Download - CRS Ulkus Diabetikum
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
1/19
LAPORAN KASUS
I. KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. W
Umur : 63 tahun
Alamat : Ciparay
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
anggal pemeriksaan : !" januari !#$6
II. ANAMNESIS
%eluhan Utama : &uka 'i ibu jari pa'a kaki kanan
Anamnesis %husus :
Pasien mengeluh timbul luka 'i ibu jari pa'a kaki kanan sejak 6 bulan SM(S.
&uka mun)ul karena tertusuk 'uri ikan. &uka mula*mula hanya berupa titik tetapi
semakin lama semakin meluas. %eluhan 'isertai 'engan panas 'an nyeri pa'a luka.
%eluhan 'isertai 'engan bengkak pa'a kaki kanan. %ulit 'isekitar luka berubah
menja'i kemerahan.
Semakin lama keluhan 'isertai 'engan kaki menja'i ber+arna hitam,
mengeras 'an sulit untuk 'igerakkan 'an berbau menyengat. %eluhan ti'ak 'isertai
'engan 'emam.
Pasien baru menya'ari men'erita 'iabetes melitus sejak $ tahun yang lalu.
Selama $ tahun pasien ti'ak meminum -bat 'engan rutin 'an men)ek ka'ar gula
'arah se)ara rutin. Pasien mengaku ti'ak meng-ntr-l makanan yang 'imakan selama
men'erita 'iabetes melitus. er'apat ri+ayat penyakit 'iabetes melitus 'i keluarga
pasien.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. i'ak ter'apat
ri+ayat peyakit 'arah tinggi ataupun jantung pa'a pasien.
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
2/19
Pasien su'ah melakukan peng-batan untuk keluhan tersebut ke puskesmas
ter'ekat. %emu'ian pasien 'irujuk untuk pmeriksaan lebih lanjut ke (SU Al*Ihsan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
%ea'aan Umum : ampak sakit se'ang
%esa'aran: C-mp-s Mentis
an'a /ital : ekanan arah: $## 0 1# mm2g
Na'i: "# 0 menit
(espirasi: !! 0 menitSuhu: a4ebris, 36."5
%epala : %-njungti/a ti'ak anemis
Sklera ti'ak ikterik
Pupil Is-k-r
(e4leks )ahaya 0
&eher : %78 ti'ak teraba,
9P ti'ak meningkat,
h-ra: 8entuk 'an gerak simetris
%78 supra 'an in4ra kla/ikula ti'ak teraba
S-n-r
Paru*paru : 8S ki ; ka, (h-n)hi *0*, Whee
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
3/19
?kstremitas : akral hangat, 'e4-rmitas =*>
B. STATUS LOKALIS
a0r 'igiti $ pe'is 'etra : luka berbentuk ireguler ber+arna kehitaman, ukuran
@ 3! )m, pus , nyeri tekan , jaringan nekr-tik , e'ema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
arah rutin
7ula 'arah
%ultur 'an tes resistensi antibi-tik
US7
V. HASIL PEMERIKSAAN
GD PUASA
GD 2 JAM PP
VI. RESUME
Se-rang +anita berumur 63 tahun 'atang 'engan keluhan ulkus a0r 'igiti $
pe'is 'etra, yang 'irasakan sejak @ $ bulan SM(S. alam kurun +aktu tersebut luka
meluas. %eluhan 'isertai panas pa'a luka, nyeri, kulit 'isekitar menja'i ber+arna
hitam 'an berbau menyengat. (i+ayat ber-bat =>.(i+ayat keluarga 'engan keluhan
serupa =>.
ari pemeriksaan 4isik 'itemukan a'anya luka berbentuk ireguler ber+arna
kehitaman, ukuran @ 3! )m, pus , nyeri tekan , jaringan nekr-tik , e'ema .
VII. DIAGNOSA BANDING
Ulkus 'iabetikum
Ulkus kr-nik
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
4/19
Insu4isiensi /ena kr-nik
Ater-skler-sis
hr-mb-phlebitis
VIII. DIAGNOSA KERJA
Gangrene dan Ulk! D"a#e$"k%
I&. REN'ANA TERAPI
Amputasi
ebri'ement
ne)r-t-mi
Pera+atan luka 'iabetes se)ara rutin
Antibi-ti))e4iime B metr-ni'a
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
5/19
II. ETIOLOGI ( FAKTOR RISIKO
8eberapa eti-l-gi yang menyebabkan ulkus 'iabetes meliputi neur-pati,
penyakit arterial, tekanan 'an 'e4-rmitas kaki.
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
6/19
III. EPIDEMIOLOGI
Dalam sebuah analisis yang dilakukan Badan Kesehatan Dunia (WHO)menunjukkan bahwa penderita Diabetes Melitus pada tahun 2000 berjumlah 171 juta
orang, dan diprediksi akan terus meningkat hingga mencapai 366 juta pada tahun
2030. WHO menyebutkan bahwa Indonesia menempati urutan ke empat setelah
India, China, dan Amerika untuk negara dengan jumlah penderita Diabetes Melitus
terbanyak. Data tersebut juga menyebutkan jumlah penderita Diabetes Melitus di
Indonesia pada tahun 2000 sekitar 8,4 juta orang, dan diperkirakan akan mencapai
21,3 juta pada tahun 2030.
Dalam Profil Kesehatan Indonesia tahun2005, Diabetes Melitus berada pada
urutan ke enam dari sepuluh penyakit utama pada pasien rawat jalan di rumah sakit di
Indonesia. Pre/alensi pen'erita ulkus 'iabetika 'i In'-nesia sekitar $D, angka
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
7/19
amputasi 3#D, angka m-rtalitas 3!D 'an ulkus 'iabetika merupakan sebab
pera+atan rumah sakit yang terbanyak sebesar "#D untuk iabetes mellitus.
IV. PATOFISIOLOGI
Ulkus 'iabetikum terja'i akibat a'anya perubahan mikr-/askular 'an
makr-/askular yang 'alam hal ini terja'i neur-pati 'an Peripheral as)ular iseasse
=P>. Neur-pati pa'a pen'erita 'iabetes memiliki pre/alensi lebih 'ari #D.
Pat-genesisnya bersi4at multi4akt-rial 'an 'i'uga akibat perubahan pat-l-gis yang
'iin'uksi hiperglikemia pa'a neur-n*neur-n 'an iskemia karena berkurangnya aliran
'arah neur-/askular yang berakibat rusaknya neur-n. Selain neur-pati 'an P,
ter'apat satu 4akt-r lagi yang berperan, yaitu in4eksi. 9arang sekali in4eksi sebagai
4akt-r tunggal, tetapi sering merupakan k-mplikasi iskemia 'an neur-pati.
Penyebab terja'inya ulkus bersi4at multi4akt-rial, 'ibe'akan menja'i 3
kel-mp-k, yaitu akibat perubahan pat-4isi-l-gi, 'e4-rmitas anat-mi 'an 4akt-r
lingkungan. Perubahan pat-4isi-l-gi pa'a tingkat bi-m-lekular menyebabkan
neur-pati peri4er, 'an penurunan sistem imunitas yang mengakibatkan terganggunya
pr-ses penyembuhan luka. e4-rmitas anat-mi pa'a kaki, yaitu pa'a neur-atr-pati
)har)-t, terja'i sebagai akibat a'anya neur-pati m-t-ris. Eakt-r lingkungan terutama
trauma akut 'an kr-nis =akibat tekanan sepatu, ben'a tajam, 'an sebagainya>
merupakan 4akt-r yang 'apat memulai terja'inya ulkus. Alas kaki yang ti'ak tepat
merupakan sumber trauma yang paling sering.
Akibat 'ari neur-pati yang menganai sara4 sens-rik peri4er 'an rusaknya
serabut mielin, maka mekanisme pr-teksi n-rmal akan terganggu sehingga pasien
kurang +aspa'sa terha'ap trauma min-r pa'a kaki, bahkan ti'ak mengetahui telah
ter'apat luka 'i kakinya. erganggunya persepsi pr-pi-septi4 menyebabkan 'istribusi
berat yang salah, terutama pa'a saat berjalan sehingga 'apat terbentuk kalus atau
ulkus.
A'anya neur-pati m-t-rik 'apat menimbulkan kelemahan -t-t, atr-4i -t-t,
juga menyebabkan abn-rmalitas pa'a mekanis -t-t kaki 'an perubahan struktural
kaki, misalnya hammer toe, claw toe, prominent metatarsal head, charcot joint, 'an
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
8/19
mu'ahnya terbentuk kalus. 7angguan -t-n-m yang a'a seperti anhi'r-sis, gangguan
aliran 'arah super4isial kaki, membuat kulit menja'i kering 'an mu'ah terbentuk
retakan04isura. 8uruknya sirkulasi 'arah 'an penyembuhan luka 'apat memperbesar
luka ke)il.
A. Ner)*a$" Per"+er
Neur-pati peri4er pa'a 'iabetes a'alah multi4akt-rial 'an 'iperkirakan
merupakan akibat penyakit /askuler yang menutupi /asa ner/-rum, 'is4ungsi
en'-tel, 'e4isiensi mi-in-sit-l*perubahan sintesis mielin 'an menurunnya
akti/itas Na*% APase, hiper-sm-laritas kr-nis, menyebabkan e'ema pa'a
sara4 tubuh serta pengaruh peningkatan s-rbit-l 'an 4rukt-se.
Neur-pati 'isebabkan karena peningkatan gula 'arah yang lama
sehingga menyebabkan kelainan /askuler 'an metab-lik. Peningkatan ka'ar
s-rbit-l intraseluler, menyebabkan sara4 membengkak 'an terganggu
4ungsinya. Penurunan ka'ar insulin sejalan 'engan perubahan ka'ar pepti'a
neur-tr-pik, perubahan metab-lisme lemak, stres -ksi'ati4, perubahan ka'ar
bahan /as-akti4 seperti nitrit -i'e mempengaruhi 4ungsi 'an perbaikan sara4.
%a'ar gluk-sa yang ti'ak teregulasi meningkatkan ka'ar a'/an)e'
gly)-sylate' en' pr-'u)t =A7?> yang terlihat pa'a m-lekul k-lagen yang
mengeraskan ruangan*ruangan yang sempit pa'a ekstremitas superi-r 'an
in4eri-r =)arpal, )ubital, 'an tarsal tunnel>. %-mbinasi antara pembengkakan
sara4 yang 'isebabkan berbagai mekanisme 'an penyempitan k-mpartemen
karena glik-silasi k-lagen menyebabkan '-uble )rush syn'r-me 'imana 'apat
menimbulkan kelainan 4ungsi sara4 m-t-rik, sens-rik 'an aut-n-mik.
Perubahan neur-pati yang telah 'iamati pa'a kaki 'iabetik merupakan
akibat langsung 'ari kelainan pa'a sistem persara4an m-t-rik, sens-rik 'an
aut-n-mik. 2ilangnya4ungsi su'-m-t-r pa'a neur-pati -t-n-mik
menyebabkan anhi'r-sis 'an hiperkerat-sis. %ulit yang terbuka akan
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
9/19
mengakibatkan masuknya bakteri 'an menimbulkan in4eksi. 8erkurangnya
sensibilitas kulit pa'a pen-nj-lan tulang 'an sela*sela jari sering menghambat
'eteksi 'ari luka*luka ke)il pa'a kaki.
Neur-pati aut-n-mik mengakibatkan ! hal yaitu anhi'r-sis 'an
pembukaan arteri-/en-us =A> shunt. Neur-pati m-t-rik paling sering
mempengaruhi -t-t intrinsik kaki sebagai akibat 'ari tekanan sara4 plantaris
me'ialis 'an lateralis.
B. Pen,ak"$ Ar$er"al
Pen'erita 'iabetes, seperti -rang tanpa 'iabetes, kemungkinan akan
men'erita penyakit ather-skler-sis pa'a arteri besar 'an se'ang, misalnya
pa'a a-rtailia)a, 'an 4em-r-p-plitea. Alasan 'ugaan bentuk penyakit arteri ini
pa'a pen'erita 'iabetes a'alah hasil beberapa ma)am kelainan metab-lik,
meliputi ka'ar &-+ ensity &ip-pr-tein =&&>, ery &-+ ensity
&ip-pr-tein =&&>, peningkatan ka'ar 4akt-r /-n Willbran' plasma, inhibisi
sintesis pr-stasiklin, peningkatan ka'ar 4ibrin-gen plasma, 'an peningkatan
a'hesi4itas platelet. Se)ara keseluruhan, pen'erita 'iabetes mempunyai
kemungkinan besar men'erita ather-skler-sis, terja'i penebalan membran
basalis kapiler, hialin-sis arteri-lar, 'an pr-li4erasi en'-tel.
Peningkatan /isk-sitas 'arah yang terja'i pa'a pasien 'iabetes timbul
bera+al pa'a kekakuan mernbran sel 'arah merah sejalan 'engan peningkatan
aggregasi eritr-sit, %arena sel 'arah merah bentuknya harus lentur ketika
mele+ati kapiler, kekakuan pa'a membran sel 'arah merah 'apat
menyebabkan hambatan aliran 'an kerusakan pa'a en'-telial. 7lik-silasi n-n
en
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
10/19
Penurunan aliran 'arah sebagai akibat perubahan /isk-sitas mema)u
meningkatkan k-mpensasinya 'alam tekanan per4usi sehingga akan
meningkatkan transu'asi melalui kapiler 'an selanjutnya akan meningkatkan
/isk-sitas 'arah. Iskemia peri4er yang terja'i lebih lanjut 'isebabkan
peningkatan a4initas hem-gl-bin terglik-lasi terha'ap m-lekul -ksigen. ?4ek
merugikan -leh hiperglikemia terha'ap aliran 'arah 'an per4usi jaringan
sangatlah signi4ikan.
'. De+)r%"$a! kak"
Perubahan 'estrukti4 yang terja'i pa'a kaki Char)-t menyebabkan
kerusakan arkus l-ngitu'inal me'ius, 'imana akan menimbulkan gait
bi-mekanik. Perubahan pa'a )al)aneal pit)h menyebabkan regangan ligamen
pa'a metatarsal, )unei4-rm, na/i)ular 'an tulang ke)il lainnya 'imana akan
menambah panjang lengkung pa'a kaki. Perubahan 'egenerati4 ini nantinya
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
11/19
akan merubah )ara berjalan =gait>, mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan
beban, 'imana menyebabkan k-laps pa'a kaki. Ulserasi, in4eksi, gangren 'an
kehilangan tungkai merupakan hasil yang sering 'i'apatkan jika pr-ses
tersebut ti'ak 'ihentikan pa'a sta'ium a+al.
D. Tekanan
iabetes 'apat memberikan 'ampak buruk pa'a beberapa sistem
-rgan termasuk sen'i 'an ten'-n. 2al biasanya teja'i pa'a ten'-n a)hiles
'imana a'/an)e' gly)-sylate' en' pr-'ru)t =A7?s> berhubungan 'engan
m-lekul k-lagen pa'a ten'-n sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas 'an
bahkan pemen'ekan ten'-n. Akibat keti'akmampuan gerakan '-rs-4leksitelapak kaki, 'engan kata lain arkus 'an kaput metatarsal men'apatkan
tekanan tinggi 'an lama karena a'anya gangguan berjalan.
2ilangnya sensasi pa'a kaki akan menyebabkan tekanan yang
berulang, injuri 'an 4raktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammert-es,
)allus, kelainan metatarsal, atau kaki Char)-tF tekanan yang terus menerus
'an pa'a akhirnya terja'i kerusakan jaringan lunak. i'ak terasanya panas 'an
'ingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat ben'a tumpul atau tajam
'apat menyebabkan pengelepuhan 'an ulserasi. Eakt-r ini 'itambah aliran
'arah yang buruk meningkatkan resik- kehilangan angg-ta gerak pa'a
pen'erita 'iabetes.
V. KLASIFIKASI
A'a berbagai ma)am klasi4ikasi kaki 'iabetes. Suatu klasi4ikasi mutakhir
'ianjurkan -leh International Working group on Diabetic Foot =klasi4ikasi P?IS
!##3>.
Impaire' Per4usi-n $ ; N-ne
! ; PA but n-t )riti)al
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
12/19
Si
N- Systemi) sign=s> -4 in4lamat-ry resp-nse ; in4e)ti-n +ith systemi) mani4estati-n : 4e/er,
leu)-)yt-sis, shi4t t- the le4t, metab-li) instability,
hyp-temsi-n, a
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
13/19
engan klasi4ikasi P?IS akan 'apat 'itentukan kelainan apa yang lebih
'-minan, /askular, in4eksi atau neir-patik, sehingga arah pengel-laan pun 'apat
tertuju 'engan lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangren 'engan critical limb
ischemia=P3> tentu lebih memerlukan tin'akan untuk menge/aluasi 'an memperbaiki
kea'aan /askularnya terlebih 'ahulu. Sebaliknya kalau 4akt-r in4eksi men-nj-l =I>,
tentu pemberian antibi-tik harus a'ekuat. emikian juga kalau 4akt-r mekanik yang
'-minan =insensitive foot, S!>, tentu k-reksi untuk mengurangi tekanan plantar harus
'iutamakan.
%lasi4ikasi Wagner =klasi4ikasi yang saat ini masih banyak 'ipakai> :
# ; %ulit intak0utuh
$ ; ukak super4isial
! ; ukak 'alam =sampai ten'-n, tulang>
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
14/19
3 ; ukak 'alam 'engan in4eksi
; ukak 'engan gangren pa'a $*! jari kaki
; ukak 'engan gangren luas seluruh kaki
Suatu klasi4ikasi lain yang juga sangat praktis 'an sangat erat 'engan pengel-laan
a'alah klasi4ikasi yang ber'asar pa'a perjalanan alamiah kaki 'iabetes =?'m-n's
!##*!##> :
Stage $ : N-rmal 4--t
Stage ! : 2igh risk 4--t
Stage 3 : Ul)erate' 4--t
Stage : In4e)te' 4--t
Stage : Ne)r-ti) 4--t
Stage 6 : Unsal/able 4--t
Untuk stage $ 'an !, peran pen)egahan primer sangat penting, 'an semuanya
'apat 'ikerjakan pa'a pelayanan kesehatan primer, baik -leh podiatrist/chiropodist
maupun -leh '-kter umum0'-kter keluarga. Untuk stage 3 'an kebanyakan su'ah
memerlukan pera+atan 'i tingkat pelayanan kesehatan yang lebih mema'ai
umumnya su'ah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 'an 6, jelas
merupakan kasus ra+at inap, 'an jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang
sangat erat, 'imana harus a'a '-kter be'ah, utamanya '-kter ahli be'ah /askular0ahli
be'ah plastik 'an rek-nstruksi.
VI. MANIFESTASI KLINIS ( DIAGNOSIS
Pa'a anamnesa 'apat 'itemukan 4akt-r pen'ahulu luka seperti a'anya luka
ataupun tekanan yang terus menerus. Pasien biasanya ti'ak mengeluhkan nyeri'ikarenakan a'anya neur-pati.
Pa'a pemeriksaan 4isik 'apat 'itemukan berbagai ma)am 'erajat luka. ari
ulkus, 4ibr-sis, granul-ma, selulitis maupun nekr-tik. apat 'itemukan selulitis,
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
15/19
in4eksi kulit 'an jaringan lunak sekitar hingga -ste-mielitis. 7ejala lain yang 'apat
'itemukan ialah hipestesia, hiperestesia, parestesia, atau anhi'r-sis
7b. (A)This 65-year-old male presented with a severe limb-threatening infection
with deep necrosis of the forefoot. (B) He underwent incision and drainage with
wound debridement including tendons on the dorsum of the foot and hallux
amputation. (C) This was later converted to a transmetatarsal amputation with
continuing dorsal wound care. (D) Good granular response allowed for later
placement of a split-thickness skin graft.
7bThis 6-year-old female with diabetes and a history of plantar callus presented
with (A) ulceration sub !th metatarsal head and (B) !th left toe" and poor diabetic
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
16/19
control. # severe foot infection was apparent and (C) radiographs showed erosive
disorgani$ation of the !th %T& 'oint. The patient developed a foot infection
secondary to the plantar callus that progressed to osteomyelitis of the !th toe
and !th metatarsal. (D) (he was treated with parenteral antibiotics and ray
resection.
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
17/19
VII. DIAGNOSIS BANDING
Ulkus kr-nik
Insu4isiensi /ena kr-nik
Ater-skler-sis
SGuam-us )ell )ar)in-ma
hr-mb-phlebitis
VIII. KOMPLIKASI
Nekr-tik
%-ntraktur
Sepsis
I&. PENATALAKSANAAN
8erbagai hal yang harus 'itangani 'engan baik agar 'iper-leh hasil
pengel-laan yang maksimal 'apat 'ig-l-ngkan sebagai berikut, 'an semuanya harus
'ikel-la bersama :
Mechanical control - pressure control
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
18/19
9ika tetap 'ipakai untuk berjalan =berarti kaki 'ipakai untuk menahan berat
ba'an J +eight bearing>, luka yang selalu men'apat tekanan ti'ak akan
sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak 'i bagian plantar.
Wound control
ilakukan 'ebri'ement untuk mengurangi jaringan yang nekr-tik 'an
mengurangi pr-'uksi pus 'ari ulkus0gangren. 8erbagai terapi t-pikal 'apat
'iman4aatkan untuk mengurangi mikr-ba pa'a luka, seperti )airan salin
sebagai pembersih luka, atau y-'ine en)er, senya+a sil/er sebagai bagian 'ari
'ressing, 'll.
Microbiological control infection control
Antibi-tik yang 'ianjurkan harus selalu 'isesuaikan 'engan hasil biakan
kuman 'an resistensinya. Sebagai a)uan, 'ari penelitian tahun !## 'i
(SUPN 'r.Cipt- Mangunkusum-, umumnya 'i'apatkan p-la kuman yang
p-limikr-bial, )ampuran gram p-siti4 'na gram negati4 serta kuman anaer-b
untuk luka yang 'alam 'an berbau. %arena itu lini pertama pemberian
antibi-tik harus 'iberikan antibi-tik 'engan spektrum luas, men)akup kuman
gram p-siti4 'an negati4 =seperti misalnya g-l-ngan se4al-sp-rin>,
'ik-mbinasikan 'engan -bat yang berman4aat terha'ap kuman anaer-b
=seperti misalnya metr-ni'a.
ascular control
Perbaiki kelainan pembuluh 'arah peri4er 'engan m-'i4ikasi 4akt-r risik-
terkait ater-sklesr-sis seperti hiperglikemi, hipertensi 'an 'islipi'emia.
Metabolic control
%ea'aan umum pasien harus 'iperhatikan 'an 'iperbaiki. %a'ar gluk-sa
'arah 'iusahakan sen-rmal mungkin, untuk memperbaiki berbagai 4akt-r
yang terkait hiperglikemia yang 'apat menghambat penyembuhan luka.
Umumnya 'iperlukan insulin untuk men-rmalisasi ka'ar gluk-sa 'arah.
Status nutrisi harus 'iperhatian 'an 'iperbaiki. Nutrisi yang baik jelas
membantu kesembuhan luka. 8erbagai hal lain harus juga 'iperhatikan 'an
-
7/25/2019 CRS Ulkus Diabetikum
19/19