Download - curs 1-2 DZ
Diabetul zaharat
• Epidemiologie si importanta
• Tipuri de diabet si etiopatogeneza
• Diagnostic
• Complicatii
• Tratament
• Profilaxie
• Management
– Prima cauza de orbire
– Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita
dializa si transplant
– Prima cauza de amputatie
– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de
nediabetici
– 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici
– A 6-a cauza de deces dintre toate bolile
diabetul zaharat
The Centers for Disease Control and Prevention, USA
333
194
0
50
100
150
200
250
300
350
2003 2025
72%increase
Epidemia de diabet zaharatN
um
ber
of
peop
le w
ith
dia
bete
s w
orl
d w
ide (
million
s)
Year
International Diabetes Federation
Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007
Proiectii globale ale epidemiei de diabet:2007-2030
Mortalitatea diabeticilor este dubla fata de nediabetici
0
5
10
15
20
25
30
35
Control
Diabetes
10,025 61 6629 279 631 24(Patient Numbers)
Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1
10.8
26.9
12.5
26.9
15.5
32.0
WhitehallStudy
Mortality Rate
Paris Prospective Study
Helsinki Policemen Study
(Deaths per 1000 patient/ years)
Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.
Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora de mortalitate
3.4
5.4
6.66.16.0
2.2
4.8
6.9
5.1
8.88.6
2.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ex
ce
ss
m
ort
ali
ty
att
rib
uta
ble
to
dia
be
tes
(%
)
Africa Americas EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
Men Women
Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:2130–5
Fifth leading cause of death after infections, CVD, cancer, and accidents
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
Hormoni de contrareglare(STH, glucocoricoizi, h. tiroidieni, catecolamine)
Efect net: creşterea glicemiei
înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic
înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei
eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic
Diagnosticul diabetului zaharat
• La bolnav simptomatic - cu simptome tipice de diabet zaharat - cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau
cronice)• La bolnav asimptomatic - intimplator - bilant al starii de sanatate - in cadrul unui screening . populational . pe grupuri de risc
Diagnosticul clinic al DZ
• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT
• simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)•glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul prânz.
Sau
• glicemie plasmatică pe nemâncate 126mg/dl (7,0 mmol/l);•starea “pe nemâncate” (fasting sau à jeun) – la min. 8 ore de la ultima masa.
•2 determinari
Sau
• glicemie plasmatică 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoză în cadrul unui test de toleranţă la glucoză (TTGO);
- testul se execută utilizând 75g de glucoză dizolvate în 300 ml apă.
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
• 70-110 mg/dl – normal
• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată
• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare la bolnavul asimptomatic
Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat- bazal- la 2 h după glucoză
≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scăderea toleranţei la glucoză- bazal- la 2 h după glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal- bazal- la 2 h după glucoză
< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT ŞI
ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE
Sânge integral
Plasma venoasă
mg/dl (mmol/l)
venos capilar
mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemâncate sau
La 2 ore după glucoză
110 (6,1) 180 (10,9)
110 (6,1) 200 (11,1)
126 (7,0) 200 (11,1)
Scăderea toleranţei la glucoză
Pe nemâncate şi
La 2 ore după glucoză
< 110 (<6,1) şi
120 (6,7)
< 110 (<6,1) şi
140 (7,8)
< 126 (<7,0) şi
140 (7,8)
Glicemie bazală modificată
Pe nemâncate 100 (5,6) şi
< 110 (<6,1)
100 (5,6) şi
< 110 (<6,1)
110 ( 6,1) şi
< 126 (<7,0)
Hemoglobina glicată
• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.)
• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
• Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Diabet
STG
Limita glicemiei normale
Risc pentru ochi, rinichi, nervi
Risc CV
Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 2003
Epidemiologia şi riscul CV în diabet
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Tip 1 (distrucţia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficienţa absolută)
autoimunidiopatic
Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenţei cu relativă insulinodeficienţă până la defect predominant de secreţie cu sau fără insulinorezistenţă)
Alte tipuri specificedefecte genetice ale funcţiei celulei betadefecte genetice ale acţiunii insulineiboli ale pancreasului exocrinendocrinopatiiindus de administrarea de medicamente sau chimiceinfecţiiforme rare de diabet mediat imunalte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul
Diabetul gestaţional
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• Apariţia complicaţiilor
DecesDeces
InvaliditateComplicareaDebutul diabetului
Susceptibilitate genetică
Factori de mediu
Retinopatie
Nefropatie
Neuropatie
Orbire
Boală renală în
stadiul final
Amputare
Boală coronariană
Tip 1Tip 1
Tip 2Tip 2
Diagnostic
Diabet - Hiperglicemie
Ateroscleroza
Evoluţia naturală a diabetului
Insulino-rezistenţăHiperinsulinemie HDL-C TriglicerideHipertensiune
Ateroscleroza
Diabet - HiperglicemieIntoleranţă la glucoză
Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.
60
50
40
30
20
GeneGene AmbientAmbient
• Diabetogene– primare– secundare
• Gene legate de diabet
Normal
Deficienta de secretie
a insulinei
Insulino-rezistenţă
Diabet tip Diabet tip 22
• Obezitate
• Dietă
• Activitate fizică
vârstă (ani)
Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2
Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2
Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti
Insulin resistant;low insulin secretion (54%)
Insulin resistant; good insulin secretion
(29%)
Insulin sensitive;good insulin secretion (1%)
Insulin sensitive;low insulin secretion (16%)
83%83%
Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980.
Numeroşi factori contribuie la declinul progresiv al funcţiei celulei β pancreatice
Celula β
Hiperglicemie(toxicitatea glucozei)
Insulinorezistenţă
“Lipotoxicitate”(creşterea AGL, Tg)
Glicarea proteinelor
Patofiziologia diabetului zaharat de tip 2
Decreased glucose uptake Impaired insulin action
Unsuppressed glucose productionImpaired insulin action
Hyperglycemia
Impaired insulin secretion
Role of obesity in insulin resistance
Adapted from Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2005;115:1111-9.
VisceralObesity
Caloric intake
Sedentarylifestyle
Geneticfactors
Free fatty acids
Glucose
Lipids
Oxidativestress
Inflammation
Insulinresistance
Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.
Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2
9
C a r b o h y d r a t e
G l u c o s eD I G E S T I V E E N Z Y M E S
I n s u l in( I )
I
I
I
D e f e c t i v e c e l l s e c r e t i o n
E x c e s s g l u c o s ep r o d u c t i o n
E x c e s s i v ef a t t y a c i d r e l e a s e
i n s u l i n o r e z i s t e n ţ ă
R e d u c e d g lu c o s eu p t a k e
F I Z I O P A T O L O G I A D I A B E T U L U I Z A H A R A T T I P 2
A d i p o s e T i s s u e
L i v e r
P a n c r e a s
M u s c l e
Etiopatogenia DZ 2
• Factori genetici – transmitere poligenică
• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ
• Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati
optime a vietii
• Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie
• Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri
• Realizarea unei HbA1c <6,5
• Normalizarea TA la hipertensivi
• Normalizarea tabloului lipidic
• Prevenirea complicatiilor DZ
• Prelungirea duratei de supravietuire pina la media nediabeticilor,
in conditii bune
REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
• Dieta prescrisă nu trebuie să fie nocivă:- să aducă nutrimentele plastice şi energetice în cantităţi adecvate;
- valoare nutriţională bună.
• Modificări prudente ale obiceiurilor alimentare:- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;
- evitarea producerii frustraţiilor inutile.
• Rezultate controlate periodic.
PRESCRIPŢII DIETETICE POSIBILE
• Prescripţia pozitivă a tuturor alimentelor indispensabile şi echivalenţele lor- lasă subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile şi obiceiurile sale
• Prescrierea în întregime a unui regim personalizat- porneşte de la prescripţiile medicale
- ţine cont de datele şi preferinţele pacientului
- necesită o perioadă lungă de timp şi programe computerizate
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Monitorizează glicemia şi ±
medicaţie
Creşte activitatea fizică
Controlul glicemic
Modifică cant.de grăsimiingerată
Respectă orarulmeselor
Creşte preocupareade selecţie aalimentelor
Restrânge caloriile pentru normalizarea
greutăţii
Schimbă stilul de viaţă
Valori ţintă – DZ tip 2 (IDF)
Risc redus
Risc arterial
Risc microvascular
HbA1c (%) ≤ 6,5 >6,5 > 7,5
Glicemia à jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl
≤ 6,0
< 110
> 6,0
≥ 110
≥ 7,0
> 125
Automonitorizare
à jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl
postprandial
mmol/l
mg/dl
≤ 5,5
< 100
< 7,5
≥ 135
> 5,5
≥ 100
> 7,5
≥ 135
> 6
≥ 110
> 9,0
> 160
IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30
• După DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40
Hiperglicemie → progresia bolii
Sulfonilureice
Meglitinide
Insulino-rezistenţă
Disfuncţie-celulară
(↑secreţia deglucagon)
Aportul alimentarde glucide
Inhibitori deα-Glucozidază
TZD
Metformin
Declin cronicβ-celular
Insulino-deficienţă
? ?
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Terapia în DZ tip 2
Tratament nefarmacologic
ADOmonoterapie
ADOcombinaţii
Insulină bazala+/- ADO
Insulinoterapie intensificata
Decompensare metabolică acută
DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ
În evoluţie, majoritatea persoanelor cu diabet vor necesita insulină pentru
obţinerea controlului glicemic optim!
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva• DZ tip 1(LADA)• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente
nu induce controlul glicemic propus • Complicatii cronice evolutive• Insuficienta hepatica• Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)• Sarcina• Coma hiperglicemica hiperosmolara
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
URGENŢELE HIPERGLICEMICE ÎN DIABETUL ZAHARAT
• CETOACIDOZA DIABETICĂ
• STAREA HIPERGLICEMICĂ HIPEROSMOLARĂ
- elemente comune: - insulinodeficienţa
- hiperglicemia deshidratare
- cetoacidoza diabetică - insulinodeficienţă absolută + hormonilor de stres
- cetoză, acidoză
- starea hiperglicemică hiperosmolară
- insulinodeficienţă relativă
- hiperosmolaritate
- fără cetoză, fără acidoză
Cauze:Insulinodeficienţa absolută- întreruperea insulinoterapiei- cetoacidoză inaugurală (20%)
Insulinodeficienţa relativă- afecţiuni intercurente/coexistente: infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis)
accidente vasculare cerebral infarctul miocardic acut pancreatita acută embolia pulmonară ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice gangrena diabetică- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcină, stres
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza diabetică
Hiperglicemie
Acidoză metabolică
Cetoză
• diabet zaharat•STG• hiperglicemia de stres
• acidoza lactică• acidoza uremică• acidoza hipercloremică• acidoza drog-indusă
• cetoza alcoolică• cetoza de foame
TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE
Kitabchi AE şi colab, 2001
CETOACIDOZA DIABETICĂ - CETOACIDOZA DIABETICĂ
Moderată Avansată (precomă) Severă (comă)
Glicemia (mg/dl)
pH arterial
RA (mEq/l)
cc urinari
cc serici
Osmolalitatea serică
Gaura anionică
Starea de conştienţă
250 mg/dl
7,25 - 7,30
15 – 20
+
+
variabilă 14
vigil
250 mg/dl
7,00 - 7,24
10 - 15
+
+
variabilă
14
vigil/astenic
250 mg/dl
7,00 10
+
+
variabilă
14
obnubilat/rar comă
Deficite
hidric
Na+
Cl-
K+
PO4
10% din greutate = 6 – 8 litri
7-10 mEq/kg = 350 – 700 mEq/l
3-5 mEq/kg = 200 – 700 mEq/l
3-5 mEq/kg = 210 – 770 mEq/l
5-7 mEq/kg = 350 – 500 mEq/l
CETOACIDOZA DIABETICĂ ESTE O URGENŢĂ MAJORĂ!
Cetoacidoza diabetică poate ucide dar moartea poate fi prevenită prin:
• Diagnostic precoce
• Monitorizare
• Aplicarea ghidurilor terapeutice
TRATAMENTUL URGENŢELOR HIPERGLICEMICE
HIDRATARE
INSULINĂ
GLUCOZĂ
POTASIU
Terapie adiţională (antibioterapie, O2, etc)
Bicarbonat
Fosfat
Kahn CR, 2000
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI - complicaţii şi efecte adverse -
• Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) – monitorizare glicemie, doze mici de insulină, soluţii GIK;
• Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră în oră;
• Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare prudentă a bicarbonatului;
• Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză, dispnee, raluri pulmonare, măsurare PVC;
• Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic;
• Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă în adm. bicarbonatului şi a sol. hipotone;
• Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială, colaps, tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de detresă respir., infecţii.
Coma hiperosmolară
• Definiţie• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l
• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO3 > 15 mEq/l
• Semne de deshidratare masivă
• Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice
FORMULE NECESARE
• Osmolaritatea plasmatică:
2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea (mmol/l)
• Gaura anionică:
(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16
Tablou clinic
• Teren
• Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
• Debut
• Etapa premonitorie
• Factor declanşant
- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcată
Diagnostic pozitiv
• Hiperosmolaritatea plasmatică
• Hiperglicemie
• Semnele unei deshidratări profunde
• Semne neurologice
• Absenţa respiraţiei Kussmaul
• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei
• Absenţa CC urinari
Complicaţii
• Complicaţii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA severă colaps - necroză tubulară IRA • Complicaţii legate de tulburările electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia • Complicaţii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral
Tratament
• Reechilibrare hidroelectrolitică - soluţii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă
• Insulinoterapia
• Soluţii de potasiu
• Heparina
• Antibiotice
• Tratamentul factorilor precipitanţi
• Dializa extrarenală
Acidoza lactică la pacienţii cu DZ
• În anaerobioză: acid piruvic acid lactic
• Cauze de acidoză lactică la diabetici:
- deficit relativ de LDH (?)
- oxigenare tisulară defectuoasă
- glicare excesivă a Hb
- leziuni de macro/microangiopatie
- tratament cu biguanide
• Infecţie severă, IMA, AVC decompensare diabetică comă diabetică hiperglicemică însoţită de acidoză lactică ±
hiperosmolaritate ± hipercetonemie
Tablou clinic
• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri
difuze
• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare comă profundă),
agitaţie, polipnee
• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
• Respiraţie acidotică (Kussmaul)
• Miros de acetonă absent
Tablou biochimic
• pH < 7,25
• Deficit anionic > 16 mEq/l
• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
• Acid piruvic < 0,5 mEq/l
• K şi Na normale sau crescute
• Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
• Îndepărtarea cauzei declanşante
• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu,
THAM
• Oxigenoterapia
• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC
• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)
• Hemodializa sau dializa peritoneală
• Mortalitate > 50 %
Hipoglicemiile
• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)
• Prevalenţă
• Clasificare - uşoare
- medii
- severe
• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge
- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Coma hipoglicemică -“Regula treimilor”
• 1 din 3 pacienţi are o comă hipoglicemică la un
moment dat în viaţă
• 1 din 3 dintre aceştia (10% din total) a avut o comă
în ultimul an
• 1 din 3 dintre aceştia (2-3% din total) are o
perturbare severă a activităţii zilnice prin come
hipoglicemice recurente
Gale EAM. Diabetes 1985; 934-937
• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei - scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică secreţiei de catecolamine - creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere
• Simptome - periferice - centrale
• Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne
Factori de risc pentru hipoglicemia diabeticilor
• Exces de insulină (sau ADO secretagoge)
• Aport alimentar insuficient de glucide
• Scăderea producţiei endogene de glucoză (alcool)
• Creşterea utilizării glucozei (efort fizic)
• Creşterea sensibilităţii la insulină
• Scăderea clearance-ului de insulină (IRC)
Manifestări clinice de hipoglicemie
Simptome adrenergice Simptome de neuroglicopenie
Transpiraţii profuze Somnolenţă, confuzie
Palpitaţii Dificultăţi de concentrare, de coordonare şi de vorbire
Tremurături Tulburări de comportament
Foame Convulsii, comă agitată
Diagnosticul hipoglicemiei
• Simptome şi semne nespecifice necesară documentarea nivelului glicemic scăzut
• Triada Whipple: - simptome compatibile cu hipoglicemia
- concentraţia glucozei în plasmă - dispariţia simptomelor după ce nivelul
glicemiei este readus la normal
STADIALIZAREA HIPOGLICEMIILOR
• Usoare( 60 mg/dl mg/dl)
Clinic- aparitia simptomelor de “alarma”:transpiratii, palpitatii, tremor,foame exagerata
• Medii( 60-50 mg/dl):
Clinic- semne de neuroglicopenie:vertij, somnolenta, confuzie,tulburari de vorbire,tulburari de comportament
• Severe(glicemie <25 mg%): convulsii,coma
Morbidităţile asociate hipoglicemiei
• Creier - efecte psihice
- efecte neurologice• Cord - ischemie miocardică, infarct
- aritmii • Ochi - hemoragii vitreene
- agravarea retinopatiei• Altele - accidente (inclusiv rutiere)
- hipotermie
Complicaţiile hipoglicemiilor
• Accident vascular cerebral
• Infarct de miocard
• Tulburări funcţionale cerebrale minore
• Encefalopatia posthipoglicemică
• Hemoragii retiniene masive
• Decerebrare
Scăderea coeficientului de inteligenţă la pacienţi cu DZ 1 cu hipoglicemii severe repetate
0
20
40
60
80
100
120
1
DZ 1 la debut
DZ 1 cu durată lungă a bolii
Fără hipoglicemii severe
Cu minimum 5 hipoglicemii severe Langan SJ et al. Diabetologia 1991; 34: 337-344
QI
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic
• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
COMPLICATII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT
Microvasculare specifice:
• Retinopatia diabetica
• Nefropatia diabetica
• Neuropatia diabeticaMacrovasculare:ateroscleroza cu diverse
localizari(cerebrale, coronariene,periferice)Mixte: piciorul diabetic
Etiopatogeneza complicatiilor cronice ale diabetului zaharat
Factori implicati:• Predispozitia genetica• Durata de evolutie a diabetului • Controlul metabolic
Mecanisme patogenice:• Glicozilarea proteinelor• Activarea caii poliol• Cresterea producerii de radicali activi(stress
oxidativ)• Modificari hemoreologice
Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice
• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
- enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări lipidice
• Factorul genetic
Retinopatia diabeticaClasificare:
RD neproliferativa:microanevrisme,exudate “dure”,microhemoragii- Control oftalmologic la 1 an
RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau edematoasa cu/fara leziuni de fond-control FO la 3-4 luni
RD preproliferativa:exudate “moi”, hemoragiiControl FO la 2-3 luni
RD proliferativa:neovaseControl FO la 2-3 luni
Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis iridis, glaucom neovascular
SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE
TIPUL DIABETULUI
PRIMUL EX. FO EXAMINARE DE RUTINA
DZ 1 3-5 ani de la diagnostic
Anual
DZ 2 La momentul diagnosticului
Anual
GRAVIDA DIABETICA
Preconceptional si in timpul primului trimestru
In functie de rezultatul la prima examinare
NEFROPATIA DIABETICA
În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită
- Mogensen: 5 stadii
În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată
• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută
STADIALIZAREA ND Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:
- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani
- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani
- boală renală terminală – 3-6 ani
DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii
(revizuită în 1999 şi în 2000)STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI HIPERTROFIE RENALĂ
STADIUL II – SILENŢIOS, NORMOALBUMINURIC
STADIUL III – NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ
Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) – predicţie pentru apariţia proteinuriei
STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ
Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)
STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ• FG < 10 ml/min• TA constant
V. SCREENING-UL PENTRU MICROALBUMINURIE
• Se recomandă a se face anual, începând de la:
- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat
echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”
• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 20-200 µg/min
NEUROPATIA DIABETICA ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica• Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau nervos
• Testare cantitativa senzoriala anormala1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece3.altele
• Teste ale functiei autonome anormale1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)2.functie sudomotorie scazuta3.latenta pupilara crescuta
Manifestari cliniceManifestari pupilare• Diminuarea adaptarii la intuneric• Semn Argyll-RobertsonManifestari metabolice• Hipoglicemii neconstientizateManifestari cardiovasculare• Tahicardia, intolerenta la efort• Denervarea cardiaca• Hipotensiunea ortostaticaManifestari neurovasculare• Hiperhidroza• Anhidroza plantara• Hipersudoratia salivaraManifestari gastrointestinale• Gastroparesis diabeticorum• Diaree• constipatieManifestari genitourinare• Disfunctie erectila• Vezica neurogena
Factori etiologici în patogenia piciorului diabetic
Picior diabetic
macroangiopatie
microangiopatie
traumatism
infecţie
polineuropatie modificări structurale
scleroza Monckeberg
osteoartropatia
• Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul membrelor inferioare.
• Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor clinice ca absenţa pulsului la pedioase, istoric de claudicaţie intermitentă, durerea în repaus şi/sau anomalii la investigarea vasculară non-invazivă indicând alterarea circulaţiei.
Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999
Combination of:- lack of sensation
- limited joint mobility
- autonomic dysfunction resulting in dry skin
- repetitive high pressure
callus formation
Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55
increase the foot pressure
plantar ulceration at the site of maximum pressure
NEUROPATIA AUTONOMA
Tablou clinic
• tulburari de reglare cardiovasculara (ameteala ortostatica, sincope)
• tulburari de motilitate gastrointestinala (senzatie de balonare, greata, constipatie, scadere ponderala)
• tulburari ale vezicii (incontinenta, retentie urinara)
• tulburari de erectie/ejaculare retrogada
• tulburari de sudoratie (hipo-/anhidroza)
• tulburari de acomodare
TULBURARI DE REGLARE CARDIOVASCULARA NEUROGENA
Tablou clinic:• vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant• evenimente sincopale ortostatice (negru in fata ochilor) sau
simptome presincopale (tremuraturi in fata ochilor)• senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale centurilor
scapulare si cervicale (coat-hanger pain)• astenie generala si oboseala• senzatie de rece la extremitati• in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus tahicardie
subiectiva dependenta de ortostatism
• Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3 minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:
- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau
- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul celor 3 minute de ortostatism
• Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min, respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de repaus timp de minim 50% din timpul masurat
TULBURARI NEUROGENE GASTROINTESTINALE DE
MOTILITATE
Tablou clinic
• senzatie de plin precoce
• greata
• voma
• senzatie de presiune abdominala
• constipatie
• pierdere in greutate
Manifestari clinice ale neuropatiei digestive
Tulburari ale motilitatii esofagiene
Tulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica
Tulburari ale motilitatii intetinale:
• Contipatia
• Diareea
• Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii veziculei biliare – litiaza biliara veziculara
Gastropatia diabetica – manifestari clinice
Se coreleaza slab cu gradul intirzierii evacuarii gastrice
Asimptomatica Anorexie, satietate precoce,
senzatie de plenitudine postprandiala
Greata, varsaturi ( cu alimente vechi)
Control glicemic precar ( DZ instabil)
Gastropatia diabetica – diagnostic diferential Acuta
• Medicamente ( opiacee, anticolinergice, levoDOPA, Ca blocanti, octreotid, alcool)
• Tulburari electrolitice si metabolice• ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg)• Infectii virale• Ileus postoperator• Afectiuni critice
Cronica• DZ• Dispepsia functionala• Chirurgicala (vagotonia)• BRGE• Acalazia• Afectiuni sistemice: LES, scleroza
sistemice, dermato/polimiozita• Afectiuni endocrine (
hipo/hipertiroidia, b. Addison)• Insuficienta hepatica, IRC• Afectiuni neuromusculare ( AVC,b.
Parkinson)• Anorexia nervoasa• Neoplazii• infectia HIV
Tulburari ale motilitatii intestinale
Constipatia
Diareea
Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii intestinale - constipatia
Manifestare frecventa a neuropatiei autonome digestive (60%)
Complicatii: ulceratii, perforare, megacolon
Alterarea reflexului gastrocolic
Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea
Istoric – excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase (biguanide, inh. α glucozidaza), alte cauze iatrogene
Istoric – calatorii – prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei Consum de alcool APP- pancreatita, LBV Ex. coproparazitologic Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening) Steatoree – Rg abdominala simpla – calcificari pancreatice→ prezente: teste
functionale Suspiciune de boala celiaca – Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten, reticulina).
→ dieta gluten free→EDS/ biopsie intestinala Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat Vit B12, conc ac. Folic Test respirator cu H/ test Schilling→ dg exacerbarii activitatii florei intestinale Hemoragii oculte→ prezente: EDS, colonoscopie
TULBURARI ALE SUDORATIEI
Clasificare si etiologie
• hiperhidroza primara
• hiperhidroza secundara
• hipo-/anhidroza
Tablou clinic
• hipo sau anhidroza
• regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local (facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat
MACROANGIOPATIA
Mecanisme potenţiale ale aterogenezei la pacientul diabetic
Anomalii ale concentraAnomalii ale concentraţţiei, compoziiei, compoziţţiei iei şşi i distribudistribuţţiei lipoproteineloriei lipoproteinelor
Glicozilarea Glicozilarea şşi formarea produi formarea produşşilor avansailor avansaţţi de i de glicozilare glicozilare îîn plasmn plasmăă şşi peretele arteriali peretele arterial
Oxidarea Oxidarea şşi glicozilarea LDL-uluii glicozilarea LDL-ului Statusul procoagulantStatusul procoagulant InsulinorezistenInsulinorezistenţţaa Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate
de factori de crede factori de creştştere ere şşi citokine) i citokine) şşi formarea i formarea celulelor spumoasecelulelor spumoase
FACTORII PREDICTIVI AI MORTALITATII CARDIOVASCULARE IN DZ TIP 2
CLASICI Virsta si sex Dislipidemii HTA Suprapondere si obezitate Fumat, stil de viata etc.SPECIFICI DIABETULUI Durata Virsta de debut Severitate Tratament si esalon medical la care este tratat Control glicemic pe termen lung (glicemia a jeun,HbA1c) Control glicemic instabil (variatii ale glicemiei a jeun,virfuri glicemice postprandiale, hipoglicemii recurente)
Complicatiile macrovasculare– Macroangioapatia reprezinta principala cauza de
mortalitate la pacientul cu DZ tip 2
– Manifestarile aterosclerozei in DZ tip 2 de obicei sunt prezente in momentul diagnosticului
Factor de risc Boli coronariene AVC Amputatii
Hiperglicemia + ++ +++
HbA1c + ++ +++
Colesterol total ++ + +
HDL-col +++ ++ (+)
Trigliceride +++ ++ (+)
HTA (+) ++ (+)
Durata diabetului + + +++
Calcificarea mediei arteriale
+++ + +++
Boala cardiaca ischemica• Particularitati
– Tablouri clinice atipice, cu evolutie mai severa
– Atat angina pectorala cat si infarctul de miocard pot fi insotite de simptome sterse, nespecifice sau pot fi asimptomatice
– Adresabilitatea la medic este mai redusa, intarziata; dificultati ale terapiei, mortalitatea crescuta
– Frecventa mare a ischemiei miocardice silentioase
– Favorizarea aparitiei/agravarii insuficientei cardiace ; factorii determinanti sunt ischemia miocardica, asocierea altor factori (HTA), existenta cardiomiopatiei diabetice, disfunctia autonoma.
• Screening– Initial la toti pacientii, in momentul depistarii, ulterior in colaborare cu cardiologul,
mai ales cu ocazia aparitiei unor semne/ simptome
– Explorarile neinvazive sunt la indemana ( ecg, ecocardografia ), celelalte explorari in functie de alte elemente constate la examenul fizic( de ex sufluri arteriale)
Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3.
B Beta-blockadeBlood pressure control
A AspirinACE inhibitionA1C control
C Cholesterol management
D DietDon’t smoke
E Exercise
ABCs of coronary prevention
Boala cerebrovasculara
• Particularitati– ponderea mare a AVC ischemic si a lacunarismului cerebral
– asocierea HTA
– fata de populatia nediabetica, creste numarul femeilor afectate
• Screening diagnostic– colaborarea cu medicul cardiolog si neurolog este esentiala
– existenta altor factori de risc: tulburari de ritm, HTA
– eco doppler carotidian, examenul computer-tomografic
Arteriopatia periferica – Mortalitatea cardiovasculara a pacientilor cu boala vasculara periferica este de 4-5
ori mai mare
– ischemia periferica este o componenta in aparitia ulceratiilor ( 35% din cazuri ) si in 46 % in cazul amputatiilor
Caracteristici Pacienti cu diabet
Pacienti fara diabet
Prevalenta 21% 3%
Distributie(B/F) 1/1 20/1
Localizare Infrapopliteu,multisegmentar, bilateral
Aorto-iliac si femural
unilateral
Alterarea circulatiei colaterale
frecvent exceptional
Risc de amputatii
60/100000/an 28,3/100000/an
Simptome si semne
•Claudicatie intermitenta
•Tegumente reci
•Reducerea pilozitatii
•Absenta pulsului, unghii distrofice
•Atrofii tegumentare si musculare
•Necroze si ulceratii
Screening si diagnostic• In momentul diagnosticului si apoi anual• inspectia piciorului, palparea pulsului arterial, ascultatia arterelor, oscilometrie• Determinarea indexului glezna/brat (<0,9) este o metoda sensibila pentru evaluare, in cazul in care evidentiem un puls diminuat• Alte explorari in functie de disponibilitate si indicatii: doppler arterial, determinarea transcutanata a presiunii partiale a oxigenului,• Arteriografia selectiva –metoda golden standard pentru aprecierea sediului si extinderii leziunilor; este obligatorie la pacientii care au indicatie de revascularizare