L t b fili i i iLa trombofilia e i suoi percorsi diagnosticidiagnostici
Cristina Legnani, Nicola Ciavarella
Milano 9 Giugno 2011Milano, 9 Giugno 2011
• Quali alterazioni trombofiliche ricercare• Quali test eseguire• Q d i i t t• Quando eseguire i test• Quali soggetti esaminareQuali soggetti esaminare• Caratteristiche dei Centri
Quali alterazioni trombofilicheQuali alterazioni trombofiliche ricercarericercare
Quali alterazioni trombofiliche ricercareQ
• Difetto di Antitrombina• Difetto di Antitrombina• Difetto di Proteina C • Difetto di Proteina S• Mutazione Fattore V Leiden• Mutazione G20210A della protrombinaMutazione G20210A della protrombina • Lupus Anticoagulant e anticorpi
antifosfolipidi
Altre alterazioni trombofiliche/fattori di rischio
• Disfibrinogenemia• A t F tt VIII• Aumento Fattore VIII • IperomocisteinaIperomocisteina
(opzionale per tromboembolia venosa e complicanze gravidanza da eseguire percomplicanze gravidanza, da eseguire per patologia arteriosa)
Test da non eseguireTest da non eseguire• Polimorfismi della MTHFR • PAI-1 (dosaggio e polimorfismi)• Fattore XIII (dosaggio e polimorfismi)Fattore XIII (dosaggio e polimorfismi)• Plasminogeno e t-PA• TAFI• TAFI• TFPI• Cofattore eparinico II• Fattore VII, IX, XI, XII e altri, , ,• Polimorfismi della Trombomodulina• Aplotipo HR2Aplotipo HR2
R d t l’ di filRaccomandato l’uso di un profilo
• C d TUTTI i t t• Comprende TUTTI i test per l’identificazione delle alterazioni trombofiliche accertate- migliore interpretazione dei risultati di lab- migliore valutazione del rischio
• Può essere aggiornato in base ai dati della uò esse e agg o ato base a dat de aletteratura
• Evita la richiesta di test non appropriati oEvita la richiesta di test non appropriati o test non necessari
Livelli di Proteina S in soggetti portatori della mutazioneLivelli di Proteina S in soggetti portatori della mutazione Fattore V Leiden
90
708090
506070
3040
50
%
1020
0A B C D E F
M t diMetodi
Alterazioni combinate: incidenza di TEV
80
PC F.V PC + F.V
4050607080
TEV
(%)
10203040
Inci
denz
a
0
(Koeleman et al., Blood 1994)100
AT F. V AT + F.V
60
80
100
TEV
(%)
20
40
Inci
denz
a
0
(Van Boven et al, Thromb Haemost 1996)
Richiesta test non appropriati/non necessari
Dosaggi funzionali Proteina C e Proteina S
Dosaggi immunologici Proteina C e Proteina S totale
Ricerca mutazione Fattore V Leiden e G20210A Protrombina
Dosaggi coagulativi Fattore V e II
Ricerca LAC ma non degli anticorpi ACA e anti GPI
Dosaggio omocisteina
Ricerca mutazione C677T della MTHFR
Omocisteina plasmatica: variante termolabile della MTHFRdella MTHFR
12.5
7.5
10.0ol
/L
2.5
5.0µmo
Ala/Ala Val/Ala Val/Val Ala/Ala Val/Ala Val/Val0.0
Folati < 15.4 nmol/L Folati ≥ 15.4 nmol/L
La mutazione in forma omozigote:La mutazione in forma omozigote:• Può essere causa di iperomocisteinemia moderata (se folati bassi)•Non è stata inequivocabilmente identificata come fattore di rischio
indipendente per trombosi
Conferma di una alterazione
• Ripetere dosaggio AT, PC e PS in caso di valori alterati su un campione indipendente p pDiagnosi di eredofamiliarità solo se difetto presente in almeno un altro consanguineopresente in almeno un altro consanguineo
• Ripetere i test per LAC, ACA e anti ß2 GPI 12dopo almeno 12 settimane
• Riconfermare la positività per la mutazioneRiconfermare la positività per la mutazione su un secondo campione
Test genetici
Errore diagnostico
Mutazione R506Q Fattore V LeidenM t i G20210A d ll P t bi
3-6% (15 17%Mutazione G20210A della Protrombina (15-17% per omozigosi)
Risultati migliorati negli ultimi anni ma errore diagnostico
Preston et al, 1999; Hertzberg et al, 2005; Tripodi et al, 2002 e 2005
Risultati migliorati negli ultimi anni ma errore diagnostico rimane elevato (≈ 1-4%)
Quali test eseguire
Quali test eseguire (1)Q g ( )• Antitrombina (dosaggio funzionale cromogenico)• Proteina C (dosaggio funzionale cromogenico)• Proteina S (immunologico della frazione libera)( g )• Resistenza PC attivata o mutaz. Fattore V Leiden• Mutaz G20210A della protrombinaMutaz. G20210A della protrombina • Ricerca LAC (Pengo et al, JTH 2009)• D i ti i ti di li i ti ß2• Dosaggio anticorpi anticardiolipina e anti ß2
Glicoproteina I (IgG ed IgM)
Raccomandati anche PT, aPTT ed emocromo ,completo
Quali test eseguire (2)Quali test eseguire (2)
• Proteina C (dosaggio funzionale ( ggcoagulativo)
• Proteina S (dosaggio funzionale• Proteina S (dosaggio funzionale coagulativo, se usato come test di 1° livello
i f t tnecessaria una conferma con test immunologico della frazione libera)
• Dosaggio immunologico di Antitrombina, Proteina C e Proteina S totale (perProteina C e Proteina S totale (per tipizzazione difetti)
Quando eseguire i test
Alterazioni acquisite che possono q pdeterminare false positività
Erronea diagnosi di presenza di una alterazione trombofilicaEpatopatia, malnutrizione, estese ustioni, malattie infiammatorie intestinali, terapia anticoagulante, ridotto assorbimento/ass n ione itamina K gra idan a eassorbimento/assunzione vitamina K, gravidanza e trattamento ormonale, fase acuta di un processo trombotico CID reazione emolitica da trasfusionetrombotico, CID, reazione emolitica da trasfusione, tumori, terapia con L-asparaginasi, sindrome nefrosica e insufficienza renale, terapia eparinica, periodo post-e insufficienza renale, terapia eparinica, periodo postoperatorio, ARDS, plasma exchange, emorragia massiva, aumento FVIII, FX, Fattore II e XII
Modificazioni aspecifiche dovute a:
• Evento acuto Riduzione AT, PC, PS, Omocys;Aumento FVIIIAumento FVIII
• Terapia eparinica Riduzione AT;Interferenza su dosaggio PC PSInterferenza su dosaggio PC, PS, test APCR e ricerca LAC
• Anticoagulanti orali Riduzione PC e PS;• Anticoagulanti orali Riduzione PC e PS; Interferenza su test APCR
• Gravidanza Riduzione PS Omocys;Gravidanza Riduzione PS, Omocys;Aumento PC e FVIII;Alterazione test APCR
• Estroprogestinici Riduzione PS, Omocys; Aumento FVIII; Alterazione test APCR
Proteina S e gravidanza
• Proteina S ridotta in 80/139 (57.6%) donneesaminate durante la gravidanza
• Proteina S ridotta in 80/139 (57.6%) donneesaminate durante la gravidanza
• 62 donne riesaminate dopo il puerperio => tutte con Proteina S normale
• 62 donne riesaminate dopo il puerperio => tutte con Proteina S normaletutte con Proteina S normaletutte con Proteina S normale
1° trim. 2° trim. 3° trim.
Ridotta Proteina S 57 9% 59 4% 58 1%Ridotta Proteina S 57.9% 59.4% 58.1%
Proteina S e estroprogestinici
• Proteina S ridotta 113/753 donneesaminate durante un trattamentoesaminate durante un trattamento estroprogestinico (15.0%)
• 76 donne riesaminate dopo la psospensione => tutte con Proteina S normalenormale
Tchaikovsky, Women’sTchaikovsky, Women s Health 2006
Alterazioni acquisite che possonoAlterazioni acquisite che possono determinare false negatività
Mancata diagnosi di carenza di Proteina CMancata diagnosi di carenza di Proteina CGravidanza e trattamento ormonale, sindrome
nefrosica diabete e cardiopatia ischemicanefrosica, diabete e cardiopatia ischemica
Proteina C e gravidanza (1)
• Donna di 36 anni esaminata alla 25° settimana di gravidanza
• Il padre in trattamento anticoagulante per 2 pregressi episodi di TEV (1 TVP prossimale apregressi episodi di TEV (1 TVP prossimale a 30 anni dopo gesso e recidiva idiopatica di TVP a 62 anni)a 62 anni)
• Livello della Proteina C durante la gravidanza• Livello della Proteina C durante la gravidanza= 66% (n.v. > 68%)
Proteina C e gravidanza (2)
• 2 anni dopo il parto:Proteina C attività = 47%Proteina C attività = 47%Proteina C antigene = 51%
• Conferma del difetto di Proteina C nelloConferma del difetto di Proteina C nello zio paterno
Quando NON eseguire i testQuando NON eseguire i test• Trombosi acuta (eseguire la diagnostica per la ( g g p
HIT, se presente sospetto)• Durante le terapie anticoagulantiDurante le terapie anticoagulanti• Gravidanza o terapia ormonale• In tutte le condizioni associate ad aumento• In tutte le condizioni associate ad aumento
delle proteine della fase acuta (post-chirurgia, mal infiammatorie)mal. infiammatorie)
S i di bil i iSe indispensabile, test genetici sempre eseguibili, ma in genere non sono consigliabili
i i liscreening parziali
Quando eseguire i testQuando eseguire i test
• Dopo 3 mesi dall’evento tromboticoDopo 3 mesi dall evento trombotico venoso/arterioso
• D l 48 d ll i di• Dopo almeno 48 ore dalla sospensione di eparina e derivati
• Dopo 30 giorni dalla sospensione della terapia anticoagulante oraleterapia anticoagulante orale
• Dopo almeno 2 mesi dal parto• Dopo almeno 1 mese dalla sospensione
della terapia ormonaledella terapia ormonale
Quali soggetti esaminare
Quali soggetti esaminare (1)Q gg ( )
Soggetti sintomatici per:• Uno o più precedenti episodi di TEV
- idiopaticap- dopo stimoli di modesta entità- con storia familiare positiva per TEVp p
• Trombosi venose superficiali recidivanti su vena sanasana
• Trombosi venose in sedi non usuali (escluse le occlusioni venose retiniche)occlusioni venose retiniche)
• Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali• Porpora fulminante neonatale
Quali soggetti esaminare (2)Q gg ( )Soggetti sintomatici per:• Patologia arteriosa in età giovanile (< 55 anni)
Limitatamente a:LAC- LAC
- Anticorpi anticardiolipina, anti ß2 Glicoproteina I(IgG ed IgM)(IgG ed IgM)
- Omocisteina
Le alterazioni trombofiliche eredofamiliari possono essere ricercate solo in casi selezionati (es pazientiessere ricercate solo in casi selezionati (es. pazienti con pregresso ictus o TIA secondario a FOP)
Quali soggetti esaminare (3)Q gg ( )
Soggetti sintomatici per:Sogge s o a c pe• Pregressa patologia della gravidanza
aborti ricorrenti (≥3 2 l i ti f t l l )- aborti ricorrenti (≥3, o 2 con almeno un cariotipo fetale normale)
- morte endouterina fetalel i- pre-eclampsia
- HELP syndromeit d di i t i t t i- ritardo di accrescimento intrauterino
- abruptio placentae
Linee guida SISET, 2009 (raccomandazioni con diversi livelli di evidenza)
Quali soggetti esaminare (4)gg ( )
Soggetti asintomaticiNon indicato in soggetti non selezionati per prevenire
episodi tromboembolici e/o complicanze della idgravidanza
Indicato prima dell’esposizione a situazioni a rischio t b ti ti l (t i l idtrombotico particolare (terapia ormonale, gravidanza, ecc) in soggetti:
• t i f ili hi t iti• con storia familiare chiaramente positiva per tromboembolia venosa (ma non per complicanze della gravidanza)della gravidanza)
• familiari di 1° grado di portatori di trombofilia eredofamiliareeredofamiliare
Familiari di portatori di trombofiliaFamiliari di portatori di trombofilia eredofamiliare
• Screening trombofilico completo
• Eseguire la ricerca della alterazione• Eseguire la ricerca della alterazione dimostrata nel proposito e almeno anche l i d ll d t i i (F tt Vla ricerca delle due mutazioni (Fattore V Leiden e G2021A della protrombina)
Caratteristiche dei Centri
Complessità del problema
• Problemi di standardizzazione fase preanalitica (raccolta, manipolazione epreanalitica (raccolta, manipolazione e conservazione del prelievo)
• Problemi di scelta dei metodi relativa scarsaProblemi di scelta dei metodi, relativa scarsa riproducibilità e probabilità di elevati errori diagnosticidiagnostici
• Possibili rilevanti interferenze di parecchi f tt i i i lt ti d i t t ( t l ifattori sui risultati dei test (patologie concomitanti, farmaci, ecc)
Test funzionali e immunologici: gcoefficienti di variazione inter-labs
CV %CV %Antitrombina 5-10%Proteina C < 10%Proteina S 20-25% (test coagulativi)
< 15% (frazione libera)
APCR < 20% (test 1° generazione)
< 15% (test 2° generazione)
LAC 40-50%ACA/anti ß2 GPI 40-50%Omocisteina < 20%
In generale la riproducibilità è peggiore per valori alterati o borderline
Test funzionali e immunologici: gerrore diagnostico
Errore diagnostico(% falsi positivi)(% falsi positivi)
Antitrombina < 5%Proteina C < 10%Proteina C < 10%Proteina S < 20%APCR < 5%APCR < 5%LAC < 20%ACA/anti ß2 GPI ?Omocisteina < 15%
Cosa i centri devono garantire (1)g ( )
• La presenza di personale ben addestrato formato e• La presenza di personale ben addestrato, formato e con esperienza nel campo dell’emostasi
• L d t i i l l i di if i t d l• La determinazione locale i range di riferimento ed la calibrazione del plasma usato per le curve contro
t d d i t i l ( di ibil )uno standard internazionale (se disponibile)• L’esecuzione di un controllo di qualità interno per
almeno due livelli (normale e patologico)• La costante partecipazione a specifici programmi di p p p p g
valutazione esterna di qualità
Cosa i centri devono garantire (2)
• L’esecuzione dei test solo previa raccoltaL esecuzione dei test solo previa raccolta dell’anamnesi del paziente (farmaci, patologie associate storia personale/familiare di trombosi)associate, storia personale/familiare di trombosi)
• Il fornire a conclusione dell’iter diagnostico una relazione/commento con esplicita interpretazionerelazione/commento con esplicita interpretazione dei risultati e/o eventuali approfondimenti da eseguire per raggiungere una diagnosi conclusivaeseguire per raggiungere una diagnosi conclusiva
• Il fornire un adeguato counseling per informazione ilib t it ll i i i fil tti hequilibrata, evitare allarmismi, misure profilattiche
da adottare in situazioni a rischio, ecc
Coordinamento dei Centri per la Trombofilia della regione Emilia RomagnaEmilia-Romagna
Bologna Palareti Gualtiero (coordinatore)Legnani Cristina
Ferrara Legnani CristinaMari RosellaMoratelli StefanoS i M i L i
Modena Serino Maria LuisaMarietta MarcoSimoni Luisa
Reggio Emilia
Parma
Pilia AnnalisaSilingardi MauroQuintavalla Roberto
PiacenzaIppolito LuigiGiorgi Pierfranceschi MatteoCroci Ezio
Area Vasta RomagnaCroci EzioArgento AntonioBiasoli ChiaraPoletti GiovanniPoletti GiovanniTiraferri Eros
La coagulazione come La coagulazione come
l “di fid di B l tt ”l “di fid di B l tt ”
F XI Fattore XII Fattore VII
la “disfida di Barletta”la “disfida di Barletta”
protrombina
Fattore XI Fattore XII Fattore VII
p
Fattore IX
Fattore VFattore von Willebrand
Fattore VIII fibrinogeno
Ca++Fattore X Fattore XIII
fosfolipidi
Ciavarella – Petronelli 2011
I°Unità Didattica
“Test di screening eTest di screening eloro interpretazione”
C i t i tt i t t diCome orientarsi attraverso i test di screening dell’emostasi …
Caso Caso n.2n.2
PT 1.8 Ratio
aPTT 2.5 Ratio
PLT 340.000/uL
Deficit X,V,II e FBG (via comune)
Paziente in TAO (VII X IX II)Paziente in TAO (VII,X,IX,II)
Deficit congeniti combinati (V + VIII) oppure (VII,X,IX,II)
ipotesi diagnostica
Ciavarella – Petronelli 2011
AlgoritmoAlgoritmostoria storia emorragica /emorragia in attoemorragica /emorragia in atto
Test di screening(PT,aPTT,PLT)
normali alterati
Test specificiTE/CT
Normale allungato
Malattia di von Willebrand (vW:Ricof ,vW:Ag, FVIII:C)
Piastrinopatia (aggr. piastrinica ,nucleotidi ,serotonina)
( )
Ciavarella – Petronelli 2011
II°Unità Didattica
“Malattia di von Willebrand eMalattia di von Willebrand eTrombocitopatie”
VON WILLEBRAND FACTOR (VWF): Proteolisi da parte dell’ ADAMTS-13
Sito di azione dell’
S-SMultimeri
S SPeptide Segnale
PropeptideADAMTS-13 (Y1605-
M1606)
S-SDimero
Peptide Segnale
D2 D3D1D’
A1D2 D3
22763 FVIII
COOHH2N
D3 A3
D1 A1 A2 D4 B1 C1 C2 CK B3 B2 A3
Collagene I & III2813
763GP IIb/IIIa
GP IbαCollagene VI
Eparina
FVIII
La carenza congenita o anticorpi contro l’ADAMTS-13 causano la Porpora Trombotica Trombocitopenicacausano la Porpora Trombotica Trombocitopenica
Lo Score emorragico
Tosetto et alTosetto et alJTH 2006
Validato in 300 controlli normali e753 pazienti e753 pazienti e familiari con tipo 1 (MCMDM-1VWD):):
BS nei normali = -BS nei normali 1/ 0
VWF:RCo (ELISA)Anti-VWF-HRP
VWF:RCo (ELISA)
Add substrateRead OD492 nm
ConjugatedPolyclonal Antibody
492 nm
antiVWF
DilutedPlasma
+Ristocetin
rGPIbαanti-GPIbα
MoAb
VWF
antiVWF
VWF
AIVWF
AIAI
C D EBA C D EBA
III°Unità Didattica
“Rischio tromboembolico e terapie anticoagulanti
Il significato del D-DimeroLivelli dei D-Dimeri nei pazienti con sospetta TVP ed EP
1000
750
500r (ng
/ml)
250
500
D-d
imer
Cut-offpazienti senza trombosi hanno livelli D-Dimeri normali o
Al contrario tutti i pazienti con trombosi hanno elevati livelli D-
L’assenza di elevati livelli di D-Dimeriindica che non vi è trombosi
250D D m melevati
trombosi hanno elevati livelli D-Dimeri
0 0,5 0,7 0,9 1 ,1 1 ,3 1 ,5 1 ,7 1,9 2,1 2,3 2 ,5
Assenza trombosi Con trombosi M.Colucci1999
DVT – D-DimerDVT – D-Dimer• In 283 patients with• In 283 patients with
suspected DVT, low-moderate pre test DVTmoderate pre-test DVT score and negative d-dimer only 1 (NPVdimer only 1 (NPV 99.6%) had DVT over next 3 monthsnext 3 months
• Sensitive d-dimer testing can rule out DVT in low-moderate risk patients
Bates SM, Kearon C, Crowther M, et al. Ann Intern Med. 2003;138:787-94
eparine: struttura proprietà generalieparine: struttura proprietà generalieparine: struttura, proprietà generalieparine: struttura, proprietà generali
Titolo diagramma
eparine
non frazionate12 000 16 000
frazionate5 500 7 500
eparine
p.m. 12.000-16.000dalton
(polisaccaridi)
p.m. 5.500-7.500dalton
(oligosaccaridi)
sale sodico
(polisaccaridi)
sale
(oligosaccaridi)
ecalcico calcico
maggiore attività antimaggiore attività anti--IIaIIa maggiore attività antimaggiore attività anti--XaXa
i f i t tt i ti hi f i t tt i ti heparine frazionate: caratteristicheeparine frazionate: caratteristiche
i ii i t it imeccanismi:meccanismi:
•• inferiore legame alleinferiore legame alle
vantaggi:vantaggi:
•• risposta anticoagulanterisposta anticoagulante•• inferiore legame alle inferiore legame alle proteine plasmaticheproteine plasmatiche
•• risposta anticoagulante risposta anticoagulante predicibilepredicibile
•• minore legame endotelialeminore legame endoteliale •• migliore biodisponibilitàmigliore biodisponibilità
•• minore legame ai minore legame ai macrofagimacrofagi
•• clearance doseclearance dose--indipendenteindipendente
•• maggiore emivitamaggiore emivita
eparina: farmacocinetica eparina: farmacocinetica pp(infusione continua e.v. con pompa elettronica)(infusione continua e.v. con pompa elettronica)
120%%c.c.
80
100PPll
60
80aassmm
20
40mmaattii
00' 30' 1h 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 24h
iiccaa
tempotempo
Eparina: farmacocinetica Eparina: farmacocinetica (somministrazione sottocutanea)(somministrazione sottocutanea)
90100
%%c.c.
708090
PPllaa
405060
aassmm
102030
aattii
010
0' 2h 4h 6h 8h 12h 14h 18h 22h 24h
ccaaC
(%)onc
(%)tempotempo
terapia con ENFterapia con ENFppcontrollo di laboratoriocontrollo di laboratorio
PTTPTTaPTTaPTT
R = 1 5R = 1 5 2 5 volte2 5 volteR = 1.5 R = 1.5 -- 2.5 volte2.5 volteil valore basaleil valore basaleil valore basaleil valore basale
monitoraggio
profilassi TVP
Indicazione
nessuno
UFH
nessuno
LMWH
somministrazione
profilassi TVP
2-3lt l dì
nessuno
una voltal dì
nessuno
trattamento TVP aPTT
volte al dì
nessuno
al dì
posologia aggiustatasu aPTT
2 volte/dìaggiustatasu aPTT aggiustata
su peso corporeo
ENF: monitoraggioENF: monitoraggioENF: monitoraggioENF: monitoraggio
InfusioneInfusionecontinua
sottocute
e.v.
ogni 6 ore (induzione)ogni 6 ore (induzione) i 24i 24g ( )g ( )ogni 12ogni 12--24 ore (mantenimento)24 ore (mantenimento) ogni 24 oreogni 24 ore
consensus: raccomandazioniconsensus: raccomandazioniconsensus: raccomandazioniconsensus: raccomandazionieparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (EBPM)(EBPM)
• La profilassi del tromboembolismo non richiede alcun controllo di laboratorio (livello 1)
• pazienti non complicati, trattati con dose fissa di EBPM aggiustata al peso corporeo non richiedono controllo diaggiustata al peso corporeo non richiedono controllo di laboratorio (livello 1)
• il controllo di laboratorio (anti-Xa) può essere indicato in alcune situazioni a rischio (insufficienza renale, gravidanza, ecc.)