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Contraindicações da Contraindicações da anticoagulaçãoanticoagulação
Ricardo de Amorim CorrêaFaculdade de Medicina/UFMG
Tratamento da Tratamento da tromboemboliatromboembolia pulmonar agudapulmonar aguda
� Uso de anticoagulantes◦ suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise
endógena
• Trombólise exógena• trombolíticos
• Eliminação do trombo através de cateteres• Cirurgia: tromboembolectomia• Tromboprofilaxia secundária
• Extensão do tratamento
Contraindicação da anticoagulação
Formulações terapêuticasFormulações terapêuticas
� Anticoagulantes pentassacarídicosmediados pela antitrombina◦ Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa)◦ Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++)◦ Fondaparinas: anti-Xa exclusivo
� Antagonistas da vitamina K◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes◦ Proteínas C, S e Z
� Trombolíticos◦ Ativação do plasminogênio >>> plasmina
Contraindicação da anticoagulação
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Complicações da anticoagulaçãoComplicações da anticoagulaçãoA principal é o sangramento:
� Sangramento maior:� Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal
� Requer hospitalização� Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias
� Fatal
� Fatores:◦ Anticoagulação em si◦ Fatores orgânicos do paciente
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações da anticoagulaçãoContraindicações da anticoagulação
� Risco aumentado de sangramento:◦ Hemorragia intracraniana grave◦ Lesão espinhal crítica◦ Cirurgia recente ou iminente◦ Insuficiência renal◦ Anemia◦ História recente de hemorragia GI ◦ Úlcera péptica ativa◦ Doença hepática
Contraindicação da anticoagulação
Contra-indicação da anticoagulação
ParenteralParenteral NãoNão renalrenal Renal Renal parcialparcial PredominantePredominante renal (>50%)renal (>50%)
HNF X
HBPM X
Inib. Dir. Trombina
Argatroban X
Bivalirudin X
Hirudin X
Inib. Fator IXa
F.IXa aptamer X
Inib. Fator Xa
Fondaparinux X
OralOral NãoNão renalrenal Renal Renal parcialparcial PredominantePredominante renal (>50%)renal (>50%)
Varfarin X
Inib. Dir. Trombina
Dabigatran X
Inib. Dir. Fator Xa
Rivaroxaban X
Apixaban X
EliminaçãoEliminação renal dos renal dos anticoagulantesanticoagulantes
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
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HEPARINASHEPARINAS
Contra-indicação da anticoagulação
MecanismoMecanismo de de açãoação HeparinasHeparinas
Contraindicação da anticoagulação
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
Indicações Indicações -- HeparinasHeparinas
� Heparina Não fracionada IV:◦ Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); ◦ Alto risco de sangramento;◦ Pacientes hipotensos, de alto risco; ◦ Obesos graves, desnutridos e idosos.
� HBPM ou fondaparinux SC ◦ Para os demais casos
Contra-indicação da anticoagulação
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HeparinasHeparinasComplicaçõesComplicações
� Sangramento◦ Inibição dos fatores de coagulação◦ Diminuição da função plaquetária◦ Aumento da permeabilidade capilar◦ Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de
AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes
� Trombocitopenia� Osteoporose
◦ Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias
Contra-indicação da anticoagulação
Dissociação
da heparina
Complexo
ternário
Sem heparina
Fatores de risco para sangramento Fatores de risco para sangramento com as com as heparinasheparinas
Fatores� PTTa prolongado� Doença hepática� Trombocitopenia grave� Cirurgia recente� Terapêutica antiplaquetária concomitante
Contra-indicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso das Contraindicações ao uso das heparinasheparinas
Contraindicações� Sangramento ativo significativo� Hipersensibilidade documentada� Antecedentes de plaquetopenia� Trombose associada com heparina� Anestesia lombar� Procedimentos invasivos recentes� Pericardites� Endocardite bacteriana� HAS grave� Toque retal positivo para sangramento
Contraindicação da anticoagulação
Avaliar no contexto clínico
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Antagonistas da Vitamina KAntagonistas da Vitamina K
Contraindicação da anticoagulação
� Determinantes de risco de sangramento◦ Intensidade: RNI muito elevado◦ Duração do tratamento◦ Medicações concomitantes: antiplaquetários◦ Características do paciente
ANTAGONISTAS DA VITAMINA KANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Contraindicação da anticoagulação
Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo
Hipertensão arterial sistêmica
Doença hepáticaDoença vascular cerebral
Doença cardíaca grave
Ins. renal
SangramentoSangramento relacionadorelacionado aoao usouso de de anticoagulanteanticoagulante oral x oral x duraçãoduração
Contraindicação da anticoagulaçãoLinkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893
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Contraindicações ao uso dos Contraindicações ao uso dos coumarínicoscoumarínicos
Contraindicações� Hepatopatias graves� Endocardite bacteriana� Gravidez
Contraindicação da anticoagulação
Avaliar risco de hemorragias e benefícios� Adesão do paciente aos controles� História de doença cloridropéptica� Hemorragia digestiva prévia
TrombolíticosTrombolíticos
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso de Contraindicações ao uso de trombolíticostrombolíticos
� Contraindicações absolutas*◦ AVE hemorrágico em qualquer tempo◦ Ave isquêmico nos últimos 6 meses◦ Lesão ou neoplasia do SNC◦ Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses)
◦ Sangramento GI no último mês◦ Sangramento ativo
� *Risco iminente de vida, individualizar!
Contraindicação da anticoagulação
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Contraindicações ao uso de Contraindicações ao uso de trombolíticostrombolíticos
� Contraindicações relativas◦ Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses◦ Tratamento com anticoagulante oral◦ Gravidez ou uma semana pós-parto◦ Punções não compressíveis◦ Ressuscitação traumática◦ HAS refratária (PAS> 180 mmHg)◦ Hepatopatia avançada◦ Endocardite infecciosa◦ Úlcera péptica ativa
Contraindicação da anticoagulação
Algumas situações especiaisAlgumas situações especiais
Contraindicação da anticoagulação
GravidezGravidez
Contraindicação da anticoagulação
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Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease
During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al
Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534
ComplicaçõesComplicações associadasassociadas
com a com a terapiaterapia trombolíticatrombolítica nana gravidezgravidez
Individualizar a indicação:TEP maciça com instabilidade
hemodinâmica…
36 relatos,172 grávidas com TEP grave
IdososIdosos
Contraindicação da anticoagulação
EpidemiologiaEpidemiologia da TEV da TEV emem idososidosos
Contraindicação da anticoagulação
� Incidência idade-ajustada de TEV:◦ 138/100.000 habitantes◦ 71/100.000 para < 65 anos◦ 885/100.000 em ≥ 85anos◦ 5/100.000 em < 15 anos
A taxa dobra pordécada de vida!
MAS…
López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046
Idosos > 80a:
� Sangramento grave: 3,4%
� Incidência de TEV: 2,15%
� Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal
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AnticoagulaçãoAnticoagulação oral em idososoral em idosos� Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a)
� Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose
� Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior riscode AVC
� Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade
� Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade.
� Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários.
Contraindicação da anticoagulação
Anticoagulação em idososAnticoagulação em idosos
Contraindicação da anticoagulação
Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular
Elegíveis Não elegíveis
Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações
Escolha do pacienteAlteração coagulaçãoQuedas recorrentesHAS descontrolada
Reavaliação periódica
Anticoagulação oralAnticoagulação oral Sem tratamentoSem tratamento
TRAUMATRAUMA
Contraindicação da anticoagulação
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Contraindicação da anticoagulação
� Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia:◦ 11,8 – 70,0%
� TEP:◦ 2% trauma◦ 37% dos TEV pós-
operatórios
RISK ASSESSMENT PROFILE
�5:risco 3x
Injury 2013;44: 80–85
Profilaxia no traumaProfilaxia no trauma
Contra-indicação da anticoagulação
ALTO RISCO
RAP > 5BAIXO RISCORAP< 5
RAP SCORE
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Contra-indicação da anticoagulação
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InsuficiênciaInsuficiência renalrenal
Contraindicação da anticoagulação
Insuficiência renalInsuficiência renal
Contraindicação da anticoagulação
Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients
with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30
mL/min). De 875 estudos---> 12 estudos incluídos
Favorece redução do sangramento
Favorece aumento do sangramento
18 estudos,15: enoxi2: tinzaparina1: dalteparina
Níveis de picoDe anti-Xa 4h
2006
Contraindicação da anticoagulação
Peto odds ratio (OR) of major
bleeding Events with enoxaparin
in patients with severe renal
insufficiency (creatinine
clearance 30 mL/min).
Favorece redução do sangramento
Favorece aumento do sangramento
Conclusions:
Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min
or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have
elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding.
Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding
and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding
other LMWHs
TodasTodasenoxiparinasenoxiparinas
Dose Dose terapêuticaterapêutica
Dose Dose ajustadaajustada
2006
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12
Obrigado!Obrigado!
Contra-indicação da anticoagulação