![Page 1: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/1.jpg)
Conduita în infertilitatea Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor asociată sindromului ovarelor
polichisticepolichistice
Ivona Anghelache LupaşcuIvona Anghelache Lupaşcu
Clinica a II-a Obstetrică-Clinica a II-a Obstetrică-ginecologie ginecologie
UMF IaşiUMF Iaşi
![Page 2: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/2.jpg)
• Sindromul ovarelor polichistice Sindromul ovarelor polichistice SOPCSOPC
SOPCSOPC
Infertilitate Infertilitate anovulatorieanovulatorie
Tratamentul Tratamentul controversatcontroversat
Tablou Tablou clinicclinic
DateDate
paracliniceparaclinice
![Page 3: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/3.jpg)
SOPCSOPC
anovulaţieanovulaţie
Menstruaţii Menstruaţii neregulateneregulate
Amenoree.oligomenoreeAmenoree.oligomenoree
HiperandrogenieHiperandrogenieClinicClinic
biochimicbiochimic
![Page 4: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/4.jpg)
• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003
Oligo-Anovulaţie
Oligo-Anovulaţie
Hiperandrogenism Hiperandrogenism
clinicclinic
paraclinicparaclinic
Aspectul ecografic
Volum > 10 cm³12 foliculi Ø 2-9 mm
![Page 5: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/5.jpg)
Definiţia SOPC 2 fenotipuri noi
Ovulaţie Menstruaţii regulate
Hiperandrogenism
Aspect ecografic de OPC
Anovulaţie
Aspect ecografic de OPC
Absenţa hiperandrogeniei
![Page 6: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/6.jpg)
??
![Page 7: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/7.jpg)
CONDUITA ACTUALĂ
Modul de viaţă
Medicamente
Clomiphene citratCreşterea sensibilităţii la
insulinăGonadotropine,GnRH
Drilling ovarian laparoscopic
Reproducere asistată medical
![Page 8: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/8.jpg)
MODIFICAREA STILULUI DE MODIFICAREA STILULUI DE VIAVIAŢĂŢĂ
Consiliere preconcepţională SOPC
Factorii de risc pentru eşecTRATAMENT
![Page 9: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/9.jpg)
avortanovulaţie
obezitate
Complicaţii sarcina trim III
Preeclampsia,diabetul gestaţional
Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL
![Page 10: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/10.jpg)
•Dificultăţi in reproducere
O B E Z A cu
SOPC
C O N C E P T I E
Ă
D I A B E T
Boli cardio-vasculare
Dificultaţi în reproducere
![Page 11: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/11.jpg)
Scăderea în greutate
±
S O P C
5%
![Page 12: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/12.jpg)
DIETA
Restrângere aport caloric
Imbunătăţirea funcţiei reproductive
![Page 13: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/13.jpg)
• --
Obeza fără SOPCObeza fără SOPCDIETĂ
GlicemiaGlicemia hiperinsulinemia
hiperinsulinemia
Obeza cu SOPCObeza cu SOPC
hiperinsulinism
hiperinsulinism
Funcţia reproductivă
Funcţia reproductivă
Indicaţii dietă 500 kcal/zi
Scăderea glicemieisausau
Regim ad libitum dar cu -5% dinG
![Page 14: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/14.jpg)
Exerciţii fizice
Scade riscul infertilităţii anovulatorii
Obezele cu SOPC activitate fizică intensă
LIMITE probleme ortopedice
cardio-vasculare
LIMITE probleme ortopedice
cardio-vasculare
![Page 15: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/15.jpg)
Chirurgia bariatricăChirurgia bariatrică
Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
REZULTATE
SPECTACULOASE
REZULTATE
SPECTACULOASE ORLISTA
T SIBUTRAMINĂ
![Page 16: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/16.jpg)
Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN
(BIGUANIDĂ)
TIAZOLIDINDIONELE
proglitazonaproglitazonarosiglitazona
rosiglitazona
![Page 17: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/17.jpg)
Metforminul
insulinemia
IMC=IMC=
Raportul talie/ umeri =
Raportul talie/ umeri =
![Page 18: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/18.jpg)
SOPC oligomenoree
Anovulaţie
Hiperplazie endometrială
menoragii
![Page 19: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/19.jpg)
DIETĂExerciţii fizice
G
METFORMIN
PLACEBO
Ovulaţie
![Page 20: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/20.jpg)
Pretratament cu metformin
placebo
CC
OVULATIE
![Page 21: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/21.jpg)
Metformin/Placebo
Metformin
Metformin / cc
cc
Metformin + CC/ Placebo
+++
13 trialuri 543 femei cu SOPC
Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC
Comparativ CC
![Page 22: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/22.jpg)
Rezistenţa
Hiperinsulinemia compensatorie
Ovar predispus genetic la SOPC
Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei
![Page 23: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/23.jpg)
Oprirea dezvoltarii foliculare
Anovulaţia
Hiperinsulinemia
Exces de FSH /LHExces de FSH /LH
Exces de androgeni intraovarieni
![Page 24: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/24.jpg)
Rezistenţa
+Factori genetici
Hiperglicemia
Factori de risc cardiovasculari
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenie anovulaţie
1 2
Receptor omolog
De ce?Ovarele femeilor cu SOPC
(Hiper)sensibile la acţiunea insulinei
Inhibiţia producţiei hepatice de
sex-hormone binding protein
Testosteronul liber
![Page 25: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/25.jpg)
HiperinsulineHiperinsuline
miamia Insulinorezistenţa
SOPCT R A T A M E N T E
Insulinemia scade
Ovulaţia / menstruaţia Testostero
n
Sau ambele efecte
![Page 26: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/26.jpg)
• Rolul metforminului în SOPC Rolul metforminului în SOPC
• Studii pentru clarificareStudii pentru clarificare
• Metformin-prima linie de tratament?Metformin-prima linie de tratament?
![Page 27: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/27.jpg)
Medicamente
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
A V A N T A J E Preţ redus
Administrare P O
Efecte adverse Monitorizarea
ovulaţiei
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
![Page 28: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/28.jpg)
• Mecanism de acMecanism de acţţiune al CCiune al CC pentru stimularea ovulaţiei:pentru stimularea ovulaţiei:
** Eliberarea de gonadotrofineEliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin -ax HHO prin inhibiţia inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusuluifeed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni)(competiţie cu E endogeni)
** Direct asupra ovaruluiDirect asupra ovarului
![Page 29: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/29.jpg)
Predicţia reuşitei tratamentului
Volumul ovarelor ovarian
Aspectul menstruaţiilor
Paciente cu SOPC fără ovulaţie
Cu FSH şi E normale
Criteriile de eligibilitate
?
IMCIMC
vârstăvârstă
![Page 30: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamentul
Zilele 2-5 ale ciclului
•+/-progesteron50-150 mg/zi50-150 mg/zi
750mg/750mg/cicluciclu6 cicluri6 cicluri
excepţional excepţional 1212
Linia a II-a FSH / DOLLinia a II-a FSH / DOL
REZULTATEREZULTATE
Rata cumulativă a naşterilor 50-60%
pentru 6 cicluri
![Page 31: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/31.jpg)
Medicamente
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen
• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen
• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)
![Page 32: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/32.jpg)
• Studii – CC eficientStudii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient- CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)
![Page 33: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/33.jpg)
Medicamente
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare
SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi
SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CCSOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC
![Page 34: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/34.jpg)
Tratamentul convenţional
al anovulaţiei
150 UI/zi
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,
risc de hiperstimulare ovariană
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,
risc de hiperstimulare ovariană
Protocolul ,,low-dose’’
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up’’
Doza de FSH *se repetă
*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
FOLICULII SE DEZVOLTĂ
Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
Doza iniţială se menţine 7-Doza iniţială se menţine 7-14 zile14 zile
Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu (nu 100%)100%)
săptămânal-,,chronic low-săptămânal-,,chronic low-dose’’dose’’
,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
![Page 35: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/35.jpg)
• FOLICULII SE DEZVOLTĂ
• Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
• Doza iniţială se Doza iniţială se menţine 7-14 zilemenţine 7-14 zile
• Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu 100%)(nu 100%)
• Săptămânal)-,,chroniSăptămânal)-,,chronic low-dose’’c low-dose’’
,,,,Step-downStep-down’’-’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
,,,,
Administrarea ,,step-up’’,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Ambele protocoale eficiente pentru un singur folicul
Mai sigură pentru 1 folicul
Monitorizarea –mai multă experienţă
APLICARE ALTERNATIVĂ/COMBINATĂ şi SECVENŢIALĂ a celor 2 protocoale-reduce riscul de hiperstimulare
![Page 36: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/36.jpg)
• SOPC cu hipersecreSOPC cu hipersecreţţie de LHie de LH
u-FSHhMG
FSH
LH
TEORETIC avantaj u-FSH
Practic ?Practic ?
![Page 37: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/37.jpg)
GnRHDesensibilizarea hipofizară
succes
Reduce riscul de hiperstimulare
Administrare
s.c.
i.m.
![Page 38: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/38.jpg)
AGONIŞTII
+
gonadotropine?
Risc de hiperstimulare
Preţ crescut
Antagoniştii scad LH
Beneficiu pentru SOPC?
![Page 39: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/39.jpg)
• Cum se monitorizează rezultatele Cum se monitorizează rezultatele protocolului ?protocolului ?
Gonadotropine
Gonadotropine
Analogi de GnRH
ECOGRAFIE ENDOVAGINALĂ
Prima ecografie-la începutul fiecărui ciclu
Repetarea pentru identificarea folicului dominant
Identificarea mai multor foliculi cu Ø>10 mm-risc de sarcina multiplă
![Page 40: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/40.jpg)
Protocolul ,,low-dose’’
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up’’
Doza de FSH *se repetă
*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Reduce riscul hiperstimulării ovariene
Tratamentul infertilităţii în SOPCşi riscul hiperstimulării
>foliculi >10mm-abandonarea tratamentului în ciclul respectiv
Rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei
Limita 4 foliculi Ø >14 mm
XCel mult 2 foliculi cu Ø >14 mm / 3 foliculi cu Ø 10mm
![Page 41: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/41.jpg)
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm
şi foliculi cu Ø >12mm absenţi
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm
şi foliculi cu Ø >12mm absenţi
E c o g r a f i e
E2 seric- marcher al răspunsului la stimularea ovariană
Modificarea dozei de Modificarea dozei de gonadotropinegonadotropine
Oprirea în caz de hiperstimulare
Prag superior E2
1.000 µg/mlCreştere rapidă
Concentraţie >2.500 µg/ml
ALERTĂ !
Practice Committee of ASRM -2006
![Page 42: Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081420/56813a21550346895da1fc6d/html5/thumbnails/42.jpg)
Rată crescută de ovulaţie monofoliculară
Rata sarcinilor 20%
Rata naşterilor 5,7%
Dezvoltarea plurifoliculară