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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPISCION DE TRAUMATISME SUSPISCION DE TRAUMATISME
MEDULLAIREMEDULLAIRE
J.B BILLANT N. AOUADJ. FESSELET C. BERNARD
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La moelle et les racinesLa moelle et les racines
La moelle se finit en L2
Racines de la queue de cheval
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POPULATION CONCERNEEPOPULATION CONCERNEE
• 1 800 para ou tetraplégiques de plus chaque année
• Au total 35 000 handicapés graves en France
• 55% ont moins de 25 ans• Prépondérance du trafic routier
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REVOLUTION REVOLUTION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
• LE SCANNERFacile a obtenirPerformant pour l’osReconstructions 3DNécessite un niveau lésionnel
• L’IRMVisualise la moelleCoupes sagittalesParties mollesAccessibilité en urgenceMatériel de réanimation
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REVOLUTION REVOLUTION CHIRURGICALECHIRURGICALEL’INSTRUMENTATION
VERTEBRALELa visée pédiculaire a
permis des ostéosynthèses solides
Le titane permet une imagerie post-opératoire
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LE CLICHE STANDARDLE CLICHE STANDARD
TOUJOURS D’ACTUALITE
Facile à obtenir
Donne souvent la réponse au problème et permet de gagner de précieuses minutes
Luxation C6-C7
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LA PHASE LA PHASE PREHOSPITALIEREPREHOSPITALIERE
• LES MANEUVRES DE RELEVAGE peuvent aggraver les lésions
• LA MEDICALISATION DES SECOURS• Permet• De faire un bilan lésionnel précoce• De mettre en condition les blessés• La mise en route du traitement médical• Importance du SAMU, des POMPIERS
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MISE EN CONDITOIN DES MISE EN CONDITOIN DES BLESSESBLESSES
• Immobilisation par matelas coquille• Système à dépression avec des
granulés• Bloque tout le rachis dorso-lombaire• Contention cervicale par minerve
rigide• Efficace de C1 à C7 avec appui
occipital et mentonnier
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TRANSPORT RAPIDE VERS TRANSPORT RAPIDE VERS UN CENTRE DE UN CENTRE DE
TRAUMATOLOGIETRAUMATOLOGIE• Intérêt de l’hélicoptère• Vérifier la disponibilité de l’hôpital
d’accueil• Accessibilité immédiate aux examens
complémentaires• Chirurgien pouvant assurer le
traitement en urgence
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Le bilan neurologique initialLe bilan neurologique initial
• BLESSE INCONSCIENTL’atteinte neurologique peut passer inaperçue
• BLESSE CONSCIENT• Bilan rapide mais complet pour fixer un
niveau lésionnel• Et permettre une comparaison ultérieure• Score ASIA
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SCORE ASIASCORE ASIA
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EXAMEN DU BLESSE EXAMEN DU BLESSE CONSCIENTCONSCIENT
• Étude de la mobilité• Flexion, extension des membres• Contraction des muscles abdominaux• Étude des réflexes ostéotendineux, du
réflexe anal• Étude de la sensibilité• Superficielle au tact et à la douleur• Sensibilité profonde
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EXAMEN DU BLESSE EXAMEN DU BLESSE INCONSCIENTINCONSCIENT
• Si le coma est peu profond• Réactivité à la douleur• Étude des réflexes ostéotendineux,
du réflexe anal• Si le coma est profond ou sédation thérapeutique
• L’atteinte médullaire peut passer inaperçue
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Au terme de l’examen cliniqueAu terme de l’examen clinique
S’il y a une atteinte neurologique les examens complémentaires doivent être pratiquées en urgence absolue
Il ne faut pratiquer que les examens nécessaires à la compréhension de lésions pour éliminer une lésion associée et permettre une intervention chirurgicale
Le but étant de raccourcir les délais avant un traitement
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SI L’ATTEINTE SI L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE EST NEUROLOGIQUE EST
COMPLETECOMPLETE Il peut s’agir • D’une lésion médullaire sévère• Section médullaire : pas de possibilité de
récupération• Contusion médullaire :possibilité de
récupération• D’une sidération médullaire :• qui récupère en moins de 48 heures• DONC IMPOSSIBLE DE DONNER UN
PRONOSTIC
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SI L’ATTEINTE SI L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE EST NEUROLOGIQUE EST
INCOMPLETEINCOMPLETE
• Il y a possibilité de récupération
• Plus précoce sera l’ébauche de récupération, meilleur sera le pronostic
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L’EXAMEN RADIOLOGIQUE L’EXAMEN RADIOLOGIQUE STANDARDSTANDARD
Toujours en premierPermet souvent de trouver la lésion
expliquant l’atteinte neurologique
Si les radios sont normales, il faut choisir entre le scanner et l ’IRM
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Cliché radioCliché radio
Doit dégager C7Faussement rassurant
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LE SCANNERLE SCANNER
AVANTAGES
INCONVENIENTS
Atraumatique, facile à obtenir en urgence Très performant sur le plan osseuxPossibilité de reconstruction volumique 3D
Nécessite de connaître le niveau lésionnel Pas de visualisation directe de la moelle
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SCANNERSCANNER
Luxation D12-L1 éclatement
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L’IRML’IRM
AVANTAGES Examen qui montre la moellePermet de visualiser les parties molles (ligaments) étudie plusieurs niveaux
INCONVENIENTS
Problème d’accessibilité en urgenceSous équipement de la France au niveau Européennécessite un matériel de réanimation adaptéL’os est moins bien visible qu’au scanner
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L’IRML’IRM
photo irm
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LE MOMENT DE LE MOMENT DE L’INTERVENTIONL’INTERVENTION
• Dépend de l’existence ou non d’une compression
• En cas de compression osseuse, discale, ou par hématome : il faut intervenir en urgence
• Si la luxation à pu être réduite par traction il faudra stabiliser la lésion
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LES PRINCIPES DU LES PRINCIPES DU TRAITEMENTTRAITEMENT
• Supprimer la compression intra-canalaire
• Réduire le déplacement osseux
• Suturer les plaies de la dure mère
• Fixer le rachis par une ostéosynthèse
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LES PRINCIPES DU LES PRINCIPES DU TRAITEMENTTRAITEMENT
Supprimer la compression intra-canalaire
Suturer les plaies de la dure mère
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LE TRAITEMENT PAR LE TRAITEMENT PAR NIVEAUNIVEAU
• CERVICALEntorse,fractures, luxations
• DORSAL ET LOMBAIRE
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ENTORSE DU RACHIS ENTORSE DU RACHIS CERVICALCERVICAL
ANGULATION C4-C5
PERTE DE LA LORDOSE PHYSIOLOGIQUE
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LE TRAITEMENT DELE TRAITEMENT DE L’ENTORSE BENIGNE L’ENTORSE BENIGNE DU RACHIS CERVICAL DU RACHIS CERVICAL
• Collier minerve souple 8 jours avec
traitement antalgique
• Revoir avec des clichés dynamiques pour éliminer une entorse grave
• Puis reprise du travail ou kinésithérapie si raideur
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L’ENTORSE BENIGNEL’ENTORSE BENIGNE DU RACHIS CERVICAL DU RACHIS CERVICAL
• Evolution vers la guérison le plus souvent en 3 à 4 semaines
• Souvent notion de tiers responsable ou d’accident de travail alors parfois douleurs persistantes de mois! Problèmes de contentieux ,d’arrêt de travail prolongé et de syndrome subjectif post traumatique
• Impératif de bien rédiger le certificat médical initial de constatation des blessures
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FRACTURE CERVICALE FRACTURE CERVICALE STABLE NON DEPLACEESTABLE NON DEPLACEE
Minerve rigide 6 semaine et traitement antalgique
Contrôle radio pour éliminer un tassement ou un déplacement secondaire
Puis kinésithérapie pour redonner une bonne statique rachidienne
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FRACTURE CERVICALE FRACTURE CERVICALE STABLE NON DEPLACEESTABLE NON DEPLACEE
photoMinerve rigide
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FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE
• Elles n’ont presque jamais de signe neurologique
• Traitement par minerve rigide 3 mois avec suivi mensuel par radio puis clichés dynamique et kinésithérapie
• Souvent personnes agées
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FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE
ALIGNEMENT PAR TRACTION
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FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE
• S’il y a un important déplacement il peut être nécessaire de placer le patient
sous traction avant la pose de la minerve
• Ou traitement chirurgical Laçage C1-C2 par abord postérieur Ou vissage de l’odontoïde par voie
antérieure
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FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE
VISSAGE DE L’ODONTOIDE
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FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE
fixation C1-C2 par abord postérieur
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LUXATION RACHIS LUXATION RACHIS CERVICALCERVICAL
RECUL DU MUR POSTERIEUR
Compression moelle
tétraplégie
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LUXATION UNILATERALELUXATION UNILATERALE
LUXATION DE L’ARTICULAIRE
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LUXATION RACHIS LUXATION RACHIS CERVICALCERVICAL
REDUCTION PAR TRACTION
ETRIER DE GARDNER
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LA REDUCTION D’UNE LA REDUCTION D’UNE LUXATION CERVICALELUXATION CERVICALE
• En urgence sur la table de radiologie
Par traction avec un étrier de Gardner
• Sous anesthésie locale le plus souvent
possible si elle est faite précocement
• En cas de contracture importante impossible sans curarisation
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LA REDUCTION D’UNE LUXATION LA REDUCTION D’UNE LUXATION CERVICALECERVICALE
Le décalage se réduit
1 2 3La traction
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS POSTERIEURES DU LESIONS POSTERIEURES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEURRACHIS CERVICAL SUPERIEUR
• Luxations uni, bilatérales, fractures-séparation des massifs articulaires• L’abord postérieur est préférable• Permet la réduction du déplacement• La laminectomie permet l’exploration du canal
médullaire• Avantage : • Réduction toujours possible• Fixation dans les massifs articulaires
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LUXATION RACHIS LUXATION RACHIS CERVICALCERVICAL
ABORD POSTERIEUR
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU LESIONS ANTERIEURES DU
RACHIS CERVICAL INFERIEURRACHIS CERVICAL INFERIEUR
• Eclatement d’un corps vertébral, fragment intra-canalaire, hernie post-traumatique
• Abord antéro-latéral• Voie pré-sterno-cleido-mastoidienne• En dedans de l’axe jugulo-carotidien et en
dehors de l’axe oeso-trachéal • Permet un abord direct des corps
vertébraux et une fixation solide avec un greffon iliaque
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU RACHIS LESIONS ANTERIEURES DU RACHIS
CERVICAL INFERIEURCERVICAL INFERIEUR
Intubation sous fibroscope
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HERNIE DISCALE HERNIE DISCALE TRAUMATIQUETRAUMATIQUE
• HD C6-C7
• COMPRESSION DE MOELLE
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU LESIONS ANTERIEURES DU
RACHIS CERVICAL INFERIEURRACHIS CERVICAL INFERIEUR
Avantage : décubitus dorsal
pas de problème respiratoire en cas de contusion thoracique associée
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RACHIS CERVICAL ABORD RACHIS CERVICAL ABORD ANTERIEURANTERIEUR
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RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL
OSTEOSYNTHESE EN TITANE
IRMRADIO
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU LESIONS ANTERIEURES DU
RACHIS CERVICAL INFERIEURRACHIS CERVICAL INFERIEUR
Possibilité de combiner les 2 voies pour un montage plus solide ne nécessitant pas de minerve en complément
Avantage pour la réanimation en cas de trachéotomie
Radio
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RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL
DOUBLE ABORD
OSTEOSYNTHESE ANTERIEURE ET POSTERIEURE
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TRAITEMENT NON CHIRURGICAL TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DES LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• Fracture tassement d’un corps vertébral sans
signe neurologique• Mur postérieur respecté ou recul modéré• Alitement pendant la période douloureuse
antalgique puissants ( morphine)• Corset en résine moulé confectionné sur mesure
pour 3 mois• Suivi radiologique mensuel• Kinésithérapie d’entretien de la musculature
abdominale• Puis intensive pendant 1 mois après l’ablation du
corset• 4 mois d’arrêt de travail
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TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRELESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Radio tassement
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FRACTURE DU RACHISFRACTURE DU RACHISDORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
IMMOBILISATION PAR CORSET 3 MOIS
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FRACTURE DU RACHISFRACTURE DU RACHISDORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
IMMOBILISATION PAR CORSET 3 MOIS
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
• Fracture tassements sup à 50%• Luxations• Plaies rachis• instabilité
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MUR POSTERIEURMUR POSTERIEUR
RECUL DU MUR POSTERIEUR
CANAL RACHIDIEN RETRECI
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MUR POSTERIEURMUR POSTERIEUR
Canal rachidien
Fragment dans le canal
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FRACTURE LUXATION FRACTURE LUXATION DORSALEDORSALE
• D8-D9
• PARAPLEGIE
• SECTION DE MOELLE
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• L’abord sera toujours postérieur en
urgence• la laminectomie permet d’explorer le canal• De réduire le déplacement• D’enlever les fragment compressifs• De refouler le mur postérieur• De réparer la dure-mère• De fixer le rachis par une ostéosynthèse
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
Dure mère
Vis pédiculaire
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• Avantage• Voie simple et rapide• Inconvénients• Décubitus ventral pouvant poser des
problèmes de ventilation• Pas d’accès direct au corps vertébral
pour corriger le tassement et éviter une cyphose
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Positionnement décubitus ventral
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L’INSTALLATION DE LA SALLEL’INSTALLATION DE LA SALLE
Les tables d’instrumentation
L’amplificateur de brillance
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L’INSTRUMENTATIONL’INSTRUMENTATION
BOITE DE SCIATIQUE
2 grands Beckman
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MATERIEL D’OSTEOSYNTHESEMATERIEL D’OSTEOSYNTHESE
INSTRUMENTATION SCIENT’X
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LES IMPLANTSLES IMPLANTS
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LES VIS PEDICULAIRESLES VIS PEDICULAIRES
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
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Incision cutanée
Souvent hématome sous-cutané
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Désinsertion desmuscles paravertébraux
On dégage les épineuses et les lames
Mise en place des écarteurs
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La visée des pédicules
Mise en place de tiges métalliques
Vérification à l’amplificateur
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MISE EN PLACE DES VIS PEDICULAIRES
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Mise en place des tiges
Ceintrage des tiges
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Mise en place des tiges
Les tiges sont fixées sur les vis
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CONNEXIONS TRANSVERSES
MONTAGE EN CADRE
FIXATION TRES SOLIDE
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS
DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE
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RADIO POST-OPERATOIRERADIO POST-OPERATOIREFACE
PROFIL
ALIGNEMENT OSSEUX
CONTRÔLE DES VIS
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRELESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Radio avant Radio après
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LE MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE LE MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE EN TITANEEN TITANE
Minimise les artéfacts mais coûteux
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SUIVI POST-OPERATOIRESUIVI POST-OPERATOIRE
• Toujours suivi radiologique par radio standard ou scanner pour éviter les cyphoses secondaires pouvant nécessiter parfois un second temps chirurgical par voie antérieure