia
• Mucosite
• Mal veno-occlusiva del fegato (danno endoteliale sinusoidale trombosi insuff epatica)
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Trapianto di midolloGVHD
• Acuta:– eruzione cutanea maculo-papulare
– diarrea
– ittero epatico ( AST , ALT, ALP)
• Cronica (simile mal auto-immune):– rash malare
– sindrome sicca
– artrite
– bronchiolite obliterante
– colestasi
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Trapianto di midolloGVHD
• Prevenzione / Terapia:– metotrexate
– ciclosporina-A, tacrolimus
– micofenolato mofetil
– prednisone
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Trapianto di midolloinfezioni
• Precoci:– gram + / -– Candida– HSV
• Dopo 30 gg:– CMV– Aspergillo
• Tardive:– batteri– Aspergillo– VZV