Confidencialidad y consentimiento informado
en salud mental infanto-juvenil
I Curso de Intervenciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia
Madrid, Marzo de 2004
MARIA EUGENIA DÍEZ FERNÁNDEZ
LA CONFIDENCIALIDAD
Dimensiones implicadas
Normativas
Excepciones
Dificultades para mantener la confidencialidad
Límites a la confidencialidad
LA CONFIDENCIALIDAD Constituye un derecho y una obligación
Dimensiones implicadas Fundamento legal
Fundamento ético Fundamento clínico
Normativas:
Ley General de Sanidad (1986) (art. 10, 3º). Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias, 1995 Códigos Deontológicos de los Colegios Profesionales Código Penal (1995). Penas de prisión Ley de Autonomía del paciente, noviembre de 2002
Casos de violación del secreto profesional
EXCEPCIONES
Si la ruptura de la confidencialidad es autorizada por el paciente
Por imperativo legal
La Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 262) obliga,entre otros a los profesionales sanitarios, a comunicar a la autoridad judicial si tienen conocimiento de algúnhecho delictivo al cual hayan tenido acceso por la actuación profesional.
Dificultades para mantener la confidencialidad
Compañías de seguros Informes solicitados por las mutuas laborales Solicitud de la historia clínica por los jueces El derecho del paciente a su historia clínica
Tratamientos psicoterapéuticos:
• Manejo de los “secretos familiares”• “Secretos compartidos”• “Las comunicaciones en paralelo”
Límites a la confidencialidad /1
• Casos de conflictos o colisión de derechos:
Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes,Siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de Protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistenciaAdecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a laConfidencialidad de sus asuntos sanitarios.
Conclusión Letrdo Defensor del MenorAsturias
Límites a la confidencialidad en EE.UU.
Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974
Se plantea la obligación de los profesionales de alertar a las posibles víctimas de la agresión de un paciente, con la consiguiente aparición de dificultades éticas, legales y clínicas
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Introducción Antecedentes legales Desarrollo del C. I. en la práctica sanitaria Aplicación del C.I. en la práctica clínica Elementos del consentimiento informado El consentimiento informado en España
INTRODUCCIÓN
El término consentimiento informado hace referencia a una teoría que ha sido elaborada dentro del contexto dela ética, el derecho y la medicina.
La teoría del C.I. está basada en: Principios éticos Normas legales Relación médico-paciente
Origen anglosajón
Desarrollo en los años 60-70
DESARROLLO DEL C. I. EN LA PRÁCTICA SANITARIA
Movimiento de reivindicación de los derechos civiles
Repercusiones de este movimiento en la práctica sanitaria:
Reivindicación de las cartas de derechos Desarrollo de la bioética Nuevo modelo de relación médico-paciente
La primera carta de derechos es aprobada en 1974
El reconocimiento de los pacientes como agentesautónomos y libres, capaces de tomar sus propiasdecisiones
Esto conlleva un cambio en el modelo tradicionalde relación médico-paciente. Principio de beneficencia paternalista
Frente a este modelo tradicional surge otro cuyoobjetivo es integrar el consentimiento informadoen la relación médico-paciente
APLICACIÓN DEL C.I. EN LA PRACTICA CLÍNICA
Regulación en la Investigación Código de Nuremberg (1947)
Modelos de aplicación: (Appelbaum y cols, 1987)
Modelo puntual Modelo de proceso
MODELO PUNTUAL Considera la toma de decisiones como un acto aislado
que tiene lugar en un periodo de tiempo limitado, generalmente antes del tratamiento, y enfatiza la información al paciente en ese momento
Utiliza formularios de consentimiento
Tiene un marcado carácter legalista
Sirve como instrumento de defensa
Útil en alguna especialidad, radiología
MODELO DE PROCESO
Está basado en la idea de la participación activa del paciente en la toma de decisiones, consiste en un diálogo e intercambio continuo de información entre el clínico y el paciente mientras dure la atención sanitaria
Tiene un fundamento ético más sólido
Su objetivo es integrar el C.I. en la relación clínica
Este modelo no excluye la posibilidad de utilizarformularios escritos de consentimiento ante la tomade decisiones importantes
ELEMENTOS DEL C.I.
Los elementos clásicos son:
Voluntariedad Información Capacidad o competencia
Propuestas más actuales: (Beauchamp y Childress, 1994, 1999)
Condiciones previas• Capacidad • Voluntariedad
Elementos de la información• Revelación • Comprensión
Elementos del consentimiento• Decisión
LA VOLUNTARIEDAD
Este elemento plantea que el consentimiento para un determinado procedimiento diagnóstico o terapéuticotiene que ser otorgado libremente, sin ningún tipo decoacción.
LA INFORMACIÓN/1
Acuerdo sobre los ámbitos de la información:
El diagnóstico, la naturaleza y el propósito deltratamiento propuesto
Riesgos y consecuencias del tratamiento propuesto Tratamientos alternativos (riesgos y beneficios) Pronóstico, en caso de rechazo Desacuerdo en los límites de la información
Criterios “Médico razonable” “Persona razonable” Criterio subjetivo
LA INFORMACIÓN/2
Comprensión de la información por el paciente
Los estudios demostraron que la mayoría de los pacientes comprenden deficientemente la información, tanto oral comoescrita
Dificultades:
El clínico como emisor de la información
Variabilidad en las capacidades cognitivasdel sujeto para procesar la información
LA CAPACIDAD O COMPETENCIA
Constituye el elemento central de la teoría del C.I.
Determinar la capacidad para tomar decisiones sobre un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico
Habitualmente se evalúan las habilidades cognitivas:atención y percepción, lenguaje (fluidez y comprensión),memoria, y cognición propiamente (pensamiento abstracto, juicio, autocrítica, etc.
Habilidades o aspectos afectivos: sentimientos, motivaciones y el control de conducta.
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986,de 25 de abril) Derechos y deberes de los usuarios (Art. 10)
1. Derecho a la información (Art. 10, apart.5)
A que se le dé en términos comprensibles, a él y a susfamiliares allegados, información completa y continuada,verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas de tratamiento
2. Consentimiento (Art. 10, apart. 6)
A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previoconsentimiento escrito del usuario para la realización decualquier intervención, excepto en determinados casos
Regulación anterior:
EXCEPCIONES AL C. INFORMADO Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el
derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento
OTRAS NORMATIVAS Y DOCUMENTOS Decreto sobre Ordenación de Prestaciones sanitarias del S.N.S. (1995) Documento sobre el C.I. Elaborado por el Consejo Interterritorial (1995) Documento sobre Información y Documentación Clínica. Grupo de Expertos
del Ministerio de Sanidad (1997) Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. (Oviedo, 1997) Ley de Autonomía del Paciente, noviembre de 2002
ESTA CARTA DE DERECHOS FUE POCO DIFUNDIDA
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación actual:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica
Definición:
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un pacientemanifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibirla información adecuada, para que tenga lugar una actuación queafecta a su salud”
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/1
• Hay escasas publicaciones, al menos en España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos países, los niños y adolescentes están
ganando una cierta autonomía en decisiones relativas
a su salud
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/2
• Surge en los EE.UU., en los años setenta, donde se
acuñó el concepto “menor maduro”
• Razones: Aportaciones de la Psicología Evolutiva
Decisiones de los Tribunales de Justicia
Conflictos de intereses padres/hijos
• El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/3
• Criterios para aplicar el C. Informado
Mayor de 14 años Competencia Procedimiento en beneficio del paciente Ausencia de riesgos
• Derecho a rechazar el tratamiento
Precisa el acuerdo de los padres Asesoramiento del Comité de Ética Decisión Judicial
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/4
• Regulación del C. Informado
En muchos países, a partir de los 14 años En España (Ley de Autonomía)
• NORMATIVAS:
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Los Menores tienen derecho a recibir informaciónadecuada a su desarrollo”
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986):
“ El Niño tiene derecho a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estadoafectivo y psicológico, con respecto al tratamiento”
Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa
“A partir de los 12 años debe oírse al Menor, y su opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menordebe ser necesario, o al menos suficiente, para algunasintervenciones”
La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/1
• Los menores pueden solicitar que no se revele cierta información• Los padres pueden solicitar acceso a toda información
• Criterio general: Respetar la confidencialidad
• Excepciones:
Peligro evidente para la salud del propio adolescente o de terceros Malos tratos o agresiones
La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/2
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos quepor su profesión o función, detecten una situación de riesgoo posible desamparo de un menor, lo comunicarán a laautoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise”
“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menorno esté escolarizado o no asiste al centro escolar de formahabitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”