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CRISIS HIPERTENSIVA
Dr Juan Manuel Lara Hernández
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CRISIS HIPERTENSIVA
“Aumento súbito de la tensión arterial, habitualmente por arriba del estadio
2, y que puede (o no) estar acompañada de lesión a órgano
blanco”
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DEFINICIÓN
Urgencia Hipertensiva Aumento súbito de la tensión arterial sin lesión a órgano blanco, pero con sintomatología significativa !Emergencia Hipertensiva Elevación tensional >179/>109, que se acompaña de alteraciones en los órganos blanco !Hipertensión arterial maligna o acelerada -Elevación de TA y retinopatía -HAS severa y papiledema.
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PSEUDOCRISIS
Aumento transitorio de la TA producido por un estimulo masivo simpático !-Dolor -Hipercapnia -Hipoglucemia -Ansiedad -Estado postictal
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¿Por qué es importante hacer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva?
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¡¡¡Es la clave para la elección del tratamiento, la vía de administración
del medicamento; y nos indica gravedad!!!
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DIAGNÓSTICO
SINTOMAS COMUNES:
- Cefalea
- Mareo
- Vómito
- Alteraciones visuales
- Dolor torácico
- Dificultad Respiratoria
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PATOGÉNESIS
Elevación de la PA Daño de la pared vascular y estrés mecánico permeabilidad vascular, proliferación celular, activación cascada de la coagulación Daño endotelial, vasoconstricción !
Activación del SRAA Angiotensina II
Radicales de O2, disminución óxido nítrico
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HIPERTENSIÓN MALIGNA
Hipertensión grave asociada a daño agudo y progresivo de órganos diana !
TAD mayores a 140 mmHg
1% de la población
Natriuresis intensa con participación SRA
Se asocia tabaquismo intenso
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HIPERTENSIÓN MALIGNA
Necrosis fibrinoide de las pequeñas arteriolas
Hemorragias lineales en la retina
Exudados algodonosos
Cuerpos citoides
Elevación azoados
Anemia hemolítica microangiopática
Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC
EKG: HVI
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HIPERTENSIÓN MALIGNA
SINTOMAS:
Cefalea intensa
Visión borrosa
Disnea
Dolor torácico
Síntomas de uremia
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HIPERTENSIÓN MALIGNA
COMPLICACIONES:
IRA
Insuficiencia cardiaca
IAM
Hemorragia cerebral
Encefalopatía hipertensiva
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HIPERTENSIÓN MALIGNA
TRATAMIENTO:
Nitroprusiato Na
Enalaprilat (FCA)
Calcioantagonista (Falla Renal o niveles Cr > 1.5)
Reducir TA 25% 1ª hr, en las siguientes 2 a 6 hrs no menor 160/100 mmHg
Monitorización invasiva TA
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ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Síndrome de inicio brusco y reversible secundario al incremento brusco de PAM por encima de los limites de la autorregulación cerebral.
- Cefalea gradual
- Vómitos
- Somnolencia
- Confusión
- Convulsiones
- Perdida de la visión
- Coma
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ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
EXPLORACION FISICA:
- Déficit Neurológico distribución parcheada
- Papiledema
- Retinopatía hipertensiva grave
DIAGNOSTICO:
-TAC normal
-EEG inespecífico
-LCR claro, presión discretamente elevada, proteinorraquia
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ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
!- Todo tipo de ictus
- Hemorragias intracraneales
- Meningoenecefalitis
- Tumores cerebrales
- Coma metabólico
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ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
• El tratamiento tardío implica daño cerebral irreversible ó muerte; con la terapéutica oportuna el daño puede revertir a las 12 a 24 hrs. !
-Nitroprusiato Na (25% 1 hr) buscando PAM mínimo 110 mmHg.
- Nitroglicerina
-Labetalol
-Nicardipina
- Enalaprilat
- Fenoldopam
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
85% no son hemorrágicos
No se recomienda la disminución de la TA súbita
Única excepción es la asociación con disección aórtica
Pacientes con TA sostenidas 185/110 mmHg no indicar tratamiento trombolìtico trombolítico
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
HEMORRÁGICO
Objetivo de tratamiento PA >220/>120 mmHg, PAM > 130 mmHg
PAM >150 mm Hg, se pierde la autorregulación
Incremento en la PIC causa hipertensión refleja (Triada Cushing)
Ruptura arterias perforantes en núcleos basales: lenticuloestriada
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
ISQUÉMICO Candidato a terapia trombolítica, objetivo TA 180/105
!
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
TRATAMIENTO: (15-20%)
IDEAL, labetalol y nicardipino
Labetalol (Reajustan la autorregulción cerebral)
Bloqueantes adrenérgicos (Conservan la reactividad a la pCO2)
IECA !
CONTRAINDICADOS: Se debe evitar nitroprusiato por el descenso brusco
Vasodilatadores: > PIC, < reactividad cerebrovascular cambios pCO2, potencian < PPC
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DISECCIÓN PROXIMAL DE LA AORTA
Es una urgencia quirúrgica !
Dolor precordial !Alteración en el pulso !Soplo de insuficiencia aórtica !Déficit neurológico !Rx Tórax: Ensanchamiento mediastínico
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DISECCIÓN PROXIMAL DE LA AORTA
TRATAMIENTO: !- La finalidad < fuerza de eyección y < resistencias vasculares !
- Requiere de tratamiento IV agresivo !- B Bloqueador + Vasodilatador !
- Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta una PAS 100-120 mmHg.
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ISQUEMIA MIOCÁRDICA Angina/ IAM
Esta indicada la < inmediata de la TA para prevenir daño miocardico !Paciente candidato a trombolisis, PA >180/110 mmHg !Nitroprusiato Na puede producir taquicardia refleja y no favorece circulación colateral !La Nitroglicerina elección mejora precarga y poscarga, mejora perfusión coronaria !Beta bloqueador, Calcio Antagonista, IECA
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EDEMA AGUDO PULMONAR
Causa/Efecto !
Incremento brusco PA con falla aguda VI !Falla cardiaca sistólica o diastólica (ECO) !FCD: Los Nitratos/Diuréticos < precarga y congestión pulmonar !FCS: Diuréticos/Digital/Dobutamina/ Levosimendan/IECA Vasodilatadores
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FALLA RENAL AGUDA
Elevación grave PA provoca falla renal aguda o empeoramiento de la IRC !En IRC: IECA, calcio antagonistas, diuréticos !En IRA: Nitroprusiato Na, Nicardipina
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PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
Afecta al 5-10% embarazos !Meta: expansión volumen, profilaxis de convulsiones MgSO4, control PA. !Iniciar tratamiento IV PA 155-160/105 mmHg !PAS > 160 mmHg predictor de EVC hemorrágico !Meta: Prevenir la hemorragia intracraneal y la falla cardiaca, sin comprometer la PPC ni la irrigación uteroplacentaria !
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PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
Tratamiento de elección: “Hidralacina” ocasiona taquicardia e hipotensión !Hidralacina (1970): “controversias”
Retraso en el inicio de acción Efecto hipotensor impredecible Duración de acción prolongada
!Nicardipina, Labetalol
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PARACLÍNICOS
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PUNTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO
URGENCIA HIPERTENSIVA !
Reducción en horas a días
Tratamiento por Vía Oral
Evitar < abrupta TA
La mayoría de los pacientes podrán darse de alta
Ajuste a tratamiento de sostén
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PUNTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA !
Traslado del paciente a Unidad Choque Tratamiento por Vía intravenosa Monitoreo continuo e invasivo El tiempo para la reducción de cifras de TA dependerá del contexto clínico Continuar manejo en UCI
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PUNTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA ! Reducción de la TAM 25% entre minutos y la 1a hora Reducción PAD 10-15% O 110 mmHg entre 30-60 min Meta160/100-110 mmHg entre la 2a y 6a hora Disecciòn aórtica, control de TA en 5-10 min (<120/<80) Evitar el tratamiento sublingual Evitar bolos IV (hidralacina)
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PUNTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA ! Asegure la vía aérea Saturación de O2 > 92% Acceso venoso central Control de fiebre Control arritmias cardiacas Control de glicemia capilar Monitoreo cardiovascular contínuo
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TRATAMIENTO INTRAVENOSO
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FÁRMACOS
Nitroprusiato de sodio !
Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas Vasodilatador arterial y venoso Disminuye la precarga y postcarga Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC Acción inmediata. VM: 3-5 min.
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FÁRMACOS
Nitroprusiato de sodio ! Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0 No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia, Convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis No seguro en embarazo
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FÁRMACOS
Nitroglicerina !
Vasodilatador predominantemente venoso Disminuye la presión telediastólica del VI Diaminuye la precarga Peligrosa en paciente deterioro perfusión renal y/o cerebral Su uso se limita en paciente con isquemia cardiaca y edema pulmonar Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min. Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión.
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FÁRMACOS
Dinitrato de Isosorbide !
Donador de Oxido Nítrico Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario Dosis
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FÁRMACOS
Nicardipina !
Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI. ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea
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FÁRMACOS
Labetalol !
Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores Beta del musculo cardiaco Se puede administrar IV y VO y el cambio es muy fácil Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión después dosis carga 1 a 2mg/min. Dosis máxima: 300 mg
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FÁRMACOS
Labetalol !VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no produce descensos TA no controlables !Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo cardiaco y broncoespasmo !Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma
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FÁRMACOS
Esmolol - B Bloqueador cardioselectivo B1 - Inicio rápido de acción (60 seg.) - Corta duración (15 min.) - DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min. !- Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca - CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma. - Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos
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FÁRMACOS
Hidralazina !
Vasodilatador arterial directo Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica “Lupus like”, después de consumirlo 3-6 meses