Download - CRIZA DE ASTM BRONŞIC
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Dr. N. NISTOR
CLINICA-I-PEDIATRIE UMF IASI
Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare
↓
IRA MAJORĂ
IMPORTANTIMPORTANT
Buna înţelegere a fiziopatologiei crizei de AB cu toate perturbările pe care le
antrenează,permite o terapie ţintită asupra mec . fiziopatologice, pentru că în fond nimic
din tratamentul EAnu este etiologic ci doar fiziopatologic.
Astmul: FiziopatologieAstmul: Fiziopatologie
Bronhospasm
Edem bronşicHipersecreţie de mucus
Fiziopatologie Fiziopatologie ((IIII))
Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului.
Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.
Astmul: Fiziopatologie (III)Astmul: Fiziopatologie (III)
Fiziopatologie Fiziopatologie (IV)(IV)
În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.
Wright peak-flow-meter
Mini-Wright peak-flow-meter
Peak flow metre electronicePeak flow metre electronice
– Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului
Valorile PEF: sistemul semaforului
Procente din cea mai bună valoare personală!– Verde: > 80%– Galben: 50-80%– Roşu: < 50%
Utilitatea PEF Utilitatea PEF îîn managementul n managementul croniccronic
Menţinere în zona verde = controlCoborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv
– Creşterea numărului de pufuri de salbutamol
Coborâre în zona galbenă > 2 zile– Creşterea dozei de corticoid inhalator
Coborârea în zona roşie– corticoid oral– Telefon la medic
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin: anxietate dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar
uneori la copilul mare bradipnee wheezing tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului
poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă,
devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.
EvoluEvoluţia crizeiţia crizei
Criza durează în general câteva ore.
Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin:
ameliorarea sindromului funcţional respirator
şi tuse mai frecventă
STAREA DE RĂU ASTMATICSTAREA DE RĂU ASTMATIC
Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare.
Evoluează în două faze:
-faza de luptă
- faza de bronhoplegie
TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE LUPTĂ RESPIRATORIELUPTĂ RESPIRATORIE
dispnee expiratorie severă; ortopnee; inspir mult scurtat şi expir prelungit însoţit de wheezing important.De retinut:severitatea wheezingului insa NU se coreleaza cu gradul de obstructie a cailor aeriene. cianoză intensă; batăi ale aripilor nazale; tiraj intercostal ( indică progresia severităţii) şi subcostal (indică hiperinflaţie); la copil mic : propulsia ritmică a capului în inspir; dificultăţi de vorbire, incapacitatea de a pronunţa fraze întregi.
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR
percuţie :hipersonoritate;
ascultaţie: expir mult prelungit şi raluri sibilante difuze;
în caz de complicaţii : semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat.
TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE BRONHOPLEGIEBRONHOPLEGIE
mişcarile respiratorii din ce în ce mai superficiale şi mai rare;
tahicardie importantă;
puls paradoxal;
HTA., dar în stadiile tardive hTA;
deshidratare marcată prin lipsă de aport, eventuale vărsături şi travaliului respirator;
semne neurologice : agitaţie, letargie şi în final comă.
CRITERII DE GRAVITATE CRITERII DE GRAVITATE
vârsta mică;
abolirea M. V.
PEF<30%din valorile obişnuite ale copilului(acest parametru este urmărit de regulă la domiciliu);
crize survenind sub corticoterapie sau persistând în ciuda unui tratament bine condus;
antecedente de internări în T.I.(atenţie la recidivanţi);
emfizem subcutanat traducând un pneumomediastin;
SEMNE DE ALARMĂSEMNE DE ALARMĂ
alterarea stării de conştienţă;
agitaţie;
transpiraţii;
cianoză;
respiraţie paradoxală;
linişte ascultatorie;
bradicardie;
colaps;
pauze respiratorii.
SEMNE DE ALARMĂSEMNE DE ALARMĂ(continuare)(continuare)
Scorul clinic pentru copii cu EA
Scor
0 1 2
Pa O2 sau 70-100% în aer 70% în aer 70% în 40% O2
Sa O2 sau 95-100% în aer 90% în aer 90% în 40% O2
Cianoză Absentă În aer atmosfer
ic
În 40% O2
Murmurul vezicula) Normal Inegal Scăzut sau absent
Utilizarea muşchilor respiratori accesorii
Nu Moderat Marcat
Wheezing expirator Nu Moderat Marcat/Absent
Funcţie cerebrală Normală Deprimatsau agitat
Comă
Scorul între 5-7: debutul insuficienţei respiratorii acuteScorul > 7 cu Pa CO2 peste 65 mm Hg: insuficienta respiratorie
severa.
Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2.
Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar
AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142
TRATAMENTTRATAMENT
Precoce şi adaptat gravităţii crizei;
Ţine cont de medicamentele primite deja de copil;
EA: un eşec al terapiei de fond primite la domiciliu.
Principiile de bază ale trat. constau într-o intervenţie precoce şi agresivă care să vizeze
simultan:Corectarea hipoxiei
BronhospasmulInflamaţia subiacentă
Tratamentul criTratamentul crizei uşoare sau mediizei uşoare sau medii
Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate.
Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).
Tratamentul iniTratamentul iniţial constă în administrarea de ţial constă în administrarea de bronhodilatatoare bronhodilatatoare
inhalatoriiinhalatorii cu acţiune de cu acţiune de scurtă durată BASDscurtă durată BASD
Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului
răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială.
răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice.
răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.
CriCriza severă şi starea de rău za severă şi starea de rău astmaticastmatic
URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ!
MĂSURI:
oxigeno-terapie;
medicaţie bronhodilatatoare;
rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică;
la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.
OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA
O2 trebuie administrat la toţi pacienţii , chiar şi celor cu oxigenare normală, nivelul SaO2
trebuind menţinut peste 92%. Cum s-a menţionat anterior, tratamentul cu β agonişti poate determina iniţial o scădere a
SaO2 datorită bronhodilataţiei,care creşte iniţial relaţia ventil.-piv
AHA.Near-Fatal Asthma.Circulation.2005 IV:139-142
Oxigenoterapie sau HELIOX Oxigenoterapie sau HELIOX ??
Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen
-S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia
-Rolul lui rămâne neclar
Heliox for nonintubated acute asthma patientsHeliox for nonintubated acute asthma patients - - G Rodrigo, C Pollack .G Rodrigo, C Pollack .The Cochrane Database of The Cochrane Database of Systematic ReviewsSystematic Reviews 2006 Issue 2 2006 Issue 2
Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată scurtă durată ((BASDBASD)) injectabileinjectabile::
Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare 15-20 min, max. 3 admistrări
Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min.
Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min
Salbutamol în perfuzie iv lentă – S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace
peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic
CorticoterapiaCorticoterapia
Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza:
HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore
SAU Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de
încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore SAU Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3
mg/kg/24 ore
Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.
Indicaţii:semne de epuizare respiratorietulburări ale stării de conştienţă
( obnubilare, somnolenţă, comă)hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg)tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc)stop respirator
Cum evaluCum evaluăăm severitatea crizei/ m severitatea crizei/ rrăăspunsul la tratament?spunsul la tratament?
Singurul criteriu obiectiv este PEF, copiii peste 6 ani putând folosi peakflowmetrul sau pot colabora
la o spirometrie
Cei care nu pot realiza deloc o peak-flowmetrie sunt consideraţi în criză severă.
Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică.
Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient.
AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142
MONITORIZAREA PE PARCURSUL MONITORIZAREA PE PARCURSUL TERAPIEI INTENSIVETERAPIEI INTENSIVE
Continuu :- frecvenţa respiratorie, tensiunea arterrială, frecvenţa cardiacă,saturaţia de oxigen,gazele sanguine rgr. zilnic.
COMPLICAŢII POSIBILE COMPLICAŢII POSIBILE
stop cardiac,
IRA sau stop respirator,
hipoxemie cu tulburări ischemice la nivelul SNC,
pneumotorax sau pneumomediastin,
toxicitate medicamentoasă.
Terapia la copii <2 aniTerapia la copii <2 ani
1. Oxigenoterapie
2. β2 agonist– Salbutamol
10 pufuri via spacer 2.5 mg nebulizat
– Terbutalină 5 mg nebulizatăSe repetă la 1-4 ore funcţie de răspuns
Daca raspunsul nu este favoravil, se va adauga :
3.3. Bromura de ipatropiumBromura de ipatropium
10 mg prednison / zi, 3 zile10 mg prednison / zi, 3 zile
Terapia la copii intre 2-5 aniTerapia la copii intre 2-5 ani
β2 agonist– 2 – 10 pufuri– Repetare la 15 minute
Exacerbare moderatăExacerbare moderată
RăspundeRăspunde NU RăspundeNU Răspunde
Se continuă cu Se continuă cu ββ2 agonist2 agonist-ul -ul 1-4 ore şi se adaugă 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mgPREDNISOLON oral 20 mg
Se continuă cu Se continuă cu ββ2 agonist2 agonist-ul -ul 1-4 ore şi se continuă cu 1-4 ore şi se continuă cu PREDNISOLON oral 20 mg PREDNISOLON oral 20 mg pe zi timp de 3 zilepe zi timp de 3 zile
La externareLa externare
Se repetă Se repetă ββ2 agonist2 agonist-ul şi -ul şi se adaugă PREDNISOLON se adaugă PREDNISOLON oral 20 mgoral 20 mg
NU RăspundeNU Răspunde
Vezi tratamentul formelor Vezi tratamentul formelor severesevere
Terapia la copii intre 2-5 aniTerapia la copii intre 2-5 ani
β2 agonist nebulizat–Salbutamol 2,5 mg–Terbutalină 5 mg
Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV 50 mg
Exacerbare severăExacerbare severă
NU RăspundeNU Răspunde
Se repetă Se repetă ββ2 agonist2 agonist-ul şi -ul şi se adaugă BROMURA DE se adaugă BROMURA DE IPRATROPIUMIPRATROPIUM
Bolus iv SALBUTAMOL Bolus iv SALBUTAMOL 1515μμg/kg, maxim 200g/kg, maxim 200μμg în g în 10 minute 10 minute
Terapia la copii Terapia la copii >> 5 ani 5 ani (1)(1)Exacerbare moderatăExacerbare moderată
β2 agonist–2 – 4 pufuri via spacer–Doza va creşte cu 2 pufuri la fiecare 2 minute (maxim 10 p) funcţie de răspuns
Prednisolon oral 30 – 40 mg
RăspundeRăspunde
Se continuă Se continuă cu cu ββ2 agonist2 agonist--ul 1-4 ore şi ul 1-4 ore şi se adaugă se adaugă PREDNISOLONPREDNISOLON oral 30 - 40 oral 30 - 40 mg timp de 3 mg timp de 3 zilezile
NU RăspundeNU Răspunde
Se continuă cu Se continuă cu ββ2 2 agonistagonist-ul nebulizat -ul nebulizat 20 – 30 min20 – 30 min
NU RăspundeNU Răspunde
Terapia la copii Terapia la copii >> 5 ani 5 ani (2) (2)
Bolus iv SALBUTAMOL 15Bolus iv SALBUTAMOL 15μμg/kg, maxim 200g/kg, maxim 200μμgg în în 10 minute10 minute
Perfuzie cu salbutamol 1-5 Perfuzie cu salbutamol 1-5 μμg/kg/min, maxim g/kg/min, maxim 200200μμg g
Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie cu 1mg/kg/h cu 1mg/kg/h (NU la cei ce primesc teofilină)(NU la cei ce primesc teofilină)
Perfuzie cu MgSOPerfuzie cu MgSO44 40 mg/kg (max. 2g) in 20 40 mg/kg (max. 2g) in 20
minuteminute
Se vor lua Se vor lua în considerare :în considerare :
Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt:
MEDICAMENTE COMBINATE PENTRU CRIZA DE ASTM BRONŞIC
COMBIVENT = Ventolin + Atrovent;
BERODUAL = Berotec + Atrovent.
Denumire comercială
Substanta activa
Forma de prezentare
Cantitate de
substanta/doza
Doza terapeutica prudenta
VentolinSalbutamol
spray 100 mcg2 pufuri la nevoie
maxim de 4 ori pe ziSalbutamol spray 100 mcg
Berotec Fenoterol spray
100 mcg 2 pufuri la nevoie
200 mcgun puf la nevoie,
max 4 ori/zi
Bricanyl Terbutalina turbuhaler 250 mcgo inhalatie la nevoie,
max 4 ori/zi
PROGNOSTICUL PROGNOSTICUL
depinde în mare măsură de promptitudinea şi corectitudinea primelor gesturi medicale;
esenţial este ca pacientul să fie preluat de un personal medical competent într-un serviciu de urgenţă, dotat cu
oxigen şi cu medicaţie de primă intervenţie.
ERORI POSIBILE, DAR DE ERORI POSIBILE, DAR DE EVITAT ÎN MANAGEMENTUL EVITAT ÎN MANAGEMENTUL
COPIILOR CU COPIILOR CU CRICRIZĂ DE ASTM.ZĂ DE ASTM.
externare după 1-2 nebulizări a unui copil asmatic care:- nu ia tratament de fond;- prezintă încă raluri sibilante şi tiraj;- este într-o perioadă de instabilitate a bolii în ciuda
tratamentului;- are un context familial nefavorabil;
întârzierea administrării corticoterapiei sistemice într-o criză severă. nereexaminarea corectă a pacientului. administrarea aerosolilor la copilul culcat, cu debit de O2 , fără supraveghere;
oprirea administrării de O2 în primele 24 ore, indiferent de starea copilului, sau administrarea O2 la debit prea mic, insuficient pentru corectarea hipoxiei; tahicardia – nu reflectă decât gravitatea crizei şi nu trebuie să fie o contraindicaţie pentru utilizarea mimeticelor; nu se vor indica niciodată sedative( cea mai bună metodă de a calma anxietatea şi agitaţia este ameliorarea obstrucţiei bronşice); la copilul mic totdeauna trebuie avută în vedere şi posibilitatea unui corp străin traheobronşic;
ASPECTE MEDICO-LEGALEASPECTE MEDICO-LEGALE
nerecunoaşterea severităţii bolii (anamneză insuficientă pentru a recunoaşte un asmatic cu factori de risc pentru o agravare rapidă şi
severă); nedirijarea în timp util spre un serviciu dotat pentru tratarea
hipoxemiei (cauză principală de deces), prin O2 terapie, în scopul menţinerii unei SaO2 >92%;
ezitarea utilizării de bronhodilatatoare şi instituirea numai a corticoterapiei care nu este suficientă pentru a împiedica agravarea
I.R.A.