Cribaje de cáncer gástrico reduce mortalidad a la mitad en Cartago
Luis Rosero BixbyCCP-INISAUniversidad de Costa Rica
Antecedentes
• Altas tasas de cáncer gástrico en Cartago, Costa Rica y el mundo- Segundo cáncer en el mundo- Primero en Costa Rica- Costa Rica una de las más altas en el mundo- Cartago una de las más altas en Costa Rica
• Extirpación temprana es única intervención eficaz
• El proyecto de detección temprana de Cartago con apoyo japonés 1996-2000
El problema• No está documentada eficacia del “método
japonés” de cribaje• Hay que evaluar el impacto del proyecto• La evaluación requiere grupo control• Evitar sesgos de selección en grupo cribado• Debe medirse impacto en sobrevida• Debe medirse impacto en mortalidad para
evitar sesgo de “seudo-enfermedad” o “sobre-diagnóstico
The New York Times Magazine, 16/03/2003, pág 52
El proyecto de Cartago• Area de Cartago y los Santos• Hospital Max Peralta• Cribaje por Rayos X y tratamiento quirúrgico• Distritos con EBAIS y ATAP• Nacidos entre 1921 y 1945 (50% de mujeres)• Por invitación, con transporte• Ronda 1: 1996-1998• Ronda 2: 1998-2000
A San Isidro
PacayasTierra Blanca
Sta María
Sn. MarcosSn. Pablo
Paraíso
Orosi
Area del proyecto en Cartago y Los Santos
Tres Rios
Ciudad de Cartago
A san José
L Rosero, CCP-UCR
50 2.5
Kil—metros
Población del proyecto
20%1.006Ronda 2 Endoscopía
75%5.046Ronda 2 Rayos X
34%2.294Ronda 1 Endoscopía
78%6.828Ronda 1 Rayos X
48%8.793Invitados al proyecto
18.500Población 50-74 del área
Casos diagnosticados
Grupos Ronda 1 Ronda 2 Participantes 6,828 5,046 A endoscopía 2,294 1,006 Con cáncer 59 28 Cáncer no detectado 6 4
Validez de cribaje con rayos X
Indicador de validez Ronda 1 Ronda 2 Enviado a endoscopía
Sensitividad 91% 88% Especificidad 67% 80% Valor predictivo positivo 3% 3%
Sospechoso de cáncer a/ Sensitividad 58% 58% Especificidad 98% 98% Valor predictivo positivo 19% 19%
a/Solo sospechosos de cáncer van a endoscopía
Diseño de la evaluación• Cuasi experimental con control comunitario:
- Casos intervenidos y testigos- Antes y después
• Longitudinal 1990-2004:- Cohorte nacidos 1921-1945- En padrón electoral de 1990- Distritos del proyecto y Perez Zeledón
• Regresión de Cox
Fuentes de información
• Padrón electoral 1990• Registro de defunciones del TSE• Base de datos de defunciones de INEC
(causa de muerte, no cédula)• Registro Nacional de Tumores• Base de datos del proyecto
Grupos estudiados(~ 7 años de observación c/u)
Pérez Zeledón T4: 11.322
Antes Después
Cartago los Santos
T1: 20.030 T2: 12.571No Proyecto
ProyectoCasos : 6.206
1997
T3: 11.915
Tamaño de los grupos
10610411,322PZ 1997-2001807211,915PZ 1991-1996
13215812,571Cartago 1997-2001 14313420,030Cartago 1991-96
Testigos381086,206Casos cribados
MuertesCasosPoblaciónGrupo de estudio
Res.1: Significativamente más casos detectados
Screened
Cartago before
Cartago after
PZ before
PZ after
0 50 100 150Observed and expected stomach cancer cases
Res. 2: Sobrevida de los casos cribados es mucho mayor
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6 8 10Años desde el diagnóstico
Cribados Cartago: Antes Después
PZ: Antes Después
Curvas Kaplan-Meier de sobrevivencia
86%
35%
12%
Res. 3: Significativamente menos muertes en grupo cribado
Screened 2+ years
Screened <2 years
Cartago before
Cartago after
PZ before
PZ after
20 40 60 80Observed and expected deaths
Res. 4: Tasa de mortalidad es la mitad en grupo cribado
Variable RT (95% IC) Cohorte (año nacimiento) 0.97 (0.93 – 1.02) Hombre (ref. mujer) 2.12 (1.76 – 2.55) Cartago (ref. PZ) 1.17 (0.98 – 1.41) Grupos de cribaje
Testigo antes 2.12 (1.28 – 3.51) Testigo después 1.85 (1.27 – 2.70) Cribado < 2 años 1.24 (0.63 – 2.45) Cribado 2-7 años 1.00 Referencia
RT = razón de tasas o riesgo relativo IC = intervalo de confianza
Para hacerlo nacional
• Hay 600.000 personas de 50-74 años• Si se identifican 1/3 de alto riesgo y 50%
de ellas se hacen cribaje c/2 años, se requieren 50.000 Rx anuales, y
• Si mejora productividad en 2,5 y se hacen 30 Rx diarios en vez de 12 à 7.500 anuales por centro,
• 7 centros de detección temprana
Conclusiones
• Buena aceptación de la población (80%)• Alta proporción a endoscopía (33%)• Alta validez: 90% sensitividad, pero
modesta especificidad• Exitosa detección temprana IR=2,6• Redujo mortalidad a la mitad (cerca de 30
vidas salvadas)• Se requieren 7 centros con alta eficiencia
para tamizar 1/6 de la población de CR
Intervención de alta eficaciapero también de
alto costo(Dilema de asignación de
recursos escasos)
Gracias!