Download - Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS
Craving (Fissura) e Craving (Fissura) e Dependência QuímicaDependência Química
Felix Kessler - psiquiatraFelix Kessler - psiquiatra
Vice-diretor do CPAD - UFRGSVice-diretor do CPAD - UFRGS
ConceitoConceito
Intenso desejo de utilizar uma substância específica
Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS)– Desejo de experimentar os efeitos da
droga– Forte e subjetiva energia– Irresistível impulso para usar droga
Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63
ConceitoConceito
– Pensamento obsessivo– Alívio para os sintomas de abstinência– Incentivo para auto-administar a
substância – Expectativa de resultado positivo– Processo de avaliação cognitiva– Processo cognitivo não-automático
Outras definiçõesOutras definições
Forte e subjetiva energiaForte e subjetiva energia Irresistível Impulso para usarIrresistível Impulso para usar Estado motivacional subjetivo Estado motivacional subjetivo
influenciado pelas expectativas influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt)associadas a resultado positivo (Marlatt)
Intenção de realizar o desejoIntenção de realizar o desejo Kozlowski et al. não concordam com Kozlowski et al. não concordam com
issoisso
SurgimentoSurgimento
Fases de consumo, abstinência ou após Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substâncialongo tempo de uso da substância
Alterações no humor, comportamento e Alterações no humor, comportamento e pensamentopensamento– Estado motivacional subjetivo influenciado
pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon)
ClassificaçãoClassificação
Resposta à síndrome de abstinência Resposta à falta de prazer Resposta condicionada a estímulos
relacionados às substâncias psicoativas
Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades
Modelos Modelos
Modelo comportamentalModelo comportamental
Modelo psicossocial ou cognitivoModelo psicossocial ou cognitivo
Modelo neurobiológicoModelo neurobiológico
Modelo Modelo ComportamentalComportamental
Primeiro modelo descritoPrimeiro modelo descrito
Condicionamento clássicoCondicionamento clássico
Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores
Modelo Modelo ComportamentalComportamental
Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer
Modelo CognitivoModelo Cognitivo
Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância
Interpretação cognitiva Aspectos psicológicos na etiologia
– Estresse– Personalidade– Aspectos motivacionais– Processos cognitivos automáticos e não-
automáticos
Modelo CognitivoModelo Cognitivo
Expectativa de auto-eficácia– emoções positivas e negativas– restrição ao uso da droga– reuniões sociais– horários ociosos – falta de prazer e craving
Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico
Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência
Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância
A A Busca Busca pelas pelas DrogasDrogas
OFCOFCSCC
NAcc
NAcc VPVP
RecompensaRecompensa
PFCPFC
ACGACG
Controle InibitórioControle Inibitório
Motivação/Drive
(saliência)
Motivação/Drive
(saliência)
HippHipp
AmygAmyg Memória/Aprendizado
Memória/Aprendizado
Circuitos EnvolvidosNa Adição
Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico
DopaminaDopamina– Indução de reforços positivos no
centro de recompensa cerebral e relação com o craving
Serotonina– Influência no sistema dopaminérgico
Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico
Neuroadaptação cerebral Alteração na memória de estímulos
associados ao comportamento de usar a droga
Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas– Estruturas mesocorticolímbicas
GABA
alcohol
nicotine
ACh
alcohol
PCP
Glu
DA
13-2 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
amphetamine
cocaine
opioid
cannabis
hallucinogen
5HT
““Virtualmente, todas Virtualmente, todas as drogas de Abuso as drogas de Abuso elevam os níveis de elevam os níveis de Dopamina”Dopamina”
Nora VolkowNora Volkow
Diretora do National Diretora do National Institute on Drug Abuse Institute on Drug Abuse (Nida)(Nida)
Vídeo Neuroquímica Vídeo Neuroquímica da dopaminada dopamina
00
5050
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Time (min)Time (min)
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Source: Di Chiara et al.Source: Di Chiara et al.
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ScrScrScrScrBasBasFemale 1 PresentFemale 1 Present
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ScrScr
Source: Fiorino and PhillipsSource: Fiorino and Phillips
SEXSEX
Recompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DA
00100100200200300300400400500500600600700700800800900900
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DADADOPACDOPACHVAHVA
AccumbensAccumbensCOCAINECOCAINE
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Time After NicotineTime After Nicotine
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AccumbensAccumbensCaudateCaudate
NICOTINENICOTINE
Source: Di Chiara and ImperatoSource: Di Chiara and Imperato
Efeito das Drogas na liberação de Efeito das Drogas na liberação de DopaminaDopamina
Efeito das Drogas na liberação de Efeito das Drogas na liberação de DopaminaDopamina
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AccumbensAccumbens
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Dose (g/kg ip)Dose (g/kg ip)
ETHANOLETHANOLETHANOLETHANOL
Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves
Tomada de DecisãoTomada de Decisão
Risco X RecompensaRisco X Recompensa
Menor envolvimento da córtex: Menor envolvimento da córtex: - NegaçãoNegação- Escolhas erradas: gratificação Escolhas erradas: gratificação
imediata e nãoimediata e nãoAvaliação das conseqüências negativas.Avaliação das conseqüências negativas.
- Gambling Test- Gambling Test
O pão quentinho agora X
O corpo esbelto no próximo verão
Recompensa imediata Recompensa adiada
Ah, se eu soubesse que Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã…fosse morrer amanhã…
‘… ‘… aproveitaria para fazer aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…’sem me importar com nada…’
Vídeo Neuroquímica da Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e Recaída, memória e cravingcraving
Querer não é gostarQuerer não é gostar
Querer é Querer é aprendizagemaprendizagem– DopaminaDopamina
Gostar é prazerGostar é prazer– Sistema Sistema
opióideopióide– GABAGABA
Liking X Wanting Liking X Wanting
Non-problematic use
Liking Wanting
Abuse
Craving
Dep
Desire Corresponds Desire Corresponds With Drug UseWith Drug Use
AvaliaçãoAvaliação
Medidas – Não-verbais – Psicofisiológicas– Neurobiológicas– Cognitivas
Expressões comportamentais
AvaliaçãoAvaliação
Diferentes conceitos e formas de Diferentes conceitos e formas de avaliaravaliar
Único fator : “desejo pela Único fator : “desejo pela substância”substância”– Relatos espontâneos – Sonhos – Pensamentos disfuncionais– Descrições de intensidade do craving
Construto multifatorialConstruto multifatorial
ExemplosExemplos
““Falta de fissura” durante a Falta de fissura” durante a internaçãointernação
Fissura da maconha: às vezes vem Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamentosomente em pensamento
Sessões muito emotivas podem Sessões muito emotivas podem desencadear fissuradesencadear fissura
Brigas em casa: raiva como gatilhoBrigas em casa: raiva como gatilho Tipo de músicaTipo de música
AvaliaçãoAvaliação
Medidas objetivasMedidas objetivas– Um ou dois itens em escalas likert,
escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados,
– Questionários específicos de avaliação
Medidas retrospectivas– Viés da memória
Método: VídeosMétodo: VídeosMétodo: VídeosMétodo: Vídeos
Os vídeos neutros são Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da caracterizados por cenas da naturezanatureza
Os vídeos para estimular Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, fissura mostram a compra, preparação e consumo da preparação e consumo da cocaína, por exemplococaína, por exemplo
Os vídeos neutros são Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da caracterizados por cenas da naturezanatureza
Os vídeos para estimular Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, fissura mostram a compra, preparação e consumo da preparação e consumo da cocaína, por exemplococaína, por exemplo
Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois
Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois
Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína
Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína
2.002.00
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3.003.00
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Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da drogarelatos de fissura nos abusadores da drogaOs vídeos de cocaína aumentaram os auto-Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da drogarelatos de fissura nos abusadores da droga
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)(1
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Dep
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Neutral VideoNeutral Video Cocaine-Cue VideoCocaine-Cue Video
Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006.Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006.
Indução de Fissura Indução de Fissura (PET)(PET)
Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues
presumably from DA increases
Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues
presumably from DA increases
Neutral
Food Cue
Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida
Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida
(Bm
ax/K
d)
(Bm
ax/K
d)2.52.5
33
3.53.5
44
Placebo/NeutralPlacebo/Neutral MP/FoodMP/Food
p < 0.005p < 0.005
1.51.5
00
ml/gml/g
Source: Volkow, et al., Synapse 2002.Source: Volkow, et al., Synapse 2002.
Garavan et al, 2000
Cue-induced Craving Associated in BOLD fMRI
Dorsolateral Prefrontal Medial Prefrontal
Ant Cingulate
Post Cingulate
SonhosSonhos
Relação entre “sonhar com Relação entre “sonhar com álcool” e álcool” e cravingcraving
Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool
Araújo, R. B. et al, 2004
AvaliaçãoAvaliação
Técnicas de imagem Técnicas de imagem – Ressonância nuclear magnética Ressonância nuclear magnética
funcionalfuncional– Tomografia por emissão de pósitronsTomografia por emissão de pósitrons
Pesquisa com vídeos do uso de Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcorticalsistema límbico subcortical
Fortuna & Smelson, 2008Fortuna & Smelson, 2008
ManejoManejo
Fator importante na manutenção Fator importante na manutenção da abstinênciada abstinência
Técnicas derivadas da teoria Técnicas derivadas da teoria cognitivo-comportamentalcognitivo-comportamental– Devem ser explicitadas desde o Devem ser explicitadas desde o
início do tratamentoinício do tratamento
ManejoManejo
DistraçãoDistração– Deslocamento da atenção para o mundo Deslocamento da atenção para o mundo
externoexterno
Cartões de enfrentamentoCartões de enfrentamento– Fichas portáteis com sentenças motivacionaisFichas portáteis com sentenças motivacionais
RelaxamentoRelaxamento– Respiração e tensão muscularRespiração e tensão muscular
ManejoManejo
Refocalização– Focalizar o pensamento em imagem ou
frase não associada à substância
Substituição por imagem negativa– Substituição de imagens positivas ligadas
ao uso da droga
Substituição por imagem positiva– Enxergar a si mesmo como vencedor
ManejoManejo
Ensaio por visualizaçãoEnsaio por visualização– imaginar-se em uma situação perigosa
agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância
Visualização de domínio– Imaginar-se vencendo a situação geradora
de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada
ManejoManejo
Outras técnicasOutras técnicas– Exercícios físicosExercícios físicos– AutomassagemAutomassagem
PsicofármacosPsicofármacos– Combinação com técnicas cognitivas Combinação com técnicas cognitivas
proporciona os melhores resultadosproporciona os melhores resultados
O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos
A fissura e as respostas fisiológicas A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a são medidas antes e depois com a medicação ou placebo.medicação ou placebo.
As medicações diminuiriam as reações As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas.aos estímulos, reduzindo as recaídas.
Panikkar et al., 1999
O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos
Postula-se que:Postula-se que: Estímulos associados às drogas Estímulos associados às drogas
causam um forte desejo ou “fissura” causam um forte desejo ou “fissura” (craving).(craving).
Servem para motivar o Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída.comportamento de busca e a recaída.
Vania Modesto-Lowe et al, 1999
O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos
Esse paradigma tem Esse paradigma tem sido utilizado para sido utilizado para desenvolverem-se desenvolverem-se novas medicações.novas medicações.
Repetição de Repetição de estímulos visuais, estímulos visuais, táteis e auditivos em táteis e auditivos em laboratório.laboratório.
Brian L. Carter et al, 1999
Farmacogenética Farmacogenética da Fissurada Fissura Polimorfismo do DRD4 VNTR Polimorfismo do DRD4 VNTR
Uma das variantes pode estar Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na da dopamina e/ou diferenças na expressãoexpressão
Foi associado com risco para ADHDFoi associado com risco para ADHD
– Perto do cromossomo 11 que está ligado à Perto do cromossomo 11 que está ligado à dependência do álcooldependência do álcool
ConsideraçõesConsiderações
Aspecto multidimensional deve ser Aspecto multidimensional deve ser abordadoabordado
Não existe uma forma única de medirNão existe uma forma única de medir
Integração de técnicas comportamentais, Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicascognitivas e psicofarmacológicas
Proporcionar aumento de auto-eficácia Proporcionar aumento de auto-eficácia
ConsideraçõesConsiderações
Fenômeno dinâmicoFenômeno dinâmico
Repensar constante de estratégias Repensar constante de estratégias utilizadasutilizadas
Terapeuta e cliente devem eleger Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas o melhor projeto e técnicas terapêuticasterapêuticas
Bom almoço a todos!! Bom almoço a todos!! Mas não comam a Mas não comam a sobremesa…sobremesa…