Corticoides Inhalados en el Lactante SibilantePro: Alejandro Teper
Con: Santiago Vidaurreta
6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina
• Paciente de sexo masculino de 10 meses de edad. Consulta por estar cursando el 3er episodio ambulatorio de OB. Al examen físico, se encuentra en buen estado general, eutrófico y se ausculta espiración prolongada y sibilancias.
• RNT, sin antecedentes perinatológicos a destacar. A los 3 meses fue hospitalizado por Bronquiolitis (RSV+), es dado de alta a los 7 días, sin requerimientos de O2 con una auscultación de rales finos y espiración prolongada.
• Rx Tórax: atrapamiento aéreo. Test del Sudor: normal. Esófagograma: sin evidencias de compresiones y de RGE. Examen CV: normal.
Asma?
Sibilanciaspost-Bronquiolitis?
CI: Si/No
CI: Si/No/Ni
Bronquiolitis
Sibilancias recurrentes
Sano previamente
Hipótesis Serial
Sibilancias Recurrentes en Preescolares
Susceptibilidad previa
Bronquiolitis Sibilanciasrecurrentes
Hipótesis Paralela
Susceptibilidad previa
Bronquiolitis Sibilanciasrecurrentes
Hipótesis Paralela
Sibilancias Recurrentes en Preescolares
Incidencia de Asma según EdadEstudio Rochester (1964-1983)
Yunginger JW, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 146:888
F. Martínez y cols.N Engl J Med 1995;332:133-8
ControlesN = 403
1
1
1
1
1
1
S. PersistentesN = 100
2.4
2.0
4.1
3.0
1.9
2.3
FACTOR DERIESGO
Eccema
Rinitis alérgica
Asma materno
Raza hispana
Sexo masculino
Tabaquismo mat.
Asma y Sibilancias en los Primeros 6 Años
Riesgo de Asma en Niños Preescolares con Sibilancias Recurrentes: Un Indice Clínico
Criterios Mayores
1. Diagnóstico (MED) de asma en padres
2. Diagnóstico de eczema
1. Diagnóstico de rinitis alérgica
2. Sibilancias fuera de resfríos virales
3. Eosinofilia (> 4%)
Criterios Menores
Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos unode los criterios mayores o dos de los criterios menores.
Castro Rodríguez JA et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406
Eficacia del FeNO en niños pequeños para diferenciar asmáticosy no asmáticos confirmados por medición de la HRB
El FeNO permite diferenciar niños pequeños con asma intermitente, de niños sanos, de niños con tos crónica sin asma y de niños asmáticos tratados con CI
A Avital et al. Pediatr Pulmonol. 2001; 32:308
¿Existe Asociación entre el Índice de Predicción de Asma y el Oxido Nítrico Exhalado en Niños Pequeños con Sibilancias Recurrentes?
Los niños menores de 3 años con antecedentes de sibilancias recurrentes y un algoritmo predictor de asma positivo presentan valores elevados de óxido nítrico exhalado.
J Balinotti y cols. Premio SAP 2012
Rango Normal
n= 52p< 0.01
API (-)(40%)
API (+)(60%)
Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 3 años
Lemanske RF y cols. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571-7
Jackson DJ y cols. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:667–672
Num
ero
de E
piso
dios
por
Año
Asma a los 6 años
Asm
a a
los
6 añ
os (%
)
Primeros 3 años de edad
Episodios de Sibilancias
Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 6 años
WJ Morgan et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Función Pulmonar desde el 1er año hasta los 16 años(Cohorte de Tucson)
Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños Preescolares con Asma
A Teper et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111
Bisgaard H et al. AJCCRM 1999; 160: 126-131
PLA PLAFP100 FP100FP250 FP250
Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma
Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590
Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. C. Inclusión: +3 episodios de sibilancias, factores de riesgo para desarrollar asma y función pulmonar disminuida (Z Score V´maxFRC inicial < -1). P. Fluticasona: 125 mcg bid (MDI + Aerochamber) durante 6 meses.
Días libres de síntomas (%)Numero de exacerbacionesDías con salbutamol (%)
Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma
Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590
Efecto de la Fluticasona sobre los niveles de FeNO en Lactantes con Sibilancias Recurrentes
A Moeller y cols. Pediatr Pulmonol 2004; 38:250
Evaluar el efecto de 100 mcg de FP durante 4 semanas sobre los niveles de FeNO, función pulmonar y síntomas clínicos en lactantes con sibilancias recurrentes.
Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma
A Teper, A Colom, C Kofman et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111
Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma
Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590
Velocidad de talla
12,1
14,2
8
10
12
14
16
18
Fluticasona Placebo
cm/año p= 0.016
Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma
Guilbert TW et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97
Los CI a temprana edad pueden modificar la historia natural del Asma. Se incluyeron 285 niños de 2 a 3 años con FR para asma. Fueron randomizados a PF (125 mcg bid) o placebo durante 24 meses. El tercer año fueron observados libre de tratamiento.
Prevención Secundaria del Asma por el uso de CI en Niños con Sibilancias Recurrentes
FD Martinez. Lancet 2006
Comparación entre Budesonida Diaria vs. Intermitente en Preescolares con Sibilancias Recurrentes
RS Zeiger et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001
Conclusiones: Durante 1 año una dosis baja diaria de budesonida no fue superior a una dosis alta intermitente en la reducción de exacerbaciones de asma.
Bronquiolitis
Sibilancias recurrentes
Sano previamente
Hipótesis Serial
Sibilancias Recurrentes en Preescolares
Susceptibilidad previa
Bronquiolitis Sibilanciasrecurrentes
Hipótesis Paralela
Bronquiolitis
Sibilancias recurrentes
Sano previamente
Hipótesis Serial
Sibilancias Recurrentes en Preescolares
• 207 niños con IRAB leve RSV+
• Controles: ausencia de IRAB en los primeros 3 años
• Riesgo de sibilancias frecuentes hasta los 11 años (p ≤ 0.01)
• NO asociación con atopía
Stein, Lancet 1999;354:541
Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)
L Bont et al. Thorax 2004; 59:512
Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)Estudio prospectivo de cohorte. Seguimiento durante 3 años de 140 niños hospitalizados por bronquiolitis. Cartilla diaria de síntomas.
Los episodios de sibilancias disminuyen luego del 1er año, los mismos tienen un patrón estacional (virus) y no se asocian con atopía.
05
10152025303540
% d
e ca
sos
1º mes 2º mes 3º mes 4º mes 5º mes 6º mes
Internados Ambulatorios
Tasa global: 63%
A Colom y cols. ATS International Conference 2006
Prevalencia de Sibilancias luego de una Bronquiolitis AgudaTasas Mensuales de Sibilancias
n= 655
Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6
% de pacientes sin sibilancias
Meses
A Colom y cols. ATS International Conference 2006
Efecto de los CI en Niños con Sibilancias post-Virales
MC McKean y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009
Objetivo: determinar si el tratamiento con CI, administrado de forma episódica o diaria, es beneficioso en niños con sibilancias episódicas virales.
Conclusiones: CI en dosis altas y episódicas constituyen una estrategia eficaz para el tratamiento de sibilancias post-virales de la infancia. No hay evidencia actual a favor de mantenimiento de CI a dosis bajas en la prevención y tratamiento de las sibilancias episódicas inducidas por virus.
3 Estudios con dosis altas y episódicas (1,6 – 2,25 mg/dia)5 Estudios
2 Estudios (1 en preescolares y otro en escolares) con dosisbajas y diarias (400 mcg/día)
Efecto de la administración de CI durante la bronquiolitis aguda para la prevención de sibilancias
D Blom y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009
•Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión •El agrupamiento de los datos fue limitado •Ningún efecto se evidenció en la prevención de sibilancias, reingresos hospitalarios o el uso de CS y/o BD
•La duración del tratamiento, duración del seguimiento o el agente causal no influyó en el efecto agrupado
•No se encontraron efectos adversos
Conclusiones: esta revisión no demostró un efecto de los CI administrados durante la fase aguda de la bronquiolitis sobre la prevención de la sibilancias.
LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897
Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+
Diseño: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Población: niños < 13 meses hospitalizados por bronquiolitis RSV+. Tratamiento: Beclometasona HFA 200 mcg bid durante 3 meses, a partir de la detección del RSV y en pacientes con ARM se inició luego de ser extubado. Variable primaria: días con sibilancias. Duración: 15 meses
Conclusiones: El tratamiento precoz de lactantes hospitalizados por bronquiolitis RSV+ con altas dosis de beclometasona HFA durante tres meses, no evidenció un efecto significativo sobre el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes
Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+
- 50% - 59% p< 0.04
LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6
% de pacientes sin sibilancias
Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006L Bont et al. Thorax 2004; 59:512
Guilbert TW et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97
Uso de CI en Lactantes Sibilantes sin FR de Asma
LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897
- 50 - 59
Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma
Hospitalización porbronquiolitis por RSV
6 meses
2 o más episodios de
sibilancias (MD) PF 125 mcg bid
Placebo bidN = 38
N = 17
N = 14
N = 19
N = 19
Criterios de InclusiónConsentimiento
F. Pulmonar (V´maxFRC)Instrucciones
Randomización
C Kofman y cols. ERS Congress. 2007
Fluticasona Placebo
N° de pacientes 14 17
Sexo M/F 9/5 11/6
Edad de bronquiolitis (meses) 3 ± 2 4 ± 3
Edad al ingreso (meses) 8.6 ± 2 11 ± 5
Tabaquismo pasivo (%) 50 33
Tabaquismo durante el embarazo (%) 14 6
Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma
Población
C Kofman y cols. ERS Congress. 2007
Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma
Días con síntomas respiratorios/días totales
6,4
15,7
0
5
10
15
20
25
30
Grupo Fluticasona Grupo Placebo
p= 0.03
Días con broncodilatadores/días totales
8
23
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grupo Fluticasona Grupo Placebo
p= 0.03
1,6
3,7
0
1
2
3
4
5
6
7
Grupo Fluticasona Grupo Placebo
p=0.01
N° de exacerbaciones
0,4
1,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Grupo Fluticasona Grupo Placebo
p= 0.01
Nro. de visitas a guardia
Conclusiones: El PF (250 mcg/día, durante 6 meses) disminuye los episodios de obstrucción bronquial y la necesidad de utilizar medicación de rescate en lactantes con sibilancias recurrentes post bronquiolitis RSV+ sin FR para asma
C Kofman y cols. ERS Congress. 2007
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
Sibilantes post-virales
Sibilantes asmáticos
Edad (años)
Feno
tipos
sibi
lant
es
Uso de CI en Lactantes SibilantesFe
notip
os si
bila
ntes
Sibilantes post-virales
Sibilantes transitorios
Sibilantes persistentes (asma)
Edad (años)
Antecedentes familiaresInjuria viralFactores de riesgo
SiNoHistoria de atopía
SiSi (ciertos pacientes)Efecto de los CI
PersistenteTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viralFenotipo
Voten por SIVoten por SI
Corticoides Inhalados en el Lactante SibilanteCorticoides Inhalados en el Lactante Sibilante
Voten por SIVoten por SI
Voten por SIVoten por SI
Voten por SI
Voten por SI
Sibilancias post Bronquiolitis (RSV+) conclusiones
1. Elevada incidencia 2. Habitualmente transitoria3. Sin relación con atopía4. Determinantes pre-
existentes5. Efecto de los CI: SI
1. Moderada incidencia 2. Habitualmente persistente3. Estrecha relación con atopía4. Antecedentes familiares5. Efecto de los CI: SI
Conducta ante el Lactante con Conducta ante el Lactante con Sibilancias RecurrentesSibilancias Recurrentes
Alta incidencia (50%).
Los mecanismos más frecuentemente involucrados son:- Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía
Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma.
Existen controversias respecto al rol del MK y CI en las sibilancias post-bronquiolitis.
Conducta ante el Lactante con Conducta ante el Lactante con Sibilancias RecurrentesSibilancias Recurrentes
Los mecanismos más frecuentemente involucrados son:- Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía
Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma.
El MK disminuye las sibilancias post-bronquiolitis.
Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860
• 979 pacientes
• Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do
episodio de bronquiolitis RSV+
• Montelukast: 4, 8 mg o placebo
• Duración: 4 o 20 semanas
• Variable primaria: % de días libres de síntomas
Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)
Infección Viral y Asma
Aproximadamente un 20% de todos los niAproximadamente un 20% de todos los niñños os presentan al menos un episodio de IRAB presentan al menos un episodio de IRAB asociado con sibilancias en el primer aasociado con sibilancias en el primer añño de o de vida, y el 70% de ellos estvida, y el 70% de ellos estáán asociados con n asociados con infecciones viralesinfecciones virales
Wright, A.L. et al. Am.J.Epidemiol. 129:1232, 1996.
ASMA BRONQUIAL
Manejo del Niño Preescolar con Sibilancias Recurrentes
LACTANTE CON SIBILANCIAS
PATOLOGIAESTRUCTURAL
Fibrosis QuísticaCardiopatíaReflujo GE
BO
BRONQUIOLITISENFERMEDAD
HRBTransitoria
Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma
Guilbert TW et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97
Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6
% de pacientes sin sibilancias
Meses
A Colom y cols. ATS International Conference 2006
Infección viral respiratoria y sibilanciasInfección viral respiratoria y sibilanciasBalfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257Balfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257
InflamaciónInflamación HiperreactividadBronquial
HiperreactividadBronquial
Factoressocioeconómicos
Factoressocioeconómicos
Tabaquismopasivo
Tabaquismopasivo
EdadEdad
SexoSexo
AtopíaAtopía
Función pulmonarsubyacente
Función pulmonarsubyacente
Respuestainmune
Respuestainmune
Susceptibilidad del huéspedSusceptibilidad del huésped
VirusVirus
Injuria epitelialInjuria epitelial
BroncoconstricciónBroncoconstricción
Obstrucción bronquialObstrucción bronquial
SibilanciasSibilancias
CitoquinasmediadorasCitoquinasmediadoras
Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860
• 979 pacientes
• Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do
episodio de bronquiolitis RSV+
• Montelukast: 4, 8 mg o placebo
• Duración: 4 o 20 semanas
• Variable primaria: % de días libres de síntomas
Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
• Elevada incidencia • Habitualmente transitoria• Sin relación con atopía• Determinantes pre-
existentes• Efecto de los CI: SI, en
ciertos pacientes
• Moderada incidencia • Habitualmente persistente• Estrecha relación con
atopía• Antecedentes familiares• Efecto de los CI: SI
Factoresde riesgo
Predisposicionatopica
Efecto de los CI
Evolucion
Incidencia
Sibilante persistente(asma)
Sibilante post-viralSibilantetransitorio
Fenotipo
Jackson & Lemanske, Immunology & Allergy Clin of North America, 2010
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
• Elevada incidencia • Habitualmente transitoria• Sin relación con atopía• Determinantes pre-
existentes• Efecto de los CI: SI, en
ciertos pacientes
• Moderada incidencia • Habitualmente persistente• Estrecha relación con
atopía• Antecedentes familiares• Efecto de los CI: SI
Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de
riesgo
SiNoNoPredisposición atópica
SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de los CI
PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaLeveIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viral
Sibilante transitorioFenotipo
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
Feno
tipos
sibi
lant
esSibilantes
post-viralesSibilantes
transitoriosSibilantes
persistentes (asma)
Edad (años)
Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de
riesgo
SiNoNoHistoria de atopía
SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de
los CI
PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaLeveIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viral
Sibilante transitorioFenotipo
Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de
riesgo
SiNoNoPredisposición atópica
SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de los CI
PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaLeveIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viral
Sibilante transitorioFenotipo
Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de
riesgo
SiNoNoHistoria de atopía
SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de
los CI
PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaLeveIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viral
Sibilante transitorioFenotipo
Uso de CI en Lactantes SibilantesFe
notip
os si
bila
ntes
Sibilantes post-virales
Sibilantes transitorios
Sibilantes asmáticos
Edad (años)
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
Feno
tipos
sibi
lant
esSibilantes
post-viralesSibilantes
transitoriosSibilantes
persistentes (asma)
Edad (años)
Antecedentes familiaresInjuria viralFactores de riesgo
SiNoHistoria de atopía
SiSi (ciertos pacientes)Efecto de los CI
PersistenteTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viralFenotipo
Uso de CI en Lactantes Sibilantes
Feno
tipos
sibi
lant
esSibilantes
post-viralesSibilantes
transitoriosSibilantes
persistentes (asma)
Edad (años)
Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de
riesgo
SiNoNoHistoria de atopía
SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de los CI
PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución
ModeradaElevadaLeveIncidencia
Sibilante asmático
Sibilante post-viral
Sibilante transitorioFenotipo