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CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA
Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa
Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S.Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Sezione: “Clinica Chirurgica IV”Università degli Studi di PADOVA
Bolzano, 21 Giugno 2008
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Pancreatite cronicaEndoscopia o Chirurgia?
Autore Anno N° Pazienti Follow-up Risultato
Dite P 2003 77 (36/36) 5 years Surgery better
Cahen DL 2007 39 (19/20) 2 years Surgery better
Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558.Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684.
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• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
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• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
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PANCREATITE CRONICA:INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50%2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60% - pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30% - ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15% - occlusione duodenale - emorragia . . . . . . . . . . - ascite e fistole pancr. - stenosi GI o colica . . .3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10%
> 10%
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PANCREATITE CRONICATERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente derivativi:
- Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle (1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) - Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998)
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PANCREATITE CRONICA:TERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?1) Interventi principalmente demolitivi:
- Whipple (1946)- Warren (1966)- Frey 95% (1976)- PPPD di Traverso Longmire (1978)- Beger (1981)- Buechler: Berne procedure (2001)
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Evidence based surgery
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Klempa 1995 Whipple (21)
Beger (22)
3-5 yr
3-5 yr [-1]
Beger ripre-sa più rapida
Buchler 1995 PPPD (20)
Beger (20)
6 mo [-5]
6 mo [-4]
Beger > PPPD
Muller 2008 PPPD (20)
Beger (20)
14 yr [-5]
14 yr [-5]
Nessuna differenza
Izbicki 1998 PPPD (30)
Frey (31)
2 yr
2 yr [-1]
Meglio la Frey
Strate 2008 PPPD (30)
Frey (30)
7 yr [-4, -3]
7 yr [-6]
Nessuna differenza
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
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Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Farkas 2006 PPPD (20)
Beger (20)
1 yr
1 yr
Beger > PPPD
Hopt 2008 PPPD (43)
Frey (22) Beger (20)
5 yr
5 yr
5 yr
Nessuna differenza
Strate 2005 Beger (38)
Frey (36)
8,5 yr [-8, -4]
8,5 yr [-8, -3]
Nessuna differenza
Koninger 2008 Beger (32)
Berna (33)
2 yr [- 6]
2 yr [- 1, -3]
Berna + faci-le resto NS
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
Evidence based surgery
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Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Hwang 2001 Puestow (10)
Whipple ( 8)
6 mo - 3 yr
6 mo - 3 yr
Puestow better
Chang 2007 PD (17)
Frey (26)
> 3 yr
> 3 yr
Hospital stay Frey < PD
Mobius 2007 Whipple (24)
Beger (27)
>5 yr
>5 yr
Beger > Whipple
Prospective non randomised studies
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Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
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Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
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Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
![Page 14: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/14.jpg)
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resec-tion (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
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Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
![Page 16: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/16.jpg)
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
![Page 17: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/17.jpg)
Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy(PPPD) secondo Traverso-
Longmire
![Page 18: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/18.jpg)
Proposta di modifica delle tecniche di Beger e Frey per la pancreatite cronica.Gloor B, … Buechler MW. Dig Surg 2001;18:21-25.
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Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.
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• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
![Page 21: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/21.jpg)
Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227: 213-19, 1998.
![Page 22: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/22.jpg)
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
![Page 23: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/23.jpg)
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
![Page 24: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/24.jpg)
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
![Page 25: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/25.jpg)
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
![Page 26: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/26.jpg)
•PancreasVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzatiPrevalenza dell’ipertensione portale distrettuale da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da trombosi della vena MS o del confluente: 10%.Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77.Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46.Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87.
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Bloechle 1997 Beger (8)
Frey (6)
12-40 mo
12-40 mo
Nessuna trombosi #
#: Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey.
![Page 27: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/27.jpg)
Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione del tronco portale in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.
![Page 28: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/28.jpg)
Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione della venaSplenica e del tronco portale + colangiografia trans-colecistica in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.
A 317
![Page 29: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/29.jpg)
Ricostruzione schema-tica della situazione anatomica: Sono evidenti almeno 3 pseudocisti pancreati-che di cui una comuni-cante con il tronco por-tale e la vena splenica trombizzati e riempiti di succo pancreatico. Manca la ricostruzione della cavernomatosi portale responsabile delle emorragie ripetu-te da varici esofagee.
A 503
![Page 30: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/30.jpg)
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
![Page 31: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/31.jpg)
Dall’O. …CittadellaOttobre 1989
![Page 32: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/36.jpg)
Dall’O. …TAC di controllo a 1 anno(1990).
Dall’O. …TAC Giugno 1997 a seguitodella comparsa di emorragia digestiva: Pancreasectomia totale con conservazione della milza e delle anastomosi duodeno-digiunale ed epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003.
![Page 37: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/37.jpg)
• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
![Page 38: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/38.jpg)
Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreatico-pleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale.
![Page 39: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/39.jpg)
Colangio-Wirsung-RMN: è evidente il tramite fistolosobiforcato che sale verso iltorace (freccia).
Colangio intraoperatoria: il quadro è sovrapponibile;Più in basso è evidenteil Wirsung ventrale.
![Page 40: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/40.jpg)
OstruzioneMesenterico- Portale.
Incisione duodenale e pancreatica.
Fistola pancreatico-pleurica
![Page 41: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/41.jpg)
OstruzioneMesenterico- Portale.
Incisione duodenale e pancreatica.
Fistola pancreatico-pleurica
![Page 42: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/42.jpg)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Years since diagnosis
Su
rv
iva
l
Observed Expected
OVERALL SURVIVAL
Mean 16.7 + 0.8 years
Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0
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0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Years since diagnosis
Su
rv
iva
l
non pancreas directed surgery derivative
resective surgery marsupialization
p=0.7276
SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY
![Page 44: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/44.jpg)
Diabete
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Years since diagnosis
Su
rviv
al No
Yes
p=0.1896
Preoperative DIABETES and Survival
Yes: 23, No: 147 patients
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0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32
Years since diagnosis
Sur
viva
l
No
Yes
Postoperative ALCOHOL and Survival
p=0.0314
Yes: 97, No: 55 patients
![Page 46: CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062301/5681507d550346895dbe7b5a/html5/thumbnails/46.jpg)
CONCLUSIONI• Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante
nel trattamento chirurgico palliativo della pancreatite cronica.
• Non sono state dimostrate differenze significative nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a lungo termine tra i diversi interventi derivativi
• L’intervento di Frey è più semplice di quello di Beger. La variante di Berna è probabilmente simile per semplicità all’intervento di Frey.
• L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di scelta a parità di eseguibilità.
• Bisogna saper adattare l’intervento alle condizio-ni particolari dettate da eventuali complicanze.
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GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)
Grazie per l’attenzione