Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Corso di immagini di Corso di immagini di Patologia del Cavo OralePatologia del Cavo Orale
Reggio Emilia, 16 marzo 2010Reggio Emilia, 16 marzo 2010
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
I Linfomi Non Hodgkin e il Cavo OraleI Linfomi Non Hodgkin e il Cavo Orale
• LNH Extranodali sono rarirari (3-4%).
• LNH (aggressivi o a basso grado di malignità) del cavo orale sono rarissimirarissimi.
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17/03/2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
12/05/2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Patologie ematologiche del cavo oralePatologie ematologiche del cavo orale
• MucositeMucosite OraleOrale nei pazienti neutropenici
• Osteonecrosi Mandibolare (ONJ)Osteonecrosi Mandibolare (ONJ) nei pazienti affetti da Mieloma Multiplo in trattamento con Bifosfonati
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La Mucosite OraleLa Mucosite Orale
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La Mucosite OraleLa Mucosite Orale
Complicanza infiammatoria grave, che affligge i pazienti oncologici sottoposti a chemio e/o radioterapia, a carico della mucosa del cavo oro faringeo.
Di cosa si trattaDi cosa si tratta
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Principali alterazioni della mucosa Principali alterazioni della mucosa --11
Imbiancamento: dovuto a iniziale vasocostrizione con occlusione capillare
Eritema: arrossamento della mucosa dovuto ad aumento della permeabilitàvascolare, edema tessutale e attivazione delle citochine
Disepitelizzazione: riduzione drastica o scomparsa dell’epitelio superficiale
Ipertrofia gengivale: edema del tessuto gengivale
Placche: costituite da un essudato fibroso che forma una pseudo-membrana atta a proteggere l’epitelio ulcerato
Ulcere: soluzioni di continuo della mucosa dove facilmente si instauranoinfezioni opportunistiche
Xerostomia: diminuzione della produzione di saliva e della capacitàlubrificante della saliva stessa
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Principali alterazioni della mucosa Principali alterazioni della mucosa --22
Gengivite emorragica: sanguinamento delle gengive per piastrinopenia e ipertrofia gengivale
Scialorrea: abnorme produzione si saliva che solitamente non ha alcun potere funzionale; si tratta nei casi più severi di un liquido denso, filamentoso e colloso che il paziente ha difficoltà a sputare e/o ingoiare (TMO)
Lesioni da candida: pseudomembrane o lesioni puntiformi, a chiazze, biancastre sparse sulla mucosa
Lesioni herpetiche: vescicole dolorose specie a carico delle labbra
Lichen: lesione simile al mughetto ma molto più severa, solitamente associata ad ipertrofia mucosa. E’ causato da eventi associati a GVHD
Membrane: formazioni spesse, bianco-giallastre, spesso sanguinanti, dovute alla presenza di cheratina e collagene
Petecchie: piccole soffusioni emorragiche capillari, puntiformi, superficiali
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candida Herpes e candida Membrana
Immagini (1)Immagini (1)
Lichen Placca
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Immagini (2)Immagini (2)
Ipertrofia gengivale in leucemia mieloide acuta
PetecchieEmatoma linguale
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Chi colpisceChi colpisce
• 40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard
• 80% dei pazienti sottoposti a TMO
• 100% dei pazienti radiotrattati per neoplasie del collo-capo
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FISIOPATOLOGIA DEL DANNO MUCOSALEFISIOPATOLOGIA DEL DANNO MUCOSALE
LA MUCOSA ORALE
Epitelio
Fibroblasti
Macrofagi
Capillari
MEC
MEC = matrice extracellulare Adattato da Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284
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FISIOPATOLOGIA DEL DANNO MUCOSALEFISIOPATOLOGIA DEL DANNO MUCOSALE
L’alta velocità di turnover cellulare rende la mucosa suscettibile di danno durante la terapia citotossica
La mucosa normale costituisce una efficace barriera protettiva
Alto turnoverepiteliale
Ridotto turnoverIl ridotto turnoverepiteliale compromette l’integrità della mucosa
Danno mucosale
Danno al DNA
Danno non al DNA
Formazione di ROS
La mucosa diventa suscettibile di lesione
Adattato da Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284
ROS, reactive oxygen species = specie reattive dell’ossigeno
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Fattori correlatial paziente
Fattori correlatial trattamento
Fattori di rischio per la mucositeFattori di rischio per la mucosite
Rischiodi mucosite
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Fattori di rischio correlati al trattamentoFattori di rischio correlati al trattamento
1Robien K, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1268-12752Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025
3Shea TC, et al. Biol Bone Marrow Transplant. 2003;9:443-452
TBI, total body irradiation = irradiazione corporea totale
Aumentato rischio di mucosite
Condizionamento con chemioterapia ad alte
dosi per HSCT3
Condizionamento con TBI per HSCT
1
Trattamento del cancro della testa e del collo
2
Trattamento del cancro esofageo
2
Trattamento del cancro del tratto GI superiore
2
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Fattori di rischio correlati al pazienteFattori di rischio correlati al paziente
1Elting LS, et al. Cancer. 2003;98:1531-15392Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025
Aumentato rischio di mucosite
Precedenti condizioni
patologiche orali, mucosite orale o
GI, colite1
Stato nutrizionale
Poor1
Bassa conta dei neutrofili al
basaleo xerostomia
1
Età(giovane o avanzata)
1
Protesi dentali inadatte o malattia
periodontale1
Tipo di neoplasia maligna
2
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Cosa può provocareCosa può provocare
• Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni polmonari, infezioni del tubo gastro-enterico, ecc…
• Aumento del disagio del paziente: depressione, ansia, sconforto, nervosismo, ecc….
• Problemi nutrizionali fino all’anoressia e alla cachessia
• Difficoltà nel rispetto dei tempi di recupero funzionale
• Difficoltà nel rispetto dei tempi standard di cura
• Aumento delle giornate di degenza e dei costi
• Senso di impotenza e stress nel personale curante
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Grading: tipi di scaleGrading: tipi di scale
• Numeriche: più semplici e più applicabili, usano 4 o 5 livelli di gravità assegnando un grado (WHO, Spikerveet, NCI, NCI-CTC…)
• Descrittive: più complesse, definiscono meglio il problema, utilizzano più parametri oggettivi e soggettivi (OAG, Tardieu…)
• Miste: poco utilizzate, poco confrontabili, assai interpretabili (scarsa riproducibilità)
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W.H.O.W.H.O.
Grado 0: assenza di mucosite
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W.H.O.W.H.O.
Grado 1: cambiamenti tessutali localizzati, eritema a chiazze, alimentazione normale
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W.H.O.W.H.O.
Grado 2: cambiamenti tessutali localizzati, eritema, assottigliamento della mucosa, piccole ulcere, dolore lieve, alimentazione normale
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W.H.O.W.H.O.
Grado 3: moderati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere diffuse, sanguinamenti, dolore moderato, alimentazione solida e liquida
difficoltosa
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W.H.O.W.H.O.Grado 4: marcati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere che
coinvolgono quasi tutta la mucosa, stillicidio, sanguinamento spontaneo, dolore marcato, impossibilità ad alimentarsi
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Strategie di prevenzioneStrategie di prevenzionePre - trattamento
• Eliminare fonti di infezione (carie, malattie dentali, apparecchi ortodontici, traumatismi)
• Stabilire un adeguato protocollo di igiene per il paziente
• Educare il paziente ad un’ accurata igiene orale
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• Pulire denti e gengive spesso con spazzolino morbido
• Usare spazzolino di spugna sotto le 50000 PLT
• Sciacquare la bocca regolarmente
• Rimuovere e pulire giornalmente la dentiera
• Evitare cibi molto caldi, freddi, piccanti, acidi
• Evitare alcol e fumo
• Controllo quotidiano del cavo orale
• Umidificare e ammorbidire le labbra
• Iniziare tempestivamente i trattamenti contro eventuali infezioni
Strategie di prevenzioneStrategie di prevenzioneDurante il trattamento
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TrattamentiTrattamentiConvenzionali
• Sostitutivi della saliva: saliva artificiale, prodotti al limone e glicerina, vit C effervescente, acido malico, pilocarpina…
• Interventi che riducono la tossicità sulle mucose: allopurinolo, vit C
• Colluttori con azioni combinate: benzidamina idrocloridrato
• Agenti immunomodulatori: GCSF, GM-CSF
• Soluzioni antisettiche: clorexidina, acqua ossigenata
• Antibatterici, antifungini, antivirali: nistatina, PTA, amfotericina
• Citoprotettori: vit E, prostaglandine E1 E2, azelastina idrocloridrato
• Protettori della mucosa: sucralfato
• Agenti stimolanti la crescita cellulare: glutamina, soluziona fisiologica
• Alcalinizzanti: bicarbonato di sodio
• Trattamenti fisici: laser a a bassa energia, crioterapia
• Analgesici: lidocaina viscosa, diclonina cloridrato, morfina, alfetanile
• Psicoterapia
• Corticosteroidi
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TrattamentiTrattamentiSperimentali
• K.G.F.: fattore di crescita dei cheratinociti (e fibroblasti)
• E.G.F.: fattore di crescita epidermico
• Interleuchina 11: attività sulla crescita delle cellule basali
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ConcludendoConcludendo
• Scarsa efficacia dei trattamenti convenzionali
• Speranza nei trattamenti sperimentali
• Fondamentale importanza della prevenzione
• Fondamentale importanza dell’igiene orale
• Fondamentale importanza dell’osservazione
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Osteonecrosi mascellare e Osteonecrosi mascellare e mandibolare (ONJ) nei pazienti mandibolare (ONJ) nei pazienti affetti da mieloma trattati con affetti da mieloma trattati con
bifosfonatibifosfonati
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Non esiste un nome codificato
• Osteonecrosis of Jaw(s) (ONJ)• Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of Jaws (BRONJ)• Chemo-osteonecrosis• Osteo (chemo) necrosis• Avascular necrosis ….• Bis-Phossy-jaw• Jaw avascular bone necrosis
Ecc… ecc..
ONJ – Sinonimi
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ONJ - Clinica
- Esposizione ossea
- Alitosi
- Gonfiore
- Dolore
- Febbre
- Fistola
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ONJ – Anatomia patologica
• Necrosi avascolare
• Alterazioni del rimodellamento osseo
• Infezioni secondarie (osteomielite)
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Dicembre 2002Dicembre 2002 : primo caso di : primo caso di ONJ segnalato alla Novartis ONJ segnalato alla Novartis
Da allora incremento progressivo delle segnalazioni
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Osteonecrosi mascellareOsteonecrosi mascellare
Non esistono in letteratura studi controllati,
randomizzati, prospettici che dimostrino una specifica
relazione tra uso dei bifosfonati ed osteonecrosi;
tuttavia pamidronatopamidronato, zolendronatozolendronato e, più raramente,
alendronatoalendronato hanno dimostrato una correlazione diretta
con la comparsa di osteonecrosi che non può essere
ignorata (Marx et al., J Oral Maxillofac Surg 2005).
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I BIFOSFONATI NON SONO TUTTI UGUALI I BIFOSFONATI NON SONO TUTTI UGUALI -- 11
1^ generazione (non contenenti atomi di N)
• Etidronato
• Clodronato
• Tiludronato
2^ generazione (contenenti 1 atomo di N)
• Pamidronato
• Alendronato
• Ibadronato
• Risedronato
Imidazol-bifosfonati (2 atomi di N)
• Acido zoledronico
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• I difosfonati sono analoghi non metabolizzati di pirofosfato,
capaci di fissarsi all’osso e inibire la funzione osteoclastica (che
risulta attivata in eccesso da citokine prodotte dalla neoplasia)
• Inducono l’interruzione del riassorbimento osseo mediato da
osteoclasti
• Il turnover osseo viene modificato attraverso vari meccanismi :
- Inibizione dello sviluppo di osteoclasti da monociti
- Aumentata apoptosi degli osteoclasti
- Stimolazione di fattori inibitori degli osteoclasti
- Ostacolo allo sviluppo di osteoclasti da precursori midollari
- Riduzione di attività degli osteoclasti
- Downregulation delle metalloproteinasi della matrice
PerchPerchèè ll’’osteonecrosi da difosfonati?(1)osteonecrosi da difosfonati?(1)
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• Poichè però gli osteoclasti sono fondamentali nell’omeostasi
dell’osso normale, la loro inibizione può provocare effetti sulla
crescita e sulla capacità di riparazione delle fratture
(conducendo a necrosi dell’osso)
• Inoltre, le proprietà anti angiogenetiche dei difosfonati
potrebbero spiegare gli effetti ischemici sull’osso
PerchPerchèè ll’’osteonecrosi da difosfonati?(2)osteonecrosi da difosfonati?(2)
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LL’’acido zoledronico inoltre:acido zoledronico inoltre:
• Promuove dell’apoptosi delle cellule tumorali
• Inibisce del rilascio di fattori di crescita tumorali derivati dalle cellule della matrice ossea
• Altera l’adesione molecolare tra le cellule tumorali e la superficie della matrice ossea che può ridurre l’invasione della matrice extracellulareda parte di cellule tumorali
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ONJ - BISFOSFONATI: INDICAZIONI TERAPEUTICHE REGISTRATE (FDA/EMEA)
Nome Generico Nome prodotto Indicazioni approvate
Alendronato Fosamax Osteoporosi postmenopausa
Etidronato (compresse) Didronel M. di Paget; ossificazione eterotrofica seguente una sostituzione totale d’anca o un trauma spinale
Etidronato (fiale) Didronel Ipercalcemia maligna
Pamidronato Aredia Ipercalcemia maligna; ca mammario e MM con lesioni ossee di tipo litico; M. di Paget
Risedronato Actonel Osteoporosi postmenopausa; osteoporosi indotta da glucocorticoidi; M. di Paget
Clodronato Ossiten
Clasteon
Osteolisi tumorale; MM; prevenzione e trattamento osteoporosi postmenopausa
Acido zolendronico Zometa Prevenzione di eventi correlati all’apparato scheletrico in pz affetti da tumori maligni allo stadio avanzato che interessano l’osso; ipercalcemia maligna
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LL’’eziologia eziologia èè considerata, al momento,considerata, al momento, multifattorialemultifattoriale
•• Fattori sistemiciFattori sistemici
•• Fattori localiFattori locali
BifosfonatiBifosfonati
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
�� ChemioterapiaChemioterapia��RadioterapiaRadioterapia�� Terapia con Terapia con corticosteroidicorticosteroidi
��DiabeteDiabete�� ImmunosoppressioneImmunosoppressione
�� Vasculopatie Vasculopatie perifericheperiferiche
�� Sindrome da Sindrome da iperviscositiperviscositàà
�� EtEtàà�� Stato nutrizionaleStato nutrizionale
Fattori sistemiciFattori sistemici
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OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA
In circa il 40% dei pazienti chemiotrattati si sviluppano In circa il 40% dei pazienti chemiotrattati si sviluppano complicanze orali. La picomplicanze orali. La piùù frequente frequente èè la mucosite, caratterizzata la mucosite, caratterizzata istologicamente da:istologicamente da:
-- atrofiaatrofia-- assottigliamento epitelioassottigliamento epitelio-- degenerazione fibre collagenedegenerazione fibre collagene
SuscettibilitSuscettibilitàà alle infezionialle infezioni
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
RADIOTERAPIARADIOTERAPIAAlterazione del processo di rimodellamento osseo:Alterazione del processo di rimodellamento osseo:
-- azione diretta su osteoblasti, osteoclasti, osteocitiazione diretta su osteoblasti, osteoclasti, osteociti
-- danno vascolare (iperemia, endoarterite, trombosi) con danno vascolare (iperemia, endoarterite, trombosi) con conseguente ipossia/ischemiaconseguente ipossia/ischemia
Vissink et al, Crit Rev Oral Biol Med, 2003
Riduzione del numero di cellule dellRiduzione del numero di cellule dell’’osso, fibrosi, degenerazione osso, fibrosi, degenerazione grassagrassa
Incidenza osteoradionecrosi: 5Incidenza osteoradionecrosi: 5--15% (neoplasie distretto 15% (neoplasie distretto cervicocervico--facciale)facciale)
Severa compromissione della capacitSevera compromissione della capacitàà di rimpiazzare la perdita di rimpiazzare la perdita di collagene scheletrico e/o la perdita cellulare osseadi collagene scheletrico e/o la perdita cellulare ossea
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
L’eccesso di glucocorticoidi agisce direttamente sulle cellule ossee
Weinstein et al, Rev Endocr Metab Disord, 2001
Malattia ossea metabolica indotta dai glucocorticoidi: osteoporosi/osteonecrosi
GLUCOCORTICOIDIGLUCOCORTICOIDI
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
DIABETEDIABETEMicroangiopatia dellMicroangiopatia dell’’osso, ischemiaosso, ischemia
Alterazione dellAlterazione dell’’attivitattivitàà delle cellule endotelialidelle cellule endoteliali
Apoptosi osteoblasti ed osteocitiApoptosi osteoblasti ed osteociti
Riduzione dei livelli cellulari di GSH, durante stress ossidatiRiduzione dei livelli cellulari di GSH, durante stress ossidativovo
Significativa compromissione del processo di neoformazione Significativa compromissione del processo di neoformazione ossea e della microarchitettura del tessuto scheletrico, che ossea e della microarchitettura del tessuto scheletrico, che comporta un aumentato rischio di fratture ed una riparazione comporta un aumentato rischio di fratture ed una riparazione ossea inadeguata dopo traumaossea inadeguata dopo trauma
Generalizzata ridotta capacitGeneralizzata ridotta capacitàà di guarigionedi guarigione
Khamaisi et al, J Clin Endocrin Metab, 2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
�� Lesioni dentali Lesioni dentali parodontaliparodontali
�� Lesioni dentali Lesioni dentali apicaliapicali
��Oral complianceOral compliance
�� Avulsione dentaria Avulsione dentaria �� Traumatismo Traumatismo protesicoprotesico
�� Traumatismo Traumatismo masticatorio masticatorio
�� IposcialiaIposcialia
OSTEOBIFOSFONECROSIOSTEOBIFOSFONECROSI
Fattori localiFattori locali
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
GravitGravitàà delldell’’ONJ e Lesion Size StagingONJ e Lesion Size Staging
Grado Gravità dei sintomi
1 Asintomatico
2 Lieve
3 Moderato
4 Grave
Grado Dimensione, diametro*
1A1B
Singola lesione < 0.5 cmLesioni multiple, la maggiore < 0.5 cm
2A2B
Singola lesione 0.5 - 0.99 cmLesioni multiple, la maggiore 0.5-0.99 cm
3A3B
Singola lesione 1-2 cmLesioni multiple, la maggiore 1-2 cm
4A4B
Singola lesione > 2 cmLesioni multiple, la maggiore > 2 cm
* Diametro maggiore
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ ONJ -- IPOTESI PATOGENETICHE(1)IPOTESI PATOGENETICHE(1)
� La mandibola è un osso soggetto a continue sollecitazioni ed è frequentemente sede di trauma (es: procedure/estrazioni dentarie)
� La mucosa del cavo orale è sottile con conseguente facilità all’esposizione ossea e alle infezioni
Bilezikian, N Engl J Med, 2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ ONJ -- IPOTESI PATOGENETICHE(2)IPOTESI PATOGENETICHE(2)
� Gli amino-bisfosfonati, essendo potenti inibitori del riassorbimento osseo, possono ritardare e/o ostacolare i processi di riparazione scheletrica
� La mandibola essendo un osso costantemente in uso ècaratterizzato da un continuo rimodellamento che favorisce l’accumulo dei bisfosfonati
Bilezikian, N Engl J Med, 2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ ONJ -- IPOTESI PATOGENETICHE(3)IPOTESI PATOGENETICHE(3)
� Gli amino-bisfosfonati hanno dimostrato in vitro e in vivo effetti antiangiogenetici
� Gli amino-bisfosfonati hanno dimostrato di interferire con la funzione delle T-cells
Bilezikian, N Engl J Med, 2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ – Diagnosi strumentaleOrtopantomografia
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ – Diagnosi strumentaleTAC
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ONJ Diagnosi
strumentale
RMN
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Significativa perdita di tessuto cutaneo con protrusione dell’osso e della placca in titanio con infezione secondaria derivanti dal tentativo di resezione chirurgica dei danni da osteonecrosi della mandibola da bifosfonati.
Marx et al. J Oral Maxillofac Surg 2005
Mandibola con osteonecrosiMandibola con osteonecrosi
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Angina di LudwigAngina di Ludwig
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
•• F, aa 66, mieloma multiploF, aa 66, mieloma multiplo
•• Terapia con pamidronato dal Terapia con pamidronato dal giugnogiugno‘‘99 all99 all’’agosto agosto ‘‘0505
•• Evento scatenante: implantologiaEvento scatenante: implantologia
Maggio Maggio ‘‘0606Gennaio Gennaio ‘‘0606
Caso 1Caso 1
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
•• F, aa 78, mieloma multiploF, aa 78, mieloma multiplo
•• Terapia con ac zoledronico dal maggio Terapia con ac zoledronico dal maggio ‘‘0505
•• Evento scatenante: decubito protesicoEvento scatenante: decubito protesico
Quadro OPTQuadro OPT Quadro TACQuadro TAC
Caso 2Caso 2
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Mandibola con osteonecrosiMandibola con osteonecrosi
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Mascella con osteonecrosiMascella con osteonecrosi
Ruggiero et al (Long Island), 2004
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Mascella con osteonecrosiMascella con osteonecrosi
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ- Screening e prevenzione
• Visita odontoiatrica + Rx Ortopantomografia basale
• Bonifica dentaria e attesa della guarigione
• Verifica delle protesi
• Educazione: all’igiene orale, alla sorveglianza cavo
orale, alla segnalazione precoce delle lesioni e
sintomi, evitare procedure odontoiatriche non
conservative
• No terapia antibiotica profilattica per terapia
conservativa; sì per terapia interventistica
• Controlli specialistici periodici
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
• Eccellente igiene orale con attenzione ai tessuti
molli, onde evitare traumi ed infezioni
• Verifica delle protesi rimovibili
• Evitare estrazioni, impianti e chirurgia elettiva sulla
mandibola
• Preferire terapia odontoiatrica conservativa, terapia
canalare con o senza amputazione della corona
• Controlli clinici periodici
ONJ- Screening e prevenzione
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
• Non più valide le raccomandazioni ASCO 2002
sulla durata del trattamento
• Sospensione del Difosfonato da 1 a 3 mesi prima di
una procedura invasiva e ripresa dopo la
guarigione
• Prediligere il Pamidronato
• Modificare la schedula in relazione alla patologia e
alla situazione clinica
ONJ- Screening e prevenzione
Lacy Mayo Clin Proc 2006;Ruggiero ASH 2006
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ - Visita e colloquio con il paziente
• Utilità dei Bisfosfonati nella patologia oncoematologica
del paziente
• ONJ come effetto collaterale da sorvegliare
• Consegna lettera per il curante e il dentista
• Spiegazione del percorso clinico
• Compilazione della cartella
• Firma del consenso
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
TERAPIA TERAPIA CONSERVATIVACONSERVATIVA
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ - TERAPIA TOPICA
Lavaggi della lesione con soluzione ATB hanno dimostrato sempre unrallentamento della invasività della necrosi e un miglioramento dei sintomi, seppur lento.
METRONIDAZOLO 5%
Lavaggi in profondità nella lesione con aghi morbidi
- 1 volta ogni 7-15 gg in ambulatorio
- automedicazione 2 volte al giorno
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ - TERAPIA MEDICA
Amoxicillina + Ac. Clavulanico (cpr 1 x 3/die x 6 gg)
Eritromicina 600 mg (cpr 1 x 3/die x 6 gg)
solo nel caso di infezione acuta poco severa
effetti molto limitati nel tempo
- La scarsa vascolarizzazione non permette agli ATB x os di avere una buona efficacia
- Nelle infezioni importanti: ATB i.m.
Clindamicina 600 mg (fiale i.m. 1 x 2/die x 5 gg)
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ - TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA
‘DEBRIDEMENT’
- Indicazioni: esposizioni ossee e comparsa sintomatologia importante, lesioni non estese ai tessuti profondi (seno mascellare, cavità nasali)
- Risolve temporaneamente i SINTOMI (consenso informato)
- Attenzione alle lesioni secondarie (ISTOLOGICO!)
- Recidiva clinica a distanza di 12 mesi: 50%
- Consigliato l’utilizzo di ‘piezosurgery’ al posto delle frese tradizionali
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ – Terapie sperimentali
• Ozonoterapia
• Camera iperbarica
• Roentgenterapia
• PRP (innesti…)
• …
Fiorella Ilariucci, Ematologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
ONJ – FUTURO
Ottimizzazione del trattamento con bisfosfonati:
Intervallo di somministrazione
Durata del trattamento
Terapia di supporto