Conferencias AAFH:
COVID-19 y Farmacia
Hospitalaria
ANALGOSEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN EL PACIENTE VENTILADO CON NEUMONÍA COVID-19
Lic Farm Marisol García Sarubbio
❑ SDRA (NEUMONIA COVID-19)
❑ CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS DE LAS DROGAS PARA ANALGOSEDACIÓN Y BNM
❑ ESTIMACION DE LA DEMANDA
❑ QUIEBRES DE STOCK DURANTE EL PICO DE LA PANDEMIA
Analgesia y sedación del
paciente ventilado
PASADO
Enfoque HIPNOTICO-SEDANTE
PRESENTE
ANALGOSEDACIÓN GUIADA POR
OBJETIVOS
eCASH ABCDEF
ANALGESIA
BOTH vacación de
sedación y prueba de
ventilación espontánea
CHOICE adecuada de
sedantes y analgésicos para
prevenir delirium
DELIRIUM prevención y
manejo adecuado
EARLY movilización
precoz
FAMILY: inclusión y
empoderamiento familiar
American-European Consensus Conference(AECC) definition.ARDS: ❑ acute onset of HYPOXEMIA(arterial partial pressure ofoxygen to fraction of inspired oxygen[PaO2/FIO2]200 mm Hg) with❑ bilateral infiltrates on frontal chest radiograph,❑ with no evidence of left atrial hypertension.
1994 2012
SDRA ARDS
SDRA definición de Berlín
“PACIENTES VENTILADOS CON COVID 19 DEBERIAN
MANEJARSE DE MANERA SIMILAR A OTROS PACIENTES
CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA EN UCI”
Neumonia COVID -19
Forma atípica de SDRA Disociación entre
MECANICA PULMONAR (preservada relativamente)
e HIPOXEMIA SEVERA
Gattinoni et al. Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome
AJRCCM Articles in Press. Published March 30, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0817LE
Type L
Low elastance (i.e., high compliance)
Low ventilation to perfusion ratio
Low lung weight
Low recruitability
Type H
High elastance
High right-to-left shunt
High lung weight
High recruitability.
14/04/2020
Type L
Brochard L et al. Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute
Respiratory Failure Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 4, pp 438–442, Feb 15, 2017Schematic representation of the anatomy and physiology of
respiratory drive.
Medicine 2020, Annual Update in Intensive Care and Emergency
Medicine, https://doi.org/10.1007/978-3-030-37323-8_1
Síndrome respiratorio agudo severo
por Coronavirus
SEDACION PROFUNDA
BNM eventualmente
Ventilación mecánica protectora
Limitar VILI
Limitar P-SILI
(injuria pulmonar por ventilación espontánea con alto drive respiratorio)
ventilator-induced lung injury
patient self-inflicted lung injury
Algorithm for the sedation and
neuromuscular blockade in ARDS patient.
Vt, tidal volume; PEEP, positive end-
expiratory pressure; Pplat, plateau
pressure.
Sedación profundaBNMDecúbito Prono
Sedación profunda
Propofol y BZD Receptor GABA (SNC)
OpioidesReceptor μ (SNC)
Reducen ppal/ la
amplitud del drive
respiratorio
Reduce ppal/ la
frecuencia
respiratoria
BNM NO ALTERAN EL DRIVE PER SE
REDUCEN EL ESFUERZO RESPIRATORIO
Costa R, Navalesi P, Cammarota G, et al. Remifentanil effects on respiratory drive and timingduring pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Respir PhysiolNeurobiol. 2017;244:10–6.
Vaschetto R, Cammarota G, Colombo D, et al. Effects of propofol on patient-ventilatorsynchrony and interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Crit Care Med. 2014;42:74–82.
Remifentanilo
BNM en infusión continua (48 hs):
Si persisten asincronías, sedación profunda, presión plateau alta y prono
ENFERMEDAD DE LARGA DURACIÓN
Prolongada VM
PROTECIÓN DEL PERSONAL
DISPONIBILIDAD DE DROGAS
DISPONIBILIDAD DE PM (Bombas infusión)
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE SOLUCIONES
Analgésicos
•Fentanilo
•Remifentanilo
• Morfina
• Ketamina
BNM
•Atracurio
•Vecuronio
•Pancuronio• Rocuronio
Sedantes
Propofol
Midazolam
Lorazepam
Dexmedetomidina
Fentanilo
RANGO DE DOSIS : 0.7-10 MCG/KG/H (Barr J 2013)
(Celis Rodriguez 2013)
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático
Sustrato de CYP 3A4/5
Onset 1-2 min
V1/2: 2-4 h
V1/2 cont. sens. :
200 ´ (6h inf)
300´(12 h inf)
USAR LA MENOR DOSIS
EFECTIVA
LIPOFILICO
Iniciar con dosis mas bajas Se acumula en falla hepática
AnalgésicosINTERACCIONES
FÁRMACO
1.FENTANILO
LPV/r
1.Interacción potencial, ajuste de dosis. Monitoreo estrecho.
HCQ
1.Interacción poco probable
FENTANILO
SFConc Máx. : 20 mcg/ml
Estabilidad: 24 hs
PVC ó PP
Dx5%
Conc.: 5 mcg/ml
PURO (en PVC ó PP)
Estab: 24 hs sin abrigo de la luz.
RL : no data
PRESENTACIÓN
DILUCIONES ESTÁNDAR
RANGO DE DOSIS
LAS SOLUCIONES ESTAN DISEÑADAS PARA QUE EL CONTENIDO DE
LAS AMPOLLAS SE AGREGUEN A LA BOLSA DE DILUYENTE SIN NECESIDAD DE EXTRAER NADA
Conc: 6.5 mcg/ml
Conc: 17 mcg/ml
Calculo de demanda
Fentanilo Dosis máxima: 10 mcg/kg/h
Pte 70 kg→ 70x10 =700 mcg/h
En 24 hs → 700 x24 mcg/día = 16800 mcg/día
En ampollas → 16800/250 = 67 ampollas/día
Si preparamos soluciones con 10 ampollas → Se renovará la infusión 7 veces/dia.
Aprox→ 70 amp/día /paciente ( a dosis máxima)
Remifentanilo
RANGO DE DOSIS : 0.5-15 MCG/KG/H (Barr J 2013)
3 -18 mcg/kg/h (Celis Rodriguez 2013)
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo por esterasas
plasmáticas
Usar el PESO IDEAL si el peso corporal
supera 130% del peso ideal
Onset 1-3 min
V1/2: 3-10 min
V1/2 cont. sens. : 3-4 min
Hiperalgesia al discontinuar
→ Usar la menor dosis efectiva
BAJA LIPOSOLUBILIDAD
Analgésicos
FÁRMACO
1.REMIFENTANILO
LPV/r
1.Se puede usar
HCQ
1.Interacción poco probable
INTERACCIONES
REMIFENTANILO
RECONSTITUIR CON 5 ML AD
SF
Rango Conc. : 20- 250 mcg/mlEstabilidad: 24 hs
(Max restricción de vol: 400 mcg/ml)
Dx5%
RL
Conc: 91 mcg/ml
Conc: 48 mcg/ml
Calculo de demanda
Remifentanilo Dosis máxima: 15 mcg/kg/h
Pte 70 kg→ 70x10 =1050 mcg/h
En 24 hs → 1050 x24 mcg/día = 25200 mcg/día
En ampollas → 25200/5000 = 5 ampollas/día
Si preparamos soluciones con 2 frascos amp → Se renovará la infusión 3
veces/día.
5-6 amp/día /paciente ( a dosis máxima)
Morfina
RANGO DE DOSIS : 0.07 a 0.5 mg/kg/h (Jacobi J 2002)
2–30 mg/hr (Barr J 2013)
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático 2 metabolitos : uno activo Morfina 6 glucuronido
Onset 5–10 min
V1/2: 3-4 h
→ Usar la menor dosis efectiva
FG > 50ml/min: 0,02-0,15 mg/kg IV c/ 4 h FG 20-
50 ml/min: 75% de la dosis FG 10-20 ml/min: 50%
de la dosis (No se recomienda su uso en el
paciente en diálisis)7
No se recomienda en infusión continua.
Puedeprecipitar encefalopatía hepática
0.01–0.15 mg/kg q 1–2 h
2-4 mg q 1-2 h
Analgésicos
FÁRMACO
Morfina
LPV/r
1.Se puede usar
HCQ
1.Interacción poco probable
Propofol
RANGO DE DOSIS : 0.3-3 MG/KG/H (Barr J 2013)
0.3-4,8 MG/KG/H (Devlin 2009)
NO > a 4.5 mg/kg/h Semicyuc
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático conjugación
Eliminación renal metabolitos inactivos
Onset 1-2 min
V1/2: 3-12 h (uso breve)
50 ± 18.64 (uso prolong.)
USAR LA MENOR DOSIS
EFECTIVA
LIPOFILICO - 98%unión PP
dosis mas bajas
0,3-2,4 mg/kg/h 0,3-2,4 mg/kg/h
Usar el PESO IDEAL en obesos mórbidos
Hipotensión
Depresión respiratoria
Hipertrigliceridemia
Pancreatitis
Reacciones alérgicas
Síndrome relacionado a la infusión de propofol (PRIS).
Propofol Eventos adversos
Bradicardia aguda refractaria
progresando a asistolia
y uno o más de las sig.:
❑ acidosis metabólica
❑ rabdomiólisis
❑ hiperlipemia
❑ hepatomegalia o hígado graso.
Sedantes
FÁRMACO
1.PROPOFOL
LPV/r
1.Potencial interacción, monitoreo estrecho.
HQC
1..
INTERACCIONES
Diluido:
En Dx5% a conc. =< 2mg/ml
Estabilidad 6 hs inclusive en PVC.
PP: polipropileno
PVC: cloruro de polivinilo
PURO EMULSION AL 1 % ( 10 MG/ML)
AMPOLLAS 200 MG/20 ML
ESTABILIDAD
EN VIDRIO : 12 HS
En bolsa de PP ó PVC : 6 HS
Propofol
Demanda 26 amp/día/pte
PURO EMULSION AL 2 % ( 20 MG/ML)
FRASCO AMP 1000 MG/50 ML
ESTABILIDAD
EN VIDRIO : 12 HS
Propofol
Midazolam
RANGO DE DOSIS : 0.02-0.1MG/KG/H (Barr J 2013)
(Celis Rodriguez 2013)
0.02-0.2 mg/kg/h (Zhou et al 2014 /
Devlin 2009 )
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático
Sustrato de CYP 3A4
Onset 2-5 min
V1/2: 3-11 h
USAR LA MENOR DOSIS
EFECTIVA
ALTA LIPOFILICIDAD.
Iniciar con dosis mas bajas
Si CrCl< 10 ml/min
reducir 50% la dosis.
Child B-C: no se recomienda su
uso en infusión continua
Sedantes
FÁRMACO
1.MIDAZOLAM
LPV/r
1.Potencial interacción, monitoreo estrecho.
HQC
1.Interacción poco probable
MIDAZOLAM
SF DX5%
Rango Conc. : 0,035 – 1 mg/ml
PVC, PE ó VIDRIO
RL
PP: polipropileno; PE: polietilno;PVC: cloruro de polivinilo
Demanda 22-23 amp/día/pte
Lorazepam
RANGO DE DOSIS : 0.01-0.1MG/KG/H (Barr J 2013)
(Celis Rodriguez 2013)
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático
Sustrato de CYP 3A4
Onset 15-20 min
V1/2: 8-15 h MENOS LIPOFILICO
No requiere ajuste
Acumulación excipiente tóxico
Eventos adversosDepresión respiratoria
HipotensiónAcidosis relacionada al propilenglicol
Nefrotoxicidad
Sedantes
FÁRMACO
1.Lorazepam
LPV/r
1. Interacción poco probable
HQC
1.Interacción poco probable
INTERACCIONES
LORAZEPAMESTABILIDAD DE LA SOLUCION =DIFICULTOSA
FUERTE ADSORCION AL PVC
DX5% 1-2 MG/ML (POLIOLEFINAS Y PVC)
Conc. Bajas en PVC son problemáticas
SF Conc. 1 mg/ml en PP
Conc. 0,04 mg/ml en PVC
Conc. 0,1 y 0,038 mg/ml en PE
RL Conc. 0,1 mg/ml en PE
Consumo 42 amp/dia
Dexmedetomidina
Celis Rodriguez – Med intensiva 2019
Dexmedetomidina
RANGO DE DOSIS : 0.2- 1.4 MCG/KG/H Jakob 2012 (Midex)
Celis 2019
hasta 1.5 mcg/kg/h (Barr J 2013)
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Metabolismo hepático
Sustrato de CYP 450
Onset 5-10 min
V1/2: 1.8-3.1 hUnion a PP 94%
Eventos adversosBradicardiaHipotensión
Reducir dosis
Sedantes
FÁRMACO
1.Dexmedetomidina
LPV/r
1.Potencial interacción, monitoreo estrecho.
HQC
1.Interacción poco probable
INTERACCIONES
Consumo: 12 ampollas
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Crit Care Med 2016; 44:2079–2103)
BNM
DESPOLARIZANTES
SUCCINILCOLINA
(SIR)
NO DESPOLARIZANTES
AMINOESTEROIDEOS
PANCURONIO
VECURONIO
ROCURONIO (SIR)
BENCILISOQUINOLINAS
ATRACURIO*
MIVACURIO*
CISATRACURIO
✓ NO LIBERAN HISTAMINA
✓ VAGOLITICO
METABOLISMO HEPATICO
(metabolitos activos)
ELIMINACIÓN RENAL /Bilis
*LIBERA HISTAMINA
(Laudanosina:
neurotóxico)
Ester hidrólisis en plasma
Eliminación de Hofmann
Greenberg and vender 2013
Greenberg and vender 2013
Atracurio
RANGO DE DOSIS : 5-20 MCG/KG/MIN
4-12 mcg/kg/min
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
Ester hidrólisis en plasma
Eliminación de Hofmann
Onset 3-5 min
Duración acción: 20-35 min
USAR LA MENOR DOSIS
EFECTIVA
deBacker J et al CHEST (2016)
Greenberg and vender 2013Murray et al Crit care med 2002
TAQUIFILAXIA
40 AMPOLLAS/DIA Dosis máx /pte 70 kg
Rango estable
SF o Dx5%
0.5-5 mg/ml(Minimum infusion
volumes www.ukcpa.org)
Equivale 1-2 mcg/kg/min
Dosis máxima –Pac. 70 kg
50 ampollas dia
Dosis máxima –Pac. 70 kg
12 FA/dia
Bloqueantes neuromusculares
FÁRMACO
1.ATRACURIO
2.Vecuronio
3.Pancuronio
LPN/r
1.Interacción poco probable
2.Interacción poco probable
3.Interacción poco probable
HQC
1.Interacción poco probable
2.Interacción poco probable
3.Interacción poco probable
INCEMENTO DE PTES EN VM:
2-10 VECES
DEMANDA ABASTECIMIENTO
EVALUAR METAS DE SEDACIÓN DIARIAMENTE
BOLOS DE OPIOIDES /SEDANTES ?
AJUSTES DEL VENTILADOR ?
Para ptes con vía enteral permeable: OPIOIDES O SEDANTES VIA ORAL?
ANALGESIA MULTIMODAL
MEDICAMENTOS VADEME PRECIO
FENTANILO 250 MCG/5 ML. DOSIS
mcg/kg/hM0216124 38
REMIFENTANILO 5 MG FA. DOSIS
mcg/kg/hM0200125 480
MIDAZOLAM 15 MG/3 ML. DOSIS
mg/kg/hM1236111 45
PROPOFOL 200 MG/20 ML. DOSIS
mg/kg/hM0301154 188
DEXMEDETOMIDINA FA 200
mcg/2ml. DOSIS mcg/kg/hM1201017 240
LORAZEPAM 4 MG ampollas DOSIS
mg/kg/hM1211121 45
ATRACURIO 50 mg/5 ml. DOSIS
mcg/kg/minM1246308 147
Abril 2020
DOSIS MÁXIMA AMPOLLAS DIA/ PAC/70 KG consumo camas/dia/MES
10 67 2016
18 6 46
0,2 22 650
3 25 529
1,4 12 87
0,1 42 252
20 40 1200
¿QUÉ Y CUÁNTO?
MEDICAMENTOS VADEME PRECIO
FENTANILO 250 MCG/5 ML. DOSIS
mcg/kg/hM0216124 38
REMIFENTANILO 5 MG FA. DOSIS
mcg/kg/hM0200125 480
MIDAZOLAM 15 MG/3 ML. DOSIS
mg/kg/hM1236111 45
PROPOFOL 200 MG/20 ML. DOSIS
mg/kg/hM0301154 188
DEXMEDETOMIDINA FA 200
mcg/2ml. DOSIS mcg/kg/hM1201017 240
LORAZEPAM 4 MG ampollas DOSIS
mg/kg/hM1211121 45
ATRACURIO 50 mg/5 ml. DOSIS
mcg/kg/minM1246308 147
Abril 2020
DOSIS MÁXIMA AMPOLLAS DIA/ PAC/70 KG consumo camas/dia/MES
10 67 2016
18 6 46
0,2 22 650
3 25 529
1,4 12 87
0,1 42 252
20 40 1200
Definir estrategia de
analgosedación
Asignar %
Muchas [email protected]