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ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO
Y PUERPERIO
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
DISPOSICIONES GENERALES
DISPOSICIONES GENERALES
La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria
Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Público, social y privado
Una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en peligro la vida del binomio, referencia segura
En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio
Con calidez y atenciónAtendidos con oportunidad en las unidades
referidasLa unidad de atención deberá disponer de
un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (niveles de atención)
CONTROL PRENATALElaboración historia clínicaIdentificación signos y síntomas de alarma:
cefalea, edema, sangrado, signos de infección vaginal y urinaria
Medición y registro de peso, talla, presión arterial, interpretación y valoración
Valoración riesgo obstétrico
CONTROL PRENATALValoración crecimiento uterino y estado de
salud fetalDeterminación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta,
en subsecuentes dependiendo el riesgoDeterminación grupo sanguíneo ABO Rh:
Rh- determinación Ag D y variante débil DEGO: primer control, sem 24, 28, 32 y 36
CONTROL PRENATAL
Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas.
Bajo conocimiento y consentimiento informado, referir casos positivos a centros especializados, privacidad y confidencialidad
CONTROL PRENATALHierro y ácido fólicoMedicamentos: no menos 14SDGAplicar 2 dosis Td:
1ª: 1er contacto2ª: 4 a 8 semanas posterioresUna reactivación en cada embarazo o cada 5
años: en particular en áreas ruralesOrientación nutricional
CONTROL PRENATAL
Promover:AcompañamientoLactancia materna exclusivaPFautocuidado
CARNET PERINATAL Identificación APPEvolución del embarazo en cada consultaResultados exámenes de laboratorioEstado nutricionalEvolución y resultado del partoCondiciones del niño al nacimientoEvolución primera semana del puerperioFactores de riesgoMensajes que destaquen importancia lactancia
materna exclusivaPFSIGNOS DE ALARMAValidez como documento de referencia y
contrarreferencia
Toda unidad médica de segundo nivel con atención obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal
Los dictámenes de este grupo deben incluir acciones de prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales
ATENCION DEL EMBARAZO
ATENCION DEL EMBARAZO
Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni hormonales
CP dirigido a detección y control de factores de riesgo obstétrico, prevención, detección y tx:AnemiaPreeclampsiaCV e IVUHemorragiaRCIU
Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo 5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo calendario:1ª: primeras 12 sem2ª: 22 a 24 sem3ª: 27 a 29 sem4ª: 33 a 35 sem5ª: 38 a 40 semMás allá 40 sem consulta semanal, no más
42 sem
PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO
PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO
Incluye 2 etapas:Durante el embarazoAl nacimiento
Preventivos: orientación a la embarazada para prevención, signos de alarma, búsqueda de atención médica oportuna
Detección bajo peso: fondo uterinoDx y Tx oportuno APP, aceleración
biosíntesis de factores tensioactivos del pulmón fetal y manejo adecuado RN pretérmino
ATENCION DEL PARTO
ATENCION DEL PARTO
Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar expediente clínico, HC, partograma
Durante TDP normal: deambulación alternada con reposo sentada y DLI
No empleo rutinario analgésicos, sedantes y anestesia
No de manera rutinaria inducción y conducción TDP, amniotomía
Criterios técnicos médicos uso racional USG y CTG
Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15% segundo nivel y 20% tercer nivel
Tricotomía y enema evacuante: bajo indicación médica, consentimiento
Episiotomía: personal médico calificado y conocimiento reparación adecuada, por escrito
Control TDP: Verificación y registro AU, FCF cada 30 minRegistro FC, TA, temp cada 4 hrsAdecuada hidrataciónRegistro medicamentos usados
Periodo Expulsivo: aseo perineal y cara interna de muslos, NO PRESION SOBRE EL UTERO PARA ACELERAR EXPULSION
Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad.
Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina, que el STV sea escaso
Puede aplicarse oxitocinay ergonovina a criterio médico
Los datos correspondientes al parto deben ser consignados en el expediente clínico y carnet perinatal:Tipo de partoFecha y hora nacimientoCondiciones RN: sexo, peso, longitud, PC,
Apgar 1 y 5, edad gestacional, Dx salud, administración vacunas
Inicio alimentación seno maternoMétodo PF elegido
ATENCION DEL PUERPERIO
ATENCION DEL PUERPERIO
Primeros 30 min lactancia materna exclusivaPrimeras 2 horas verificar
FC, TA y tempSTVTono y tamaño úteroMicción
Posteriormente cada 8hrPrimeras 6 horas favorecer
Deambulación Alimentación normalHidrataciónInformar signos y síntomas de complicación
Madres Rh neg: Aplicar IgAntiD RN Rh+ primeras 72hr evento obstétrico o dx invasivo
Sugerir mínimo 3 consultas puerperio
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION Se considera embarazo ectópico a toda
gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo implantación uterina no habitual como cervical, angular o cornual.
HISTORIADescrito en año 963 d.C. Por Abulcasis
(escritor árabe)
Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por Lawson Tait en 1883.
1887 reporte de 4 pacientes sin mortalidad con salpingectomia.
EMBARAZO ECTOPICO
FRECUENCIAEn aumento por cambios en la conducta
sexual (ETS)Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.Incidencia del 2% del total de
embarazos.Frecuente en estratos socioeconómicos
bajos10-15% de mortalidad materna.
FISIOPATOLOGIA.FACTORES DE RIESGO:Alteraciones anatómicas (>50% daño a
mucosa y fimbria)Trastornos hormonales (> estradiol o
progesterona)Defectos del huevo fertilizadoNo suficiente irrigaciónNo distensión adecuada.
ETIOLOGIA INFECCIONES PELVICAS: Aumento de las ETS Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios. DIU: Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo Discontinuar uso ACO: 10 veces menor riesgo 2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica. CIRUGIA TUBARIA PREVIA: Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%) Reanastomosis tubaria.
ETIOLOGIATRANSMIGRACION DEL OVULO: Captación del óvulo por trompa contralateral
retardando la migración.
REGURGITACION DEL OVULO: En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino,
se puede ir hacia la otra trompa.
OTROS Anomalías de desarrollo tubario
SITIOS DE IMPLANTACION
TROMPA DE FALOPIO (95%) 55% Ampula tubaria 20-25% ístmico. 17% infundíbulo y fimbria 2-4% intersticial.OVARIO CUELLO UTERINOABDOMINAL
EMBARAZO ECTOPICO
ALTERACIONES ENDOMETRIALES Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e
hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)
Ausencia de vellosidades coriales No patognomónico.
IMPLANTACION INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino ISTMICO: Ruptura de trompa AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con
reabsorción o expulsión. FIMBRICO: Es raro, se desprende.
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIODIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA: Factores de riesgo
Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable, frecuente (80%)
15% retraso menstrual superior a 12 sem.
15% sin atraso , 5-8% sangrado anormalEXAMEN FISICO: Dolor abdominal en 50%
Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de intensidad variable, 25% embarazo de 7-8 sem.
15% tumor, dolor, sangrado vaginal.
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIOAPOYO DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad
B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible
Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).
ECOGRAFIA:
Gestación intrauterina
Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC)
Embrión a las 6 –7 sem.
LCF + a las 7-8 sem.
Eco transvaginal: Todo una semana antes.
Saco 1800 mUI/ml HGC.
Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%), se ve saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTODOPPLER. Ver reflujos, se complementa con ecografía.RASPADO ENDOMETRIAL - Uso excepcional. - Cambios descritos sin tejido trofoblastico.CULDOCENTESIS - Ver si hay hemorragia intraperitonial - En 70-90% de los ectopicos es positivo - No da certeza doloroso y mal tolerado.LAPAROSCOPIA Observación directa, error muy bajo.
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO TRATAMIENTO
EXPECTANTE Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000
mUI/ml, controles con descensos cada 48 horas. MEDICO Evitar deterioro en fertilidad. 82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm. Ausencia de daño hepático o
renal Hemograma normal y B-
HGC<2000. Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado
con leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos Embarazo cervical puede evitar histerectomía. Indicado en persistencia
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIOTRATAMIENTO QUIRURGICO
RADICAL: 36% embarazo a futuro * SALPINGECTOMIA: Hemorragia severa Persistencia (10-20%) Trompa muy dañada No deseo de fertilidad
No ooforectomia Laparoscopia.
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTOCONSERVADOR: Fertilidad 60%
Nuevo ectòpico 8-15% SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Paciente estable
Trompa no rota ampular, infundibular o istmico
Hemosalpinx < 4 cms
Laparotomía o laparoscopia
Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención
EMBARAZO INTERSTICIALRaro 2 – 4 %Síntomas tardíosRuptura en etapas avanzadas y asocia con
hemorragia masivaEcografía error, útil laparoscopia.Resección del cuerno o histerectomía
EMBARAZO OVARICO< 1% uso DIU2 tipos: Primario 15% Secundario: Tubario con implantación a
ovarioDx. Precoz difícil simula aborto con
cuerpo lúteo hemorrágicoTx. Resecar lesión en cuñaRaro ooforectomia completa.
EMBARAZO CERVICAL1/9000 partosPenetra trofoblasto vasos uterinosSangrado uterino sin dolor cólicoCuello aumentado de tamañoSaco adherido a endocervixTx. Histerectomía abdominalMetotrexato si no hay sangrado.
EMBARAZO ABDOMINALRaro y graveSecundarios abortos tubariosDx. Precoz esencial, placenta causa
hemorragia severaEcografía sensible detecciónMortalidad fetal 75-95%Deformaciones 35-75%Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por
laparotomía, placenta in situ.
EMBARAZO HETEROTOPICOEmbarazo intrauterino con uno extrauterinoMuy raroFecundación asistida 1/100 embarazosTx. Según embarazo tubario sin afectar el
normotópico
EMBARAZO ECTOPICOSINTOMAS DE EMBARAZO
ECTOPICO
(%)Pacientes
Dolor abdominal 90-100
Amenorrea 75-95 Hemorragia vaginal 50-80 Vértigo y mareo 20-35 Urgencia para defecar 5-15 Síntomas de embarazo 10-25 Eliminación de restos 5-10
tisulares
SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO
(%) Pacientes
Hipersensibilidad anexial 75-90 Hipersensibilidad abdominal 80-95 Masa anexial * 50 Aumento de tamaño uterino 20-
60 Cambios ortostáticos 10-
15 Fiebre 5-
10
* En el 20% de los casos se presenta en el lado opuesto al embarazo ectopico.