Download - CSS Jaundice
CLINICAL SCIENCE SESSION IKTERUS
Disusun oleh :
Anindita Laksmi
Vebri Anita Sinaga
Todia Pediatama
Thivya Roopini
Ilman Hakim Arifin
Krissa Devani
Maria Christina Shycha M.
Geetha Khrishnan
Preseptor :dr Nurhayat Usman, SpB KBD
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH DIGESTIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP HASAN SADIKIN2015
Definisi
Ikterus adalah gejala kuning pada sklera kulit dan mata akibat bilirubin yang
berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9 μmol/L
(0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 μmol/L (2 mg
%). Jaringan permukaan yang kaya elastin, seperti sklera dan permukaan bawah lidah,
biasanya yang pertama kali menjadi kuning. Pemahaman mekanisme ikterus menyangkut
pengertian pembentukan, transpor, metabolisme, dan ekskresi bilirubin.
Metabolisme Bilirubin Normal
Sekitar 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit dalam sistem monosit
makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 ml darah
dihancurkan, menghasilkan 200 sampai 250 mg bilirubin..
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globulin mula-mula
dipisahkan dari hem, setelah itu hem diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi
kemudian dibentuk dari biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan lemah dengan
albumin, diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin oleh sel hati berlangsung
dalam tiga langkah, pengambilan, konyugasi, dan ekskresi. Pengambilan oleh sel hati
memerlukan protein sitoplasma atau protein penerima.. Konjugasi molekul bilirubin dengan
asam glukuronat berlangsung dalam retikulum endoplasma sel hati. Langkah ini bergantung
pada adanya glukuronil transferase, yaitu enzim yang mengkatalisis reaksi. Konjugasi
molekul bilirubin sangat mengubah sifat-sifat bilirubin.
Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalan air dan dapat
diekskresi dalam kemih. Sebaliknya bilirubin tak terkonjugasi larut lemak, tidak larut air, dan
tidak dapat diekskresi dalam kemih. Transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel dan
sekresi ke dalam kanalikuli empedu oleh proses aktif merupakan langkah akhir metabolisme
bilirubin dalam hati. Agar dapat diekskresi dalam empedu, bilirubin harus dikonjugasi.
Bilirubin terkonjugasi kemudian diekskresi melalui saluran empedu ke usus halus.
Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu kecuali setelah proses
fotooksidasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa
yang dinamakan sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna
coklat. Sekitar 10% sampai 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan
sejumlah kecil diekskresi dalam kemih.
Mekanisme Patofisiologik Kondisi Ikterik
Terdapat 4 mekanisme umum di mana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi:
1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra-hepatik dan
ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama,
sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi.
1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan
penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering
disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi
suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin tak
terkonjugasi dalam darah meningkat. Meskipun demikian, kadar bilirubin serum jarang
melebihi 5 mg/100 ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul bersifat ringan,
berwarna kuning pucat. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, maka tidak
dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi. Tetapi pembentukan
urobilinogen menjadi meningkat (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan
peningkatan konjugasi dan ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi
dalam feses dan kemih. Kemih dan feses dapat berwarna gelap.
Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal
(hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah merah abnormal (sferositosis herediter),
antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas transfusi atau sebagian akibat penyakit
hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma (pembesaran
limpa dan peningkatan hemolisis).
Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang berlangsung
kronik dapat mengakibatkan pembentukan batu empedu yang banyak mengandung bilirubin;
di luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan.
Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi,
kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100 ml pada bayi dapat mengakibatkan
kern ikterus
2. Gangguan pengambilan bilirubin
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati
dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada protein penerima.
Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan
bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita),
novobiosin, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan
ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan..
3. Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan (< 12,9 mg/100 ml) yang mulai
terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus
neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase.
Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai
sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus akan menghilang.
Ketika bilirubin yang tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/100 ml,
terjadi suatu keadaan yang disebut kern ikterus. Keadaan ini dapat timbul bila suatu proses
hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi baru lahir dengan defisiensi
glukoronil transferase normal. Kernikterus atau bilirubin ensefalopati timbul akibat
penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila
keadaan ini tidak diobati maka akan terjadi kematian atau kerusakan neurologik berat.
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonyugasi
Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor- faktor fungsional
maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Karena
bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat diekskresi ke dalam kemih,
sehingga menimbulkan bilirubinuria dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan
urobilinogen kemih sering berkurang sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti
peningkatan kadar fosfatase alkali dalam serum, AST, kolesterol, dan garam-garam empedu.
Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning
dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonyugasi. Perubahan warna berkisar dari
kuning-jingga muda atau sampai kuning-hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu.
Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari
ikterus obstrukfif. Kolestasis dapat bersifat Intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau
kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan
ini terdapat gangguan biokimia yang sama.
Ciri Yang Membedakan Ikterus Hemolitik, Hepatoselular dan Obstruktif
Ciri klinis Hemolitik Hepatoselular Obstruktif
Warna kulit Kuning pucatJingga-kuning muda
sampai tuaKuning-hijau muda
sampai tua
Warna kemihNormal (dapat gelap karena
urobilin)
Gelap (bilirubin terkonyugasi)
Gelap (bilirubin terkonyugasi)
Warna fesesNormal atau gelap
(sterkobilin)Pucat (sterkobilin
menurun)Warna seperti
dempulPruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap
Bilirubin serum, indirek atau tak
terkonyugasiMeningkat Meningkat Meningkat
Bilirubin serum, direk atau
terkonyugasiNormal Meningkat Meningkat
Bilirubin kemih Tidak ada Meningkat MeningkatUrobilinogen
kemihMeningkat Sedikit meningkat Meningkat
Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular dimana sel
parenkim hati mengalami kerusakan akibat virus hepatitis atau berbagai jenis sirosis. Pada
penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat
kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoselular biasanya menyebabkan gangguan pada
semua fase metabolisme bilirubin—pengambilan, konjugasi, dan ekskresi—tetapi karena
ekskresi biasanya yang paling terganggu, maka yang paling menonjol adalah
hiperbilirubinemia terkonyugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah
pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor.
Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit. Obat yang
sering menimbulkan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral, estrogen,
steroid anabolik, isoniazid, dan klorpromazin.
Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya
pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan
tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih
jarang adalah striktur yang timbul pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran
kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat
menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri.
Kolestasis Intrahepatik vs Ekstrahepatik
Keputusan diagnostik yang paling penting bagi dokter dan ahli bedah dalam
menangani kasus hiperbilirubinemia terkonjugasi adalah menetapkan apakah obstruksi aliran
empedu adalah intrahepatik atau ekstrahepatik. Kolestasis ekstrahepatik mungkin
memerlukan pembedahan, sedangkan pembedahan pada penderita penyakit hepatoselular
(kolestasis intrahepatik) malahan dapat memperberat penyakit dan bahkan dapat
menimbulkan kematian.
Membedakan kedua keadaan ini tidak mudah, karena semua bentuk kolestasis
menimbulkan sindrom klinik ikterus yang sama yaitu: gatal, transaminase meningkat,
fosfatase alkali meningkat, gangguan ekskresi zat warna kolesisto-grafi, dan kandung empedu
tidak terlihat.
Walaupun penentuan akhir bersifat klinis, namun bantuan untuk membedakan kedua
keadaan ini datang dari penilaian derajat obstruksi. Obstruksi intrahepatik jarang seberat
obstruksi esktrahepatik. Akibatnya, kolestasis intrahepatik umumnya hanya mengakibatkan
peningkatan moderat fosfatase alkali, dan sedikit pigmen dapat ditemukan dalam feses atau
urobilinogen dalam kemih bila dibandingkan dengan kolestasis esktrahepatik. Biopsi hati
atau duodenum, atau kolangiografi transhepatik dapat dilakukan untuk mempertegas kasus
yang sulit.
Ikterus Obstruktif
Pada umumnya, ikterus obstruktif perlu ditangani dengan pembedahan, sedangkan
ikterus prehepatik dan hepatik ditangani secara medis. Dengan demikian tujuan dari evaluasi
ini adalah: mengidentifikasi pasien yang menderita obstruksi saluran empedu.
Beberapa petunjuk umum untuk mengidentifikasi pasien yang menderita obstruksi
saluran empedu adalah:
1. Riwayat
a. Usia dan seks
Orang tua lebih besar kemungkinannya menderita ikterus obstruktif.
b. Obat-obatan
Jenis obat-obatan yang dapat menyebabkan ikterus adalah : alkohol, fenotiazin dan
hormon seks.
c. Nyeri
Dimulai didaerah epigastrium atau kuadran kanan atas dan menyebar menuju scapula
kanan. Merupakan ciri khas dari penyumbatan empedu akut (kolik bilier). Rasa sakit
kronis, samar-samar dan pegal kemungkinan diakibatkan oleh keganasan. Rasa
sakit difus di kuadran kanan atas mungkin diakibatkan oleh peregangan kapsula hepar
akibat hepatitis, cedera alkoholik akut atau kongesti pasif akibat penyakit jantung.
d. Demam
Ciri khas kolangitis akibat sumbatan empedu adalah : demam tingi, khususnya bila
disertai menggigil (rigor).
e. Faeces encer dan urin yang gelap warnanya
Lebih sering dijumpai pada penderita penyumbatan ekstrahepatik.
f. Pruritus.
Rasa gatal sekali di anggota tubuh mungkin mendahului ikterus atau timbul
bersamaan. Pruritus merupakan gejala kolestasis apapun penyebabnya.
2. Pemeriksaan fisik.
Hepatomegali bukan gambaran yang dapat membedakannya dari penyakit lain. Dapat
ditemukan stigmata sirosis (angiomata spider dan lain sebagainya). Splenomegali
memikirkan adanya hipertensi portal. Kandung empedu yang teraba keras menyatakan
bahwa penyebab ikterus adalah penyumbatan saluran empedu yang bersifat ganas. Suatu
anggapan yang salah bila diambil kesimpulan bahwa penyumbatan merupakan suatu
penyebab yang tak ganas kalau kandung empedu tak dapat diraba.
3. Tes fungsi hati
Tes standar fungsi hati biasanya memungkinkan penggolongan penderita menjadi dua
bagian: Mereka yang menderita ikterus pre-hepatik atau hepatoselular dan mereka yang
menderita ikterus kolestatik. Karena kolestatik mungkin hepatik (medis) atau
posthepatik (pembedahan) maka tes ini hanya bermaksud untuk mengindentifikasi
penderita yang membutuhkan evaluasi penyumbatan empedu lebih lanjut.
Ikterus kolestatik secara khas berkaitan dengan peningkatan jumlah bilirubin direk
(terkonjugasi), peningkatan sedikit SGPT dan SGOT atau normal.
Peningkatan kadar fosfatase alkali, peningkatan leusin aminopeptidase dan albumin yang
normal, serta masa protrombin yang memanjang. Banyak variasinya, dan mungkin terjadi
campur antara ikterus kolestatik dan hepatoselular.
Antigen dan zat anti antimitokondria yang menimbulkan hepatitis (meningkat pada sirosis
empedu primer) mungkin membantu.
4. Foto sinar-X polos abdomen
Sekitar 10-15 % batu empedu radiopaque dan dengan demikian terlihat pada film polos
abdomen. Batu empedu yang membesar dapat terlihat bagaikan suatu massa jaringan
lunak.
5. Ultrasound
Merupakan suatu metoda pemeriksaan saluran empedu pada ikterus obstruktif yang aman,
sederhana, tidak mahal dan cukup dapat diandalkan. Kalau saluran membesar, maka ada
penyumbatan empedu. Kalau saluran empedu tak membesar maka tak mungkin ada
penyumbatan.
6. Biopsi hati
Jarum biopsi perkutan dari hati biasanya direncanakan untuk pasien yang salurannya tak
melebar yang kemungkinan menderita ikterus akibat pengaruh medis. Biopsi tak boleh
dilakukan apabila ada gangguan proses pembekuan atau trombositopenia.
7. Kolangiografi transhepatik perkutan
Merupakan cara yang baik untuk mengetahui adanya obstruksi dibagian atas kalau
salurannya melebar, meskipun saluran yang ukurannya normal dapat dimasuki oleh jarum
baru yang "kecil sekali" Gangguan pembekuan, asites dan kolangitis merupakan
kontraindikasi.
8. Kolangiopankreatografi endoskopi retrograde (ERCP = Endoscopic retrograde
kolangiopankreatograft)
Kanulasi duktus koledokus dan/atau duktus pankreatikus melalui ampula Vater dapat
diselesaikan secara endoskopis. Lesi obstruksi bagian bawah dapat diperagakan. Pada
beberapa kasus tertentu dapat diperoleh informasi tambahan yang berharga, misalnya
tumor ampula, erosis batu melalu ampula, karsinoma yang menembus duodenum dan
sebagainya) Tehnik ini lebih sulit dan lebih mahal dibandingkan kolangiografi
transhepatik. Kolangitis dan pankreatitis merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.
Pasien yang salurannya tak melebar atau mempunyai kontraindikasi sebaiknya dilakukan
kolangiografi transhepatik, ERCP semakin menarik karena adanya potensi yang 'baik
untuk mengobati penyebab penyumbatan tersebut (misalnya: sfingterotomi untuk jenis
batu duktus koledokus yang tertinggal).
9. CT scan
CT scan dapat memperlihatkan saluran empedu yang melebar, massa hepatik dan massa
retroperitoneal (misalnya, massa pankreatik). Bila hasil ultrasound masih meragukan,
maka biasanya dilakukan CT scan.
a. Kolelithiasis
Adalah batu pada kantung empedu. Etiologi batu empedu masih belum
diketahui dengan sempurna, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting
tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan
empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Biasanya dikaitkan dengan 4F
yaitu female, forty, fat dan fertile.
Kebanyakan bersifat asimtomatis namun dapat terjadi gejala seperti kolik
bilier, mual, muntah, kembung, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Murphy sign.
b. Kolesistitis
Inflamasi pada kantung empedu. Pasien dapat mengalami gejala seperti kolik bilier,
mual, muntah, kembung, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Murphy sign.
c. Koledokolitiasis
Kolelithiasis
Kolesistitis
Koledokolitiasis
Kolangitis
Kanker pankreas
Terbentuknya batu pada saluran empedu. Gejala yang dapat ditemukan adalah kolik
bilier, ikterus, tinja dempul, dan urin berwarna gelap.
d. Kolangitis
Infeksi bakteri disertai dengan obstruksi duktus bilier. Gejala yang ditemukan adalah
trias Charcot, yaitu demam, nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas dan
ikterik.
REFERENSI
1. Guyton Hall
2. Schwartz’s Surgery
3. Kapita Selekta Kedokteran
4. Color of Atlas Physiology Thieme