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ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Actividades preventivas en la
mujer con resultados contraintuitivos Enrique Gavilán Médico de Familia
Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA)
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Carne de cañón preventivo
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Cribado cáncer mama
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Silogismo esperado
1. El Cáncer de mama mata 2. La mamografía ayuda a detectar
cáncer de mama (previa confirmación por biopsia)
3. Ergo, la mamografía salva vidas
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Mortalidad, ranking
Cáncer mama, 7º causa muerte
en mujeres en España 2011
(INE)
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Situación en España
Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009
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Efectividad cribado
• Detecta cáncer, ya que aumenta incidencia
Haukka G, et al. PLoS ONE 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877
Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10
Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151:738-47
• No reduce mortalidad global • Reducción mortalidad cáncer mama: 5-19%
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NNTs y NNHs
• Asumiendo 15% efectividad y sobrediagnóstico 30%...
hay que cribar a 2000 mujeres durante 10 años para conseguir “salvar” 1 vida por cáncer de mama, mientras que 10 serán tratadas innecesariamente y 200 serán falsos positivos (incertidumbre, ansiedad)
Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877
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¿Qué detecta?
Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92
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¿Qué detecta?
Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
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Contribución cribado a descenso mortalidad
• Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%) Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6
• Añade 10% a efecto (18%) otras causas (incremento sensibilidad población, herramientas diagnósticas más sensibles, mejora tratamiento) Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10
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Sobrediagnóstico • Estimaciones de alrededor 30%-50% • 3 décadas cribado EEUU = 1,3 millones mujeres • En Catalunya:
Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587
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Sobrediagnóstico
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Román R, et al. Annals of Oncology 23: 104–111, 2012
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Al César lo que es del César
• The term “cancer” should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated
• Propuesta: – Redefenirlas como lesiones indolentes de origen
epitelial (indolent lesions of epithelial origin –IDLE-) – Diferenciar cáncer biológico (agresivo, mal
pronóstico) del histológico (poco lesivo, buen pronóstico)
• Error pronóstico, no diagnóstico Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92. Esserman L, et al. JAMA. 2013 (en prensa) Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Ed. Los libros del lince, 2013
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Mamobus Implementado en España desde 1990-2000
Castells X, et al. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01
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• Descenso del 1,8% anual a partir 1992-1994
Cabanes A, el al. Cancer Epidemiol. 2009;33:169-75
Evolución mortalidad 1980-205
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Evolución mortalidad 1999-2011 Tasa mortalidad por cáncer mama por 100.000 mujeres
% Δ P1-P2: Porcentaje de incremento acumulado entre el periodo 1 y el 2 Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadística
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Todas las edades
30-34 años
35-39 años
40-44 años
45-49 años
50-54 años
55-59 años
60-64 años
65-69 años
70-74 años
75-79 años
80-84 años
85-89 años
-4,6
-20,4
-11,3
-12,9
-11,4
-14,0
-12,1
-13,3
-18,3
-13,0
-9,1
-1,3
-0,3
Periodo 1 Periodo 1
% Δ P1-P2
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Conclusiones cribado cáncer mama
• Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina entre precoces-localizados y los avanzados-extendidos
• No efecto sobre mortalidad global • Efecto muy discreto sobre mortalidad por cáncer • Impacto real del cribado, aún más bajo • Alta tasa sobrediagnóstico y falsos positivos • Tasas mortalidad en España cáncer mama han
descendido discretamente, siendo cribado solo en parte responsable
• Evaluar resultados en salud programa cribado y reconsiderar su continuidad (y alternativas)