LAMPIRAN I
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN
Kepada
Bank Indonesia
Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia
….*)
Jl...........................
Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin
Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas
Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama perusahaan :
jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank
alamat kantor pusat :
mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan
pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. … .
2. … .
3. … .
4. dst… .
Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk
melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan:
nama :
nomor telepon :
email :
2
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama pejabat yang berwenang)
*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank
dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
Meterai
6000
LAMPIRAN II
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PENGAJUAN
PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana bisnis kami dalam melakukan kegiatan
pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia dengan jumlah yang nilainya paling sedikit setara dengan
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), dengan ini saya:
1. nama :
2. nomor identitas :
Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ........... dari (nama perusahaan),
menyatakan bahwa (nama perusahaan):
1. akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya
terkait pembawaan UKA, pemberantasan korupsi, anti pencucian uang dan
pendanaan terorisme, serta narkotika;
2. seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan kepada Bank Indonesia
adalah benar; dan
3. tidak melakukan Pembawaan UKA ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia yang ditujukan untuk kepentingan:
a. pihak yang melakukan kegiatan usaha penukaran valuta asing tanpa izin
dari Bank Indonesia; dan/atau
b. pihak yang menyelenggarakan transfer dana tanpa izin dari Bank
Indonesia.
2
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar
maka kami akan menerima konsekuensi dan sanksi yang dikenakan oleh Bank
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama)
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
Meterai
6000
LAMPIRAN III
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA
Kepada
Bank Indonesia
DSSK / KPw DN*)
Jl...........................
Perihal : Permohonan Persetujuan Kuota untuk Pembawaan UKA
Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas
Asing (UKA) ke Dalam dan ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama Badan Berizin :
nomor surat Izin sebagai Badan Berizin :
alamat :
mengajukan permohonan persetujuan kuota untuk Pembawaan UKA kepada
Bank Indonesia untuk periode Jan – Mar / Apr – Jun / Jul - Sep / Okt – Des**
Tahun .... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. rencana Pembawaan UKA per mata uang untuk periode yang diajukan;
2. tujuan/motif Pembawaan UKA; dan
3. data historis Pembawaan UKA dalam Periode Pembawaan UKA terakhir
(apabila tersedia).
Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi PIC kami ........(Email:........... / No. Kontak..........) .
2
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama)
*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank
dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.
** pilih yang relevan
Meterai
6000
FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama)
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
Jan Feb Mar
1 USD 350.000 200.000 50.000 600.000
2 CNY
3 .........
(Sesuai Kebutuhan)
1 USD 100.000 200.000 120.000 420.000 2 JPY
3 .........
(Sesuai Kebutuhan)
Ekspor : Pembawaan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia
No. Mata UangPeriode
Total
Impor : Pembawaan Ke Dalam Daerah Pabean Indonesia
DATA HISTORIS PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING
PER JENIS MATA UANG
LAMPIRAN IV
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN (DOKUMEN PELENGKAP
KEPABEANAN)
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
1
LAMPIRAN V
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR
DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019
PEMBAWAAN KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA
TANGGAL
MATA
UANG
NOMINAL PERSETUJU
AN PEMBAWA
AN
EKUIVALEN (Rp)
NOMINAL FISIK
PEMBAWAAN
EKUIVALEN (Rp)
KODE PERSETUJ
UAN
CARA PEMBAW
AAN (PENUMP
ANG / KARGO)
MEKANISME
PEMBAWAAN
(SISTEM/NON
SISTEM)
NAMA PJPUR
(TRANSPORTER)
ALASAN PEMBAW
AAN
COUNTERPARTY
EKUIVALEN ( Rp)
PENGENAAN
SANKSI DIBAYAR
PINTU PABEA
N
(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
12-Mar-19
USD 300.000
Penumpang
EUR 50.000
Penumpang
AUD 1.000
Kargo
2
15-Mar-19
SAR 1.000.000
Penumpang
17-Mar-19
EUR 60.000.000
Kargo
PEMBAWAAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA TANGG
AL MATA
UANG
NOMINAL PERSETUJU
AN PEMBAWA
AN
EKUIVALEN (Rp)
NOMINAL FISIK
PEMBAWAAN
EKUIVALEN (Rp)
KODE PERSETUJ
UAN
CARA PEMBAW
AAN (PENUMP
ANG / KARGO)
MEKANISME
PEMBAWAAN
(SISTEM/NON
SISTEM)
NAMA PJPUR
(TRANSPORTER)
ALASAN PEMBAW
AAN
COUNTERPARTY
EKUIVALEN ( Rp)
PENGENAAN
SANKSI DIBAYAR
PINTU PABEA
N
(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
03-Feb USD 100.000
Penumpang
CNY 500.000
Penumpang
04-Mar-19
SAR 1.000.000
Penumpang
07-Mar-19
USD 1.000.000
Kargo
Keterangan (a) : Tanggal pembawaan (b) : Jenis Mata Uang
(c) : Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam valas (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui sistem diisi
"NIHIL"
(d) : Ekuivalen Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam rupiah (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui
sistem diisi "NIHIL"
(e) : Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam valas (0 s.d. ∞)
3
(f) : Ekuivalen Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam Rupiah (0 s.d. Rp. ∞), menggunakan kurs Kemenkeu tanggal
Pembawaan
(g) : Jika ada Kode Sandi pengurangan diisi kode unik sandi, jika tidak diisi "NIHIL" (h) : Cara Pembawaan UKA (Penumpang / Kargo) (i) : Jika Pembawaan UKA melalui sistem maka diisi "sistem", jika tidak melalui sistem maka diisi "non sistem")
(j) : Jika menggunakan jasa PJPUR diisi nama PJPUR, jika tidak diisi "NIHIL" (k) : Alasan Pembawaan UKA, cth: Permintaan pembelian UKA dari Money Changer X (l) : Pihak yang menjadi lawan transaksi dalam penjualan/pembelian UKA
(m) : Jika terkena sanksi denda terkait Pembawaan UKA eq ≥ Rp. 1Miliar maka diisi nominal denda yang dibayarkan dalam
Rupiah, jika tidak diisi "NIHIL". (n) : Pintu pabean saat realisasi Pembawaan UKA
4
CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019
REKAP PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019
NO MATA UANG
PERENCANAAN KUOTA TOTAL
TOTAL REALISASI
%
PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* (REALISASI/TOTAL)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1 USD 300,000 150,000 450,000 325,000 72%
2 JPY 2,000 0 2,000 1,500 75%
3 EUR 15,000 10,000 25,000 21,000 84%
4 CNY 22,000 30,000 52,000 45,000 87%
REKAP PEMBAWAAN UKA KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019
NO MATA UANG
PERENCANAAN KUOTA TOTAL
TOTAL REALISASI
%
PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* (REALISASI/TOTAL)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1 KRW 1,000 4,000 5,000 2,500 50%
2 BHT 300 900 1,200 400 33%
3 JPY 1,000 2,350 3,350 2,100 63%
KETERANGAN (a) : Nomor urutan
(b) : Jenis Mata Uang
(c) : Pengajuan Kuota yang disetujui oleh sistem Pembawaan UKA ( e.q ≥ Rp. 1Miliar)
5
(d) : Nominal penambahan kuota yang telah disetujui melalui sistem Pembawaan UKA; Jika tidak mengajukan penambahan
kuota diisi Rp. 0,- (e) : Total dari pengajuan kuota dan penambahan kuota yang telah disetujui oleh BI melalui sistem Pembawaan UKA
(f) : Total realisasi melalui sistem Pembawaan UKA (g) : Persentase realisasi berdasarkan total realisasi Pembawaan UKA terhadap total perencanaan kuota
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG