Download - Curs 1 MN-Generalitati.plaman.rn
Scenariul Diagnostic Imagistic
• Se bazeaza pe doua Universuri separate– Morfo-structural– Functional
– In Medicina traditionala aceste Universuri sunt observate cu un singur ochi
– Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete
Viziunea monocularaImagini morfo-structurale
US,CT,RMN,
Vizualizam anatomia si morfologia Boala ca alterare a structurii
Viziunea monoculara
Imagini functionaleMedicina Nucleara
Vedem fiziologie si biologie Boala ca alterare fiziopatologica
Medicina Nucleara- Definitie -
• Medicina Nucleara este specialitatea care utilizeaza izotopii radioactivi (radionuclizi) în scop diagnostic si terapeutic, având doua principale domenii: imagistic si nonimagistic.
Radiatii si radioactivitate
• RadiatiaRadiatia - transmisia de energie in spatiu
- undele luminoase, radio, ultrasunetele, sunetele
• RadioactivitateaRadioactivitatea - eliberarea spontana de energie de la nivelul ATOMULUI
- poate fi separata in emisia de particule cu energie cinetica si emisie de fotoni
Radiatii si radioactivitate
• Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI• sint capabile sa deplaseze electroni din atomii
invecinati producind IONIZARE• Radiatia din procesele radioactive este o
RADIATIE IONIZANTA
Radiatii si radioactivitate
• In perioada medievala “moartea neagra “sau ciuma reprezenta una din temerile majore ale civilizatiei
• Sobolanii erau justificat stigmatizati
• In Franta, persoanele bolnave erau izolate in locuri indicate ca periculoase marcate cu un craniu si doua oase incrucisate
Radiatii si radioactivitate
• In secolul XX, radioactivitatea si simbolul asociat acesteia au aceleasi conotatii
• Teama de radioactivitate este disproportionata riscului actual si reflecta o combinatie a dezinformarii, ignorantei si a raspunsurilor emotionale la teoriile pseudostiintifice
Radiatii si radioactivitate
• Pentru multi cuvintul “NUCLEAR “ trimite la imaginea ciupercii radioactive si la devastarea Hiroshimei
• Radiatiile reprezinta o parte a Universului in care traim ; sintem de fapt implicati intr-o mixtura de radiatii cosmice si terestre fata de care avem la indemina mecanisme protectoare
• Prin aceasta prezentare sper sa va conving ca “medicina nucleara “ nu inseamna “ razboi nuclear “
Radiatii si radioactivitate
• Toata populatia este expusa la asa numita “radiatie de fond “ care provine de la numeroase surse
• Radiatia terestra - este cea mai importanta sursa aparuta cu milioane de ani in urma si care continua sa actioneze si azi
• RADONUL - reprezinta este cea mai importanta specie radioactiva care se afla in roci
• Fiind un gaz, acesta patrunde in apa potabila si se concentreaza in locurile cu circulatie slaba aerului
Radiatii si radioactivitate
• Radiatia cosmica - ideea ca radioactivitatea vine de la stele este la fel de veche ca si descoperirea radiatiilor in sine
• In 1913 in cursul unei croaziere cu balonul, fizicianul Victor Hess constata crestera radioactivitatii pe masura ce urca in atmosfera
• Vinturile solare sint compuse din 93% nuclei de Hidrogen si 6% nuclei de Heliu
• Expunerea la radiatia cosmica depinde de altitudinea la care traim
Radiatii si radioactivitate
• Multe specii radioactive sint incorporate in organismele vii (mai ales K-40 si C-14)
• Banana are o concentratie crescuta de K-40, fiind o sursa importanta de radioactivitate dar si de vitamine; contine in jur de 12 Bq de K-40 si emite cca. 28 milioane de particule beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii gamma pe luna
• ar trebui sa fie interzis consumul de banane?
Radiatii si radioactivitate
• Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului inconjurator
• Toate acestea contribuie la realizarea “dozei corporale “ proprii
• O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea celor din jur.
Radiatii si radioactivitate
• Radiatii produse artificial sub forma testelor armelor nucleare sau din “accidentele nucleare “ ca si dezastrul de la Cernobil
• Radiatiile artificiale includ si procedurile medicale: radioterapia, radiologia diagnostica si medicina nucleara
• Iradierea medicala reprezinta in S.U.A. cca. 10% din totalul iradierii la care este supus corpul uman.
Radiatii si radioactivitate
• Teama de iradiere nu este totdeana fondata
• Fiecare individ este supus iradierii indiferent ce masuri de protectie ar lua
• Utilizarea in scopuri pasnice a radiatiilor a contribuit timp de 50 ani la stabilirea diagnosticelor si tratamentelor multor boli, inclusiv a cancerului
• Utilizarea surselor radioactive sa fie facuta de personal calificat, responsabil pentru actul medical si in conditii de dotare tehnica corespunzatoare
Structura atomului
• Atomul - este neutru d.p.d.v. electric
- format din NUCLEU( protoni si neutroni)
- INVELIS ELECTRONIC ( electroni asezati pe orbite)
• NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de sarcini pozitive continute in nucleul atomic
- determina identitatea chimica a elementului, nr. de electroni orbitali si locul sau in tabelul periodic al elementelor
• NUMAR DE MASA (A) - nr. de protoni si neutroni din nucleu si indica masa sa
Structura atomului
• IZOTOPI - nuclee caracterizate prin acelasi nr. atomic Z dar cu numere de masa A diferite: H, H (deuteriu), H (tritiu)
• IZOBARI - nuclee cu acelasi nr. de masa dar cu nr. atomic diferit: Mg, Al
•
• RADIONUCLIZI - izotopi radioactivi ai elementelor naturale obtinuti pe cale artificiala
Radionuclizi
• Pot fi obtinuti in urma unor reactii nucleare
- reactoare nucleare - nucleele tinta ale elementelor stabile sunt bombardate cu neutroni proveniti din fisiunea nucleului de uraniu-235
- ciclotroane - nucleele tinta ale elementelor stabile sint bombardate cu diverse particule elementare
Radionuclizi• Toate investigatiile din medicina nucleara
folosesc radionuclizi obtinuti pe cale artificiala
• Principala proprietate a radionuclizilor este instabilitatea nucleului lor care se manifesta prin dezintegrare spontana urmata sau insotita de emisia de radiatii
• In urma producerii unei tranzitii radioactive sint emise din nucleu, cu energie diverse particule care constituie RADIATIILE NUCLEARE
Tipuri de tranzitii radioactive
• Tranzitia alfa
• Tranzitia beta -
• Tranzitia beta +
• Captura electronica
• Tranzitia izomera
• Conversia interna
Tranzitia izomera
• Caracteristica nucleelor aflate intr-o stare excitata (“metastabila “)
• Nucleul radioactiv isi elimina plusul de energie printr-o cuanta gamma
• Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa si aceleasi proprietati chimice dar au nivele diferite de enegie
• RADIATIA GAMMA - larg utilizata in medicina nucleara
Principiile de dezintegrare a radionuclizilor
• ACTIVITATE (a unei surse) - nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea de timp
• CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este specifica fiecarui radionuclid
Legea dezintegrarii radioactive
• Activitatea unei surse radioactive, la un moment temporal (t) este proportionala cu numarul de nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si depinde de o constanta radioactiva caracteristica fiecarui radionuclid
Principalii radionuclizi utilizati in medicina nucleara
• TECHNETIU - 99m Tc - izotop cu viata scurta introdus de
HARPER in 1964
-se obtine prin eluare cu ser fiziologic din generatorul Molibden
- prin tranzitie izomera Molibdenul (T1/2 -72 ore) se transforma in Technetiu (T1/2 – 6 ore)
-Timp de injumatatire de 6 ore
- Energie de 140 KeV
- Emitator Gamma pur
- Nu da reactii adverse
- Apirogen, steril
Calibratorul de doza
• Camera de ionizare conectata la un electrometru
• masoara cu acuratete activitatea dozei eluate si a dozelor de injectat
• aparat de masura obligatoriu in laboratoarele de medicina nucleara
Radionuclizi utilizati
• IOD-131- are 26 de izotopi artificiali
- se obtine in reactor nuclear din TELURIU
- timp de injumatatire de 8,05zile
- energie gamma de 364 KeV
- radionuclid mixt ce emite atit radiatii beta cit si radiatii gamma
Radionuclizi utilizati
• THALIU- 201
- Timp de injumatatire de 72 ore
- energie de 79 KeV
- emitator gamma in 98%
- utilizat in explorarea perfuziei miocardice
Radiofarmaceutice
• Compusi chimici care indeplinesc caracteristicile unor medicamente, marcati radioactiv si folositi in scop diagnostic si terapeutic
• Sunt livrate sub forma de truse standard
• Au tropism selectiv ptr. anumite organe, procese sau leziuni si dau informatii morfologice sau functionale
Criteriile R.F. optim
• Emisie de radiatii gamma pure
• Energie fotonica adecvata cu limite 100-300KeV ( optim 200 KeV )
• T 1/2 fizic scurt
• Absenta sau minim de radiatie corpusculara
• Raport de merit al radiatiei cu valoare maxima
Tipuri de radiofarmaceutice
• Tc 99m- sulf coloid = ficat
• Tc-99m -IDA = cai biliare
• Tc-99m- MAA = perfuzie pulmonara
• Tc-99m -DTPA = renal
• Tc99m -MIBI = perfuzie miocardica
• Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala
Prepararea radiofarmaceuticelor
Administrarea radiofarmaceuticelor
Aparatura utilizata in medicina nucleara
• SCINTIGRAFUL LINIAR
• CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA
Aparatura utilizata in medicina nucleara
• CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )
Aparatura utilizata in medicina nucleara
• CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )
Aparatura utilizata in medicina nucleara
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL CAMEREI
• Fascicolul de radiatii provenind de la pacient strabate colimatorul de Pb si ajunge la detector, unde interactioneaza cu cristalul producind scintilatii
• Lumina scintilatiilor este transformata de T.F.M. in impulsuri electrice analoge care sunt amplificate si formatate
• cu ajutorul unui convertor digital, impulsurile analoge sunt transformate in informatii digitale, care vor fi preluate, stocate si prelucrate in memoria calculatorului
• imaginea scintigrafica = reda distributia spatiala a radiofarmaceuticului la nivelul organului investigat
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL CAMEREI
Caracteristicile camerei de scintilatie
• Sensibilitate– numarul de impulsuri radioactive (in procente)
emise de o sursa punctiforma care ajung la detector (creste la energii mici)
• Rezolutie spatiala– capacitatea de a detecta separat doua surse
radioactive punctiforme de aceeasi valoare situate la o distanta foarte mica intre ele
SCINTIGRAFIA STATICA
• explorare efectuata la un anumit interval de timp de la administrarea produsului radiofarmaceutic, atunci cand acesta atinge acumularea maxima la nivelul organului “tinta”
• ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia, forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuze sau in focar in organul examinat)
Scintigrafie statica
SEGMENTARA WHOLE-BODY(corp intreg)
SCINTIGRAFIA DINAMICA sau SECVENTIALA
• Explorarea incepe concomitent cu injectarea radiofarmaceuticului, cu achizitionarea de imagini secventiale cu durata prestabilita
• Se obtin informatii functionale si morfologice
• Presupune cuplarea camerei de scintilatie la un sistem automat de prelucrare a datelor
Scintigrafie dinamica
Diagnosticul imagistic se obtine prin integrarea diferitelor informatii
Integrarea imaginilor se poate face :
-Cu imagini achizitionate separat-prin compararea vizuala - prin fuziune de imagini
-Cu imagini achizitionate simultan ( Aparate hibride)
Integrarea intre imagini achizitionate separatTimp si pozitionare diferita
Anatomie, morfopatologie Fiziologie, biologie, fiziopatologie
Imagini morfostructurale Imagini functionale
Aparate hibridPozitionare si timing identic
Anatomie, morfologie morfopatologie
Fiziologie, biologiefiziopatologie
Imagini morfostructurale si functionale achizitionate impreunaSuprapunere exacta a informatiilor
Tehnici hibride
SPECT/CT
- Detectorii gamma camerei si sistemul CT fixate in acelasi gantry
- CT utilizat pentru localizarea leziunilor si pentru corectia atenuarii
Imagini de fuziune SPECT/CT
Tehnici hibride
Echipament integrat
(“hibrid”) PET/CT
Cost ~ 2.85 milioane Euro
Sinteza radiofarmaceuticelor PET
Ciclotron – pentru obtinerea de izotopi cu emisie pozitronica (18F, 15O, 11C, 13N, etc)Cost ~ 1.8 milioane Euro
+ module de sinteza radiofarmaceutice (FDG, FLT, 11C -MET, etc), celule calde (“hot cells”)
Cost ~ 0.7 milioane Euro
Radiofarmaceutice PET
Laborator pentru controlul calitatii radiofarmaceuticelor
Cost ~ 1 milion Euro
Prezent si ...
viitor
ROLUL SCINTIGRAFIEIROLUL SCINTIGRAFIEI
IN DIAGNOSTICUL IN DIAGNOSTICUL
EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE
EXPLORAREA SCINTIGRAFICA PULMONARA
Scintigrafia pulmonara de ventilatie -Kniping 1955
Scintigrafia pulmonara de perfuzie - Taplin - 1964
Explorari neinvazive
S-au impus in practica clinica deoarece aduc informatii functionale privind perfuzia si ventilatia pulmonara
Permit analiza complexa calitativa si cantitativa
CIRCULATIA PULMONARA FUNCTIONALA
ARTERE
CAPILARE
VENE
Ramificatiile arteriale urmaresc • diviziunea bronsica si • segmentatia pulmonara
Ramificatiile arteriale se termina in :
• PRECAPILARE: Ø 10 µ (300 milioane)
• CAPILARE: Ø 5 µ (280 miliarde)
- ramificatii ale arterei pulmonare
- in raport strans cu alveolele
- aduc sangele oxigenat in atriul stang
SEGMENTATIA PULMONARA
ANTERIOR POSTERIOR LATERAL
Plaman stang• LS - 4 segmente• LI - 4-5 segmente
Plaman drept• LS - 3 segm• LM - 2 segm• LI - 5 segm
SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE
RADIOFARMACEUTICE
• Microsfere de albumina umana (MSAU)
- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40 μ
- dezavantaj - greu de procurat, cost
• Macroagregate de albumina umana (MAA)
- se marcheaza cu 99mTc
- dimensiunile particulelor: cativa μ - 100 μ (60-80% dintre particule intre 10-30 μ)
- in tara noastra se utilizeaza numai MAA
SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE
INJECTAREA I. V. a particulelor de seralbumina umana avand Ø > Ø al capilarelor
DISPERSIAOmogena in circulatia arteriala pulmonara
BLOCAJLa nivelul arteriolelor precapilare si capilarelor la prima trecere
IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE
EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol • o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000• MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este
fagocitat in SRE (T1/2 biologic = 2-3 ore)
PRINCIPIUL EXPLORARII
TEHNICA
• Prepararea radiofarmaceuticului- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)
- se agita 20 minute
• Pozitia pacientului- culcat
- sezand - distributie gravitationala
(> la baze, < la apex)
• Injectare intravenoasa- minim 60.000 particule
- maxim 400. 000 particule
• Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie
• Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice
ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL
reflecta distributia perfuziei pulmonare
tine cont de pozitia in care s-a injectat
permite obtinerea de :
Informatii calitative
Lat.dr.
Lat.stg.
OPD
OPSAnterior Posterior
Informatii cantitative
- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale
ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA PULMONARA
• Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile in cel putin 2 incidente
• defect de perfuzie- unic sau multiple- intens- bine delimitat- cu baza la suprafata plamanului (pleural)
• defecte de perfuzie- mari > 75% dintr-un segment- medii 25-75%- mici < 25%
• poate interesa un segment, lob sau intregul plaman
ASPECTE PATOLOGICE ALE PERFUZIEI PULMONARE
1. DEFECTE DE PERFUZIE
Limitate focale
Net sistematizate (segmentale)
2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN
SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE
Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)
• inhalat intr-un circuit spirometric
Aerosoli marcati radioactiv
• obtinuti cu ajutorul unui nebulizator
• Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5 μ
• Technegaz) - paticule de carbon 0,005 μ, marcate cu 99mTc
TEHNICA
3 FAZE
• WASH - IN - inspir adanc unic, printr-o
piesa bucala- se obtine cu ajutorul camerei
de scintilatie imaginea initiala
• ECHILIBRU- pacientul respira normal gaz radioactiv sau
aerosoli- 2 imagini
• WASH - OUT- pacientul respira aer- multiple incidente: anterior, posterior, laterale,
oblice
IMAGINEA NORMALA
• Distributie omogena in faza de wash-in
• eliminarea gradata, uniforma in faza de wash-out
ASPECTE PATOLOGICE ALE SCINTIGRAFIEI DE VENTILATIE
“WASH - IN”
- defecte de ventilatie focale
“WASH - OUT”
- persistenta de zone fixante in expir
ROLUL SCINTIGRAFIEI IN EMBOLIA PULMONARA ACUTA
1. SCOP DIAGNOSTIC
- vizualizarea defectelor de perfuzie regionala ridica suspiciunea de E.P. (fara a fi specifice)
EMBOLIE PULMONARA - SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE + SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE
• in embolia pulmonara aspectul scintigrafiei de ventilatie este normal, in timp ce scintigrafia de perfuzie evidentiaza abolirea segmentara a perfuziei pulmonare (aspect de MISMATCH)
REZULTATE FALS POZITIVE ASOCIATE CU MISMATCH VENTILATIE / PERFUZIE
• Embolia pulmonara cronica• Carcinomul bronsic• Adenopatia mediastinala cu compresiune pe
artera pulmonara sau ramurile acesteia• Hipoplazia arterei pulmonare• Radioterapie• Vasculite
CRITERII PIOPEDPIOPED DE INTERPRETARE A
SCINTIGRAFIEI PULMONARA DE PERFUZIE
PROBABILITATE
CRESCUTA
(> 80 - 85%)
2 defecte mari (> 75% dintr-un segment) segmentale faracorespondent ventilator sau radiologic.
- orice combinatie de defecte de perfuzie echivalente cucele de mai sus (2 defecte moderate = 1 defect mare), faramodificari de ventilatie sau radiologice
PROBABILITATE
INTERMEDIARA
(20 - 80%)
- 1 defect de perfuzie segmental moderat, cu mismatch, faramodificari radiologice
- 1 defect mare + 1 defect de perfuzie segmental moderat,cu mismatch, fara modificari radiologice
- aspect scintigrafic care nu se incadreaza la probabilitatecrescuta sau scazuta
PROBABILITATE
SCAZUTA
(< 20%)
- defecte de perfuzie cu imagine radiologica patologicaevidenta.
- defecte de perfuzie nesegmentale
- defecte de perfuzie si ventilatie cuplate, cu radiografienormala
- defecte de perfuzie subsegmentale mici
NORMALA - fara defecte de perfuzie
SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.
RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA
SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE
NORMALA
SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU DEFECTE DE FIXARE
EMBOLIE PULMONARA
TRATAMENT MEDICAL
ARTERIOGRAFIE PULMONARA
TRATAMENT CHIRURGICAL
2. SCOP DE URMARIRE
- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical (trombembolectomie)
Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament medical (fibrinolitic)
CONCLUZII
metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta
detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare
ofera date functionale intr-un context anatomic
are rol diagnostic si prognostic
ofera informatii calitative si cantitative
combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de
perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara
Algoritmul corect de adresabilitate
• Informatii morfologice
- ecografia renala, C.T., R.M.N.
• Informatii functionale
- urografia I.V., scintigrafia renala
Explorarile scintigrafice -avantaje
• sunt neinvazive
• nu necesita intreruperea alimentatiei
• R.F. nu au efecte farmacologice sistemice
• nu produc reactii alergice
• ofera informatii cantitative intr-un context anatomic
• se preteaza la interventii farmacologice
Explorarile scintigrafice - tipuri -
• Scintigrafia renala– dinamica (secventiala)
• bazala
• diuretica
• modulata cu Captopril
– statica
• Cistografia radionuclidica– directa– indirecta
Explorarea scintigrafica renala dinamica
• injectarea I.V. in bolus
• radiofarmaceutice:
- Tc-99m DTPA (filtrare glomerulara)
- Tc-99m MAG3 (secretie tubulara)
• imagini secventiale din 20 in 20 sec
• analiza calitativa (imaginea “suma”)
• analiza cantitativa (renograma izotopica)
• inregistrarea de secvente cu durata de 20 secunde, timp de 20-30 minute permite explorarea functiei de filtrare glomerulara, respectiv secretie tubulara si a functiei excretorii renale.
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Principiu -
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)
Pregatirea pacientului pediatric
• Confort psihic - mama si copilul– familiarizare cu locul examinarii
– explicarea tehnicii
– jucarii, muzica, desene animate
• Hidratare orala• Branula• Sedare - copiii agitati• Golirea vezicii urinare
inainte de examinare
• Copilul este asezat in decubit dorsal cu spatele spre detectorul camerei de scintilatie (exceptie rinichiul transplantat)
• injectarea i.v. a radiofarmaceuticului
• achizitia imaginilor timp de 20-30 minute, copilul stand nemiscat.
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Tehnica -
• Analiza vizuala
• ROI pe ariile renale si perirenal (fond)
• curbe timp-activitate (renograma)– faza vasculara
– faza de concentrare
(extractie)
– faza de eliminare
• Tmax - 3-5 min
• T1/2 - sub 20 min
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Prelucrarea imaginilor -
• Functia renala diferentiala - in momentul concentrarii max. in parenchim, inainte de intrarea RF in sistemul colector (min 2-3)
• numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pe cele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100
• reprezinta procentul de parenchim functional al fiecarui rinichi
• valori normale 45-55%
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Prelucrarea imaginilor -
Avantajele SRD comparativ cu urografia i.v.
• Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.
• evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)• iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a
gonadelor• absenta reactiilor alergice• posibilitatea evaluarii seriate
(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)
Dozimetrie
• Doze in concordanta cu varsta, greutatea si inaltimea
• Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore
• Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat la urografia I.V.
Indicatiile scintigrafiei renale secventiale
• Sindromul de jonctiune pielo-ureterala
• megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezico-ureteral)
• rinichi in potcoava
• rinichi polichistic
• duplicatiile sistemului colector
• transplantul renal (rejet)
• evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)
• hipertensiunea reno-vasculara
Uropatia obstructiva
SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la copii RENOGRAFIA DIURETICA PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticului in tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa administrarea de FUROSEMID intravenos produce eliminarea prompta a radiofarmaceuticului
- daca hidronefroza este obstructiva nu se produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului
In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianul este interesat : daca distensia sistemului colector este data de o simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o obstructie proximala sau distala care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei uropatii care sint efectele pe termen scurt si lung ale tratamentului medical sau chirurgical asupra functiei rinichilor care este momentul oportun al interventiei chirurgicale corective eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical
Scintigrafia renala diuretica
• Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg (max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemul colector s-a umplut
• diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale nonobstructive de cele obstructive: in absenţa obstrucţiei, staza radiofarmaceuticului în aparatul pielo-caliceal va dispare după forţarea diurezei produsă de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efect care nu apare în cazul obstrucţiei (T1/2 peste 20 minute).
Tipuri de curbe renografice
• 1,2 - nonobstructive
• 3,4 - echivoce
• 5,6 - obstructie dependenta de flux
• 7,8 - obstructie severa
Factorii care influenteaza SRD
• Maturitatea si functia renala
• hidratare
• tipul si doza RF
• doza si momentul administrarii diureticului
• RVU
• gradul de umplere a VU
• ROI
• pozitia si miscarea pacientului
• capacitatea sistemului colector
• severitatea si sediul obstructiei
• interpretarea datelor
• Ofera informatii asupra:– gradului obstructiei– strategiei chirurgicale– eficienta chirurgiei reparatorii
Scintigrafia renala diuretica
2.Nefropatie obstructiva - efectul unui proces obstructiv asupra tractului urinar si al functiei renale
In functie de gradul obstructiei, de vechimea acesteia in timp si de efectele acesteia asupra
parenchimului renal putem utiliza doi termeni:
1.Uropatie obstructiva - efectul unui proces obstructiv asupra tractului urinar
• Cuantificarea excretiei :– Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute
dupa Furosemid
– 12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei
– 5-12% - urmarire la 1-2 luni
– <5% - interventie chirurgicala imediata
(Steiner D, et al., EJNM, 1999)
• obstructia severa determina hidronefroza giganta si distrugerea parenchimului renal:– functie renala diferentiala sub 35%
Gradul obstructiei
• Elder J.S., Pediatric Urology for the general urologist, 1996– masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat
- obstructiv - interv. chirurgicala
- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD peste 3 luni
• Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer., 2001– HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai
daca obstructia descreste si FRD se mentine
– HN gr. III - SRD la 4-6 luni
– pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an
Strategia chirurgicala
Nr Pacient Diagnostic ecografic Diagnostic scintigrafic FRD Interventie chirurgicala ITU1. D.B. Duplicatie completa RS UHN stanga sup. Obstructie medie/ severa RS sup 45:55 -2. S.P. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 60:40 Pieloplastie dreapta +3. V.V. RD unic
UHN dreaptaObstructie medie RD 0:100 -
4. K.A. HN stanga Obstructie medie RSHipotonie bazinetala stg.
50:50 Pieloplastie stanga +
5. C.C. HN stanga Obstructie usoara RS 50:50 Pieloplastie stanga -6. T.A. HN dreapta Obstructie usoara RD 55:45 Pieloplastie dreapta +7. M.I. HN dreapta Nefropatie obstructiva RD 85:15 +8. Z.S. HN stanga Obstructie usoara RS 45:55 +9. A.P. UHN dreapta Obstructie usoara UV dr. 55:45 UCNS dreapta +10. B.D. Duplicatie completa RS HN dreapta Obstructie usoara dreapta 50:50 +11. D.A. Duplicatie completa RS Ureterocel stg.
UHN RS sup.Obstructie usoara RS sup 50:50 +
12. N.P. HN stanga Obstructie usoara RS 55:45 +13. T.C. HN stanga
Displazie renala dreaptaObstructie medie RSNefropatie obstructiva RD
100:0 +
14. O.A. UHN stanga Obstructie usoara/ medie UV stang 40:60 UCNS stanga -15. N.P. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 35:65 -16. B.M. HN bilaterala
VU neurogenaObstructie medie bilateral 55:45 Sonda vezicala +
17. P.C. HN bilaterala Obstructie usoara bilaterala 45:55 -
18. N.C. HN bilaterala Obstructie medie/ severa RSObstructie usoara RD
45:55 Pieloplastie stanga -
19. B.C. HN stanga Obstructie usoara/ medie RS 45:55 -20. G.A. HN bilaterala Obstructie medie RD Obstructie
severa RS35:65 Pieloplastie -
21. M.V. UHN stanga Obstructie medie UV stg 40:60 UCNS stanga +22. P.D. HN dreapta Obstructie usoara RD 45:55 Pieloplastie dreapta -23. F.M. UHN biaterala
Ureterocel bilateralObstructie usoara bilateral 45:55 Cura cistoscopica a
ureterocelelor-
24. A.D. HN dreapta Obstructie usoara RD 45:55 -25. V.R. UHN stanga Obstructie usoara UV stg 55:45 UCNS stanga -26. E.D. UHN bilaterala Obstructie usoara UV dr Nefropatie
obstructiva RS20:80 -
27. M.M. Duplicatie completa bilateralaUHN dreapta
Obstructie medie UV dr 55:45 -
28. R.A. HN stanga Obstructie medie RS 40:60 -29. G.A. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 0:100 -30. L.B. HN stanga Obstructie medie/ severa RS 35:65 -31. T.I. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 55:45 Pieloplastie dreapta -32. R.H. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 10:90 Nefrectomie laparoscopica -33. D.O. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 0:100 Nefrectomie laparoscopica -34. S.C. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 55:45 -35. S.D. UHN stanga Obstructie medie/ severa UV stg 45:55 UCNS stanga -
SRD in SJPU
rel func
RIN261 NEAG COSMIN 01.05. 13:14
KIDNEY CURVE ANALYSIS
RELATIVE FUNCTION: (60 s - 120 s) left kidney: 44.9 % right kidney: 55.1 % TIME OF MAX: left kidney: 23.333 min right kidney: 5.333 min HALF TIME: left kidney: 14.487 ± 0.868 min right kidney: 7.127 ± 0.355 min
SRD postoperatorrel func
RIN1284 NEAG COSMIN 01.07. 9:02
KIDNEY CURVE ANALYSIS
RELATIVE FUNCTION: (60 s - 120 s) left kidney: 41.4 % right kidney: 58.6 % TIME OF MAX: left kidney: 16.333 min right kidney: 4.000 min HALF TIME: left kidney: 4.254 ± 0.244 min right kidney: 8.064 ± 0.328 min
metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii functioneaza in aprox. 85 % din cazurile tipice urologice este usor de realizat tehnic efectuata seriat, poate aduce informatii diagnostice, putind decide momentul interventiei chirurgicale corective poate da indicatii prognostice asupra starii functiei renale, atit preoperator cit si postoperator
CONCLUZII
Scintigrafia renala statica
• Explorare statica tardiva la 2 - 3 ore postinjectare
• Radiofarmaceutice:
- Tc-99m DMSA (fixare la nivelul tubilor contorti proximali)
• Informatii morfologice ( forma, pozitie, dimensiuni, structura)
Cerinte clinice
• Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de uropatie uni sau bilaterala
• Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza
• Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare a sistemului colector
• Determinarea statusului rinichiului transplantat si diagnosticarea complicatiilor majore
• Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefritei acute sau cronice
• Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale
• Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupa chirurgia corectiva
Cerinte clinice
Anomalii congenitale
• ectopia renala
• rinichi in potcoava
Anomalii congenitale
• rinichi unic congenital
Anomalii congenitale
Pielonefrita acuta si cicatricile renale
• Scintigrafia renala cu Tc-99m DMSA mai sensibila decat U.S. si urografia I.V.
• Fixare corticala redusa a R.F.
• Zone lacunare focale sau difuze
CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A NEFROPATIEI DE REFLUX
TIP 1
TIP 2
TIP 3
TIP 4
P-A
P-A
P-A
P-A
N.L., 11 ani S.R., 6 ani
R.G., 13 ani A.A., 5 ani
Explorare SPECT
Evaluarea transplantului renal
• evaluarea donatorului
• evaluarea perfuziei si functiei rinichiului transplantat
• evaluarea complicatiilor dupa transplant renal (vasculare si parenchimale)
Studiul normal al transplantului renal cu 99mTc-DTPA
REJET CRONIC-imagine suma vascularacu 99mTc -DTPA alaturi de curba vasculara
REJET CRONIC-imagine secventiala si curba nefrografica
Cistografia radionuclidica directa
• Avantaje:
- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor
- surprinde refluxul ureteral intermitent
- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa interventii chirurgicale corective
Hipertensiunea renovasculara
• Aprecierea leziunii de stenoza de artera renala
• Scintigrafia renala modulata cu Captopril
Faza vasculara Explorare bazala
Test cu Captopril