Download - Curs 11 - Pancreas Curs 1
33
PANCREASULPANCREASUL
Glanda cu secretieGlanda cu secretie interna(endocrina) interna(endocrina) externa (digestiva)externa (digestiva)
! asemanari cu glandele salivare (“glanda ! asemanari cu glandele salivare (“glanda salivara abdominala”salivara abdominala”
44
PANCREASULPANCREASUL Situat profund, inaintea coloanei Situat profund, inaintea coloanei
vertebrale, inapoia stomacului si micului vertebrale, inapoia stomacului si micului epiploonepiploon
Ocupa planul cel mai profund al regiunii Ocupa planul cel mai profund al regiunii celiace, depasind-o spre stangaceliace, depasind-o spre stanga
66
PANCREASULPANCREASUL
Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul activitatiiactivitatii
Aspect lobulatAspect lobulat
Consistenta ferm-elastica, aspect carnos Consistenta ferm-elastica, aspect carnos pe sectiune (pan= tot, creas=carne)pe sectiune (pan= tot, creas=carne)
Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 cm; greutate: 80 gcm; greutate: 80 g
77
PANCREASULPANCREASUL
La nivelul peretelui abdominal La nivelul peretelui abdominal anterior : proiectie la 5-10 cm anterior : proiectie la 5-10 cm deasupra ombiliculuideasupra ombilicului
88
De la duoden pana la splinaCoada- extraperitonealPlasat transversal pe coloana vertebrala- T10, T11, L1, L2Directie oblica: capul: L1, L2, L3
99
Mijloace de fixare
•Conexiunea cu dd•Fascia Treitz•Peritoneul parietal posterior•Conexiunile vasculare, canalele biliare si pancreatice•Radacina mezocolonului transvers•Presa abdominala
LA NIVELUL COZII PANCREASULUI ELEMENTELE SALE DE FIXARE DISPAR,SEGMENTUL ESTE IN INTREGIME INTRAPERITONEAL (ligamentul frenico-lienal)
1010
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI Segmentul cel mai voluminosSegmentul cel mai voluminos Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3 Formeaza cu duodenul un complex Formeaza cu duodenul un complex
inseparabilinseparabil
1111
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI
3 margini3 margini Superioara: raport cu bulbul duodenal, Superioara: raport cu bulbul duodenal,
pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza D1D1
Dreapta Dreapta Inferioara: contact intim cu D2, D3, Inferioara: contact intim cu D2, D3,
1212
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI
2 fete:2 fete: Anterioara, impartita de radacina Anterioara, impartita de radacina
mezocolonului transvers in mezocolonului transvers in Supramezocolica (rap cu fata post a stomacului Supramezocolica (rap cu fata post a stomacului
si artera gastroduodenala)si artera gastroduodenala) Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si
vasele mezenterice superioare)vasele mezenterice superioare) Posterioara, in raport cu fascia Treitz; Posterioara, in raport cu fascia Treitz;
raporturi cu:raporturi cu: L1, L2, L3L1, L2, L3 Pilierul dr. al diafragmuluiPilierul dr. al diafragmului Arcada psoasuluiArcada psoasului Vena cava inferioaraVena cava inferioara Artera renala dreaptaArtera renala dreapta
1313
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul
D1D1 Plasata intr-un sant tisularPlasata intr-un sant tisular In drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu In drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu
2/3 inferioare) devine net intraglandulara2/3 inferioare) devine net intraglandulara
1414
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI
Procesul uncinat: de la nivelul Procesul uncinat: de la nivelul extremitatii inferioare stangi , o extremitatii inferioare stangi , o prelungire de tesut pancreatic care prelungire de tesut pancreatic care merge spre stanga, inapoia VMS merge spre stanga, inapoia VMS (uneori si inapoia arterei)(uneori si inapoia arterei)
! Detasarea procesului uncinat de ! Detasarea procesului uncinat de vena mezenterica superioara este vena mezenterica superioara este unul dintre timpii delicati ai DPC!unul dintre timpii delicati ai DPC!
1515
CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI
In 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul In 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se desprinde prelungirea retroportala a pancreasului, desprinde prelungirea retroportala a pancreasului, fixata printr-o lama conjunctiva constituita de fixata printr-o lama conjunctiva constituita de elemente nervoase si limfatice de:elemente nervoase si limfatice de:
Aorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioaraAorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioara cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o
potcoavapotcoava
1616
ISTMUL PANCREASULUIISTMUL PANCREASULUI Situat pe linia medianaSituat pe linia mediana La dreapta unghiului duodeno-jejunalLa dreapta unghiului duodeno-jejunal Incruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenicaIncruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenica In jos: rap cu vasele mezenterice supIn jos: rap cu vasele mezenterice sup Post: rap cu originea venei portePost: rap cu originea venei porte
1717
CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI SupramezocolicSupramezocolic Pe sectiune: prismaticPe sectiune: prismatic
2 fete2 fete 2 margini2 margini
1818
CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUIFata anterioara: raport cu fata posterioara Fata anterioara: raport cu fata posterioara
a stomaculuia stomacului
1919
CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI
Fata posterioara raport cu : Ao abdominala, Fata posterioara raport cu : Ao abdominala, plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala stanga, rinichiul stangstanga, rinichiul stang
2020
PENSA AORTO-MEZENTERICAPENSA AORTO-MEZENTERICA
Vena renala stanga se orienteaza spre Vena renala stanga se orienteaza spre dreapta, in pensa aorto-mezenterica dreapta, in pensa aorto-mezenterica pentru a se varsa in vena cava inferioarapentru a se varsa in vena cava inferioara
2121
CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI Marginea superioara este relativ liberaMarginea superioara este relativ libera Vine in raport cu micul epiploon si artera Vine in raport cu micul epiploon si artera
splenica splenica
2222
CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI
Marginea inferioara se desprinde de Marginea inferioara se desprinde de duoden, intra in raport cu unghiul duoden, intra in raport cu unghiul duodeno-jejunal si mezocolonul transvers, duodeno-jejunal si mezocolonul transvers, flancata de artera pancreatica inferioaraflancata de artera pancreatica inferioara
2323
COADA PANCREASULUICOADA PANCREASULUI
Segmentul intraperitonealSegmentul intraperitoneal In grosimea epiploonului pancreatico-In grosimea epiploonului pancreatico-
splenicsplenic Pe marginea sup: artera splenica (inainte Pe marginea sup: artera splenica (inainte
de a emite vasele scurte, gastro-epiploica de a emite vasele scurte, gastro-epiploica stanga)stanga)
2424
CANALELE EXCRETORIICANALELE EXCRETORIICanalul pancreatic principal- WIRSUNGCanalul pancreatic principal- WIRSUNG
Rectiliniu la nivelul corpului si coziiRectiliniu la nivelul corpului si cozii Strabate in intregime glandaStrabate in intregime glanda La nivelul capului emite in “Y” canalul Santorini care La nivelul capului emite in “Y” canalul Santorini care
dreneaza partea sup. a capului pancreaticdreneaza partea sup. a capului pancreatic Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in
coledoc, in ampula mare Vater, in D2coledoc, in ampula mare Vater, in D2 Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/ Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/
posterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cmposterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cm))
2525
CANALELE EXCRETORIICANALELE EXCRETORIICanalul SantoriniCanalul Santorini
Dreneaza partea superioara a capuluiDreneaza partea superioara a capului De la origine se indreapta spre dreaptaDe la origine se indreapta spre dreapta Mai superficial dacat WirsungulMai superficial dacat Wirsungul Se deschide in caruncula micaSe deschide in caruncula mica
!canal inferior al capului!canal inferior al capului !canale accesorii!canale accesorii
2626
VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI La nivelul capuluiLa nivelul capului
Arcada superioaraArcada superioara: : Pancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastro-Pancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastro-
duodenala)duodenala) Incruciseaza fata ant a coledoculuiIncruciseaza fata ant a coledocului Inapoia D1Inapoia D1 Coboara inapoia pancreasului si fetei post a coledoculuiCoboara inapoia pancreasului si fetei post a coledocului Se anastomozeaza cuSe anastomozeaza cu
Pancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioaraPancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioara
2727
VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI
La nivelul capului:La nivelul capului: Arcada inferioara: Arcada inferioara:
Pancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-Pancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-duodenala) se anastomozeaza cu pancreatico-duodenala duodenala) se anastomozeaza cu pancreatico-duodenala stanga (din mezenterica superioara)stanga (din mezenterica superioara)
Pancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a Pancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a artera jejunalaartera jejunala
2828
VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI
La nivelul capuluiLa nivelul capului O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu
origine in artera splenica, trunchiul celiac sau a. origine in artera splenica, trunchiul celiac sau a. hepaticahepatica
La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul pancreasului pancreasului
2929
VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul corpului pancreasuluiLa nivelul corpului pancreasului
Vascularizatia este variabila, cu originea in a. Vascularizatia este variabila, cu originea in a. splenica, mezenterica superioara sau splenica, mezenterica superioara sau hepaticahepatica
3030
VENELE PANCREASULUIVENELE PANCREASULUI
Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa (retrocefalo-pancreatic si retrocoledocian) pe flancul (retrocefalo-pancreatic si retrocoledocian) pe flancul drept al venei portedrept al venei porte
Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se varsa pe fata posterioara a trunchiului mezenteric varsa pe fata posterioara a trunchiului mezenteric superiorsuperior
Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se uneste cu vena gastro-epiploica dreapta si colica uneste cu vena gastro-epiploica dreapta si colica dreapta superioara pe fata ant a pancreasului , rezulta dreapta superioara pe fata ant a pancreasului , rezulta un trunchi gastro-colic ce se varsa in mezenterica sup un trunchi gastro-colic ce se varsa in mezenterica sup
3232
LIMFATICELE PANCREASULUILIMFATICELE PANCREASULUI
Cap: spre Cap: spre ggl subpancreaticiggl subpancreatici, la , la marginea inferioara a corpuluimarginea inferioara a corpului
Corp, coada: in Corp, coada: in ggl subpiloriciggl subpilorici
3333
Relee limfaticeRelee limfatice
1.1. Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice)Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice)2.2. Subpancreatic (intre foitele mezocolonului Subpancreatic (intre foitele mezocolonului
transverstransvers3.3. Ggl mezenterici superioriGgl mezenterici superiori4.4. Ai mezocolonului transversAi mezocolonului transvers5.5. Ai hilului splenicAi hilului splenic6.6. Pancreatico-duodenal (ggl constant in spatele Pancreatico-duodenal (ggl constant in spatele
genunchiului superior)genunchiului superior)7.7. subpiloricisubpilorici8.8. Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep)Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep)9.9. juxtaaorticijuxtaaortici
3535
Relee limfatice centraleRelee limfatice centrale
Ggl latero-aorticiGgl latero-aortici Ggl intercavo-aorticiGgl intercavo-aortici Ggl trunchiului celiacGgl trunchiului celiac
4343
ANATOMIA SPLINEI ANATOMIA SPLINEI
Forma ovoidala Forma ovoidala Polul superior: in apropierea unghiului Polul superior: in apropierea unghiului
costo-vertebral 9costo-vertebral 9 Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia
axilara medie, sp. X intercostalaxilara medie, sp. X intercostal Dimensiuni de 13/7/3 cmDimensiuni de 13/7/3 cm G: 180-200gG: 180-200g Culoare rosie – brunaCuloare rosie – bruna FriabilaFriabila
4444
CONFIGURATIE SI RAPORTURICONFIGURATIE SI RAPORTURI
Fata ext: convexa, acoperita de Fata ext: convexa, acoperita de diafragm, intre coastele 9 si 11diafragm, intre coastele 9 si 11
Fata interna: Fata interna: Fateta antero-interna (prehilara, rap cu Fateta antero-interna (prehilara, rap cu
stomacul si retrohilara, rap cu pancreasul)stomacul si retrohilara, rap cu pancreasul) Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si
suprarenala stanga)suprarenala stanga) Fateta infero-interna (rap cu colonul)Fateta infero-interna (rap cu colonul)
2 poli, 2 margini2 poli, 2 margini
4646
Acoperita in intregime de peritoneuAcoperita in intregime de peritoneu In zona hilului este lipsita de In zona hilului este lipsita de
peritoneuperitoneu Elemente de sustinere:Elemente de sustinere:
Lig gastro-splenicLig gastro-splenic Lig pancreatico-splenicLig pancreatico-splenic Lig spleno-lienalLig spleno-lienal Lig freno-colicLig freno-colic
4848
LOJA SPLENICALOJA SPLENICA
DELIMITARE:DELIMITARE: CUPOLA DIAFRAGMATICACUPOLA DIAFRAGMATICA LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG
(SUSTENACULUL LIENAL)(SUSTENACULUL LIENAL) DESCHISA IN PARTEA INTERNADESCHISA IN PARTEA INTERNA
5151
VASCULARIZATIA VASCULARIZATIA
ARTERA SPLENICAARTERA SPLENICA
Ram din trunchiul celiacRam din trunchiul celiac
Emite ramuri:Emite ramuri: Polare, superioare si inferioarePolare, superioare si inferioare Pancreatice (5-6)Pancreatice (5-6) Cardio-tuberozitare posterioareCardio-tuberozitare posterioare Gastro-epiploica stangaGastro-epiploica stanga Vasele scurteVasele scurte
5353
VENELE VENELE
RetroarterialRetroarterial 6-8 rr6-8 rr Formeaza vena splenica; aceasta Formeaza vena splenica; aceasta
primeste vena gastro-epiploica stanga, primeste vena gastro-epiploica stanga, venele pancreaticevenele pancreatice
Traiect lungTraiect lung Se uneste cu VMinf= trunchiul spleno-Se uneste cu VMinf= trunchiul spleno-
mezenteric (+ VMS= vena porta)mezenteric (+ VMS= vena porta)
5555
LIMFATICELELIMFATICELE
Origine in pulpa albaOrigine in pulpa alba Din retelele profunde perivasculareDin retelele profunde perivasculare Se varsa in ggl hilului splenic la care Se varsa in ggl hilului splenic la care
converg converg Limfaticele marii curburi gastriceLimfaticele marii curburi gastrice Limfaticele marelui epiploonLimfaticele marelui epiploon Limfaticele cozii pancreasuluiLimfaticele cozii pancreasului
Se varsa in ggl pancreatico-splenici si Se varsa in ggl pancreatico-splenici si celiaciceliaci
5858
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI CONSIDERAŢII GENERALECONSIDERAŢII GENERALE • pancreasul este situat profund, retroperitoneal, pancreasul este situat profund, retroperitoneal,
înainteaînaintea coloanei vertebrale coloanei vertebrale →→ protejat de structurile din faţa protejat de structurile din faţa
sa,sa, predispus la predispus la ““fracturarefracturare” ” pe planul osos dur pe planul osos dur
posterior.posterior.
• leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice enzime pancreatice → risc de pancreatită acută → risc de pancreatită acută posttraumatică, pseudochiste etcposttraumatică, pseudochiste etc
• lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele învecinate → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.învecinate → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.
5959
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
TIPURI DE TRAUMATISME TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:PANCREATICE:
• Contuzii abdominale cu consecinţe Contuzii abdominale cu consecinţe pancreatice: pancreatice: cele mai frecventecele mai frecvente
• Traumatime abdominale deschise cu Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatică: afectare pancreatică: înjunghiere, glonţînjunghiere, glonţ
• Traumatisme pancreatice Traumatisme pancreatice intraoperatoriiintraoperatorii
6060
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică
• relativ greu de diagnosticatrelativ greu de diagnosticat
• se asociase asociază cu leziuni ale viscerelor de vecinătateză cu leziuni ale viscerelor de vecinătate
(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)
• simptomatologia este dominată de viscerele simptomatologia este dominată de viscerele adiacenteadiacente
• cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreaticpancreatic
în apropierea veaselor mezenterice superioare în apropierea veaselor mezenterice superioare →→
risc de hemoragii importanterisc de hemoragii importante
6161
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică
• Etiologie:Etiologie:
- accidente auto- accidente auto
- accidente de muncă- accidente de muncă
- căderi de la înălţime- căderi de la înălţime
• Mecanism:Mecanism:
- compresia parenchimului pancreatic pe coloană- compresia parenchimului pancreatic pe coloană
- forf- forfeecare care
6262
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică• AnatomopatologieAnatomopatologie::
- - Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):
◊ contuzie pancreatică simplăcontuzie pancreatică simplă, asociată cu hematom subcapsular., asociată cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatită acutăpoate evolua spre pancreatită acută
◊ ruptura pancreaticăruptura pancreatică: parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat : parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evoluează cu P.A., pseudochistede obicei. Evoluează cu P.A., pseudochiste
◊ dilacerare pancreaticădilacerare pancreatică: evoluează cu peritonită şi PA: evoluează cu peritonită şi PA
- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada
- - leziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etcleziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etc
6363
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Traumatisme abdominale deschise cu afectare Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatică:pancreatică:
• aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUAaproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA
• produse prin areme albe sau arme de focproduse prin areme albe sau arme de foc
• se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac,se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splinăduoden, coledoc, ficat, splină
• hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunealeziunea
pancreaticăpancreatică
• necesită tratament chirurgical de urgenţănecesită tratament chirurgical de urgenţă
6464
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Traumatisme pancreatice intraoperatorii:
• 1% din totalul intervenţiilor chirurgicale
• intervenţii chirurgicale laborioase în vecinătatea pancreasului
• splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pensarea pediculului spl.
• disecţia ulcerelor penetrante în pancreas
• abordarea coledocului retropancreatic
• biopsia pancreatică
6565
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Clinică:Clinică:
• durere epigastrică violentădurere epigastrică violentă
• tablou de şoc hipovolemic: hTA, transpiraţii, etctablou de şoc hipovolemic: hTA, transpiraţii, etc
• tablou de P.A.tablou de P.A.
• tablou de peritonitătablou de peritonită
• evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.
6666
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:• Laborator:Laborator: - hemolecugramă: Hb- hemolecugramă: Hb↓,↓, leucocitoză leucocitoză - amilazemie, amilazurie- amilazemie, amilazurie - hipocalcemie- hipocalcemie - hiperglicemie- hiperglicemie• ImagisticăImagistică - Rx. abd simplă: nivele HA (ileus)- Rx. abd simplă: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice- CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice - Echo: lichid în peritoneu- Echo: lichid în peritoneu• Altele:Altele: - puncţie peritoneală- puncţie peritoneală - laparoscopie- laparoscopie
6767
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI
Complicaţii:Complicaţii:
• la 30% din traumatismele pancreaticela 30% din traumatismele pancreatice• mai frecvent la traumatisme prin contuziemai frecvent la traumatisme prin contuzie• pancreatită acută necroticohemoragică: foarte pancreatită acută necroticohemoragică: foarte
frecventfrecvent• fistule pancreaticefistule pancreatice• pseudochistepseudochiste• hemoragiihemoragii• mortalitate: 20%mortalitate: 20%
6868
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Tratament:Tratament:• Terapie intensivă:Terapie intensivă:
- echilibrare şoc- echilibrare şoc
- prevenţie şi tratament P.A.- prevenţie şi tratament P.A.
- tratament durere- tratament durere
Chirurgie – Obiective:Chirurgie – Obiective:
- - hemostazăhemostază
- drenaj suc pancreatic- drenaj suc pancreatic
- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate
7070
PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ
DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:
Pancreatita acută Pancreatita acută este un sindrom este un sindrom de autodigestie glandulara de de autodigestie glandulara de etiologie complexa ce genereaza un etiologie complexa ce genereaza un proces inflamator acut proces inflamator acut llocalizat la ocalizat la pancreas sau extinpancreas sau extinss la structurile la structurile retroperitoneale şi organele retroperitoneale şi organele învecinateînvecinate, avand tablou clinic , avand tablou clinic dramatic si evolutie imprevizibiladramatic si evolutie imprevizibila..
7171
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
CLASIFICARE:CLASIFICARE: - - boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde
de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou clinic foarte zgomotos clinic foarte zgomotos →→ este necesară o clasificare este necesară o clasificare..
• • ATLANTA 1992:ATLANTA 1992:
Este cea mai recentă clasificare a P.A.Este cea mai recentă clasificare a P.A.
- - Pancreatita acută în forma uşoară- mediePancreatita acută în forma uşoară- medie: este asociată cu : este asociată cu disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină edemul interstiţial.edemul interstiţial.
- - Pancreatita acută în formă severăPancreatita acută în formă severă: se asociază cu : se asociază cu insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist).abces, pseudochist).
7272
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
CLASIFICARE:CLASIFICARE: Clasificare histopatologică:Clasificare histopatologică:
- formă edematoasă- formă edematoasă
- formă necroticohemoragică- formă necroticohemoragică
- formă supurată- formă supurată EPIDEMIOLOGIE:EPIDEMIOLOGIE:
- subevaluată ca frecvenţă în trecut- subevaluată ca frecvenţă în trecut
- incidenţa variază geografic (struct. etnică, - incidenţa variază geografic (struct. etnică,
obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)
- - plan mondial: 21-242 cazuri la milionplan mondial: 21-242 cazuri la milion
7373
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Litiaza biliară:Litiaza biliară: - - cea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuricea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecventă la femei (53%)- mai frecventă la femei (53%)
- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă
- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,
microcalculimicrocalculi→ irita→ iritaţie→ spasm sficter Oddi→ stază ţie→ spasm sficter Oddi→ stază biliopancreaticăbiliopancreatică
→ → reflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreaticereflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreatice
- efect similar: papilă beantă după migrare → reflux - efect similar: papilă beantă după migrare → reflux duodenopancreaticduodenopancreatic
7474
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Alcoolul:Alcoolul:
- - aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)
- 3 bărbaţi - 3 bărbaţi // 1 femeie 1 femeie
- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:
- alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine - alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine →→
dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → activare precoce enzime→ PAactivare precoce enzime→ PA
- - alcoolul stim. elib. duodenală de secretinăalcoolul stim. elib. duodenală de secretină→ ↑ HCl→ ↑suc → ↑ HCl→ ↑suc pancr.pancr.
- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic
→ → hipotonie → reflux duodenogastrichipotonie → reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauză de PA - hiperlipidemie, cauză de PA
7575
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE:
Factori metabolici: dFactori metabolici: dislipidemiileislipidemiile, , diabetul, graviditatea,etcdiabetul, graviditatea,etc
- - efect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinareefect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinare
- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA
- dislipidemiile cu agrgare familială - dislipidemiile cu agrgare familială → → PA cu episoade PA cu episoade recurenterecurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni - dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară
7676
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Endocrini: Endocrini:
HiperparatiroidismHiperparatiroidism/Hipercalcemie/Hipercalcemie:: - - aprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PAaprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PA
- - Ca2+Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice:efect nociv direct pe celulele pancreatice - Ca2- Ca2+:+:activarea tripsinogenuluiactivarea tripsinogenului Anomalii anatomice:Anomalii anatomice: - - Duoden şi regiune ampularăDuoden şi regiune ampulară: pancreas inelar, chiste : pancreas inelar, chiste
duodenale,duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn
duodenală,duodenală, divericuli duodenali, divericuli duodenali, - - CBPCBP : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi - - Sfincterul OddiSfincterul Oddi: stenoze, dischinezii: stenoze, dischinezii - - WirsungWirsung: ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame : ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame
etc.etc. - - SantoriniSantorini: pancreas divisum: pancreas divisum
7777
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Medicamente:Medicamente: --imunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurinăimunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurină
- sulfamide- sulfamide - AB: metronidazol, tetraciclină- AB: metronidazol, tetraciclină - corticoizi- corticoizi - AINS- AINS - estrogeni- estrogeni - clorpromazina- clorpromazina Infecţii:Infecţii: - - viruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalicviruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic
- bacterii: BK, - bacterii: BK, - paraziţi: ascaris lumbricoides- paraziţi: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius- levuri: aspergilius
7878
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Afecţiuni vasculare:Afecţiuni vasculare: - lupus eritematos diseminat: vasculită- lupus eritematos diseminat: vasculită
- supradozaj de ergotamină- supradozaj de ergotamină→→spasm vascularspasm vascular
Traumatisme iatrogene:Traumatisme iatrogene: - - CPRE: 5% fac PACPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatică şi peripancreatică- chirurgie pancreatică şi peripancreatică Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice Ulcer penetrantUlcer penetrant Sarcina:Sarcina: asociată cu dislipidemii, litiază vezicularăasociată cu dislipidemii, litiază veziculară Diverse: Diverse: mucoviscidoză, pancreas heterotopicmucoviscidoză, pancreas heterotopic
7979
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
- - odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc → greu de oprit→ greu de oprit
Fenomenul iniţial: Fenomenul iniţial: -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea tripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzimetripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzime
- interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează - interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează proenzimeleproenzimele
- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,
generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)
- tripsină (cant.mici) este inhibată: - tripsină (cant.mici) este inhibată: local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI)
circulaţie: circulaţie: αα1 antitripsină,1 antitripsină,αα2 macroglobulină, antichemotripsina2 macroglobulină, antichemotripsina
dacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PAdacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PA
8080
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
Etapa intracelulară:Etapa intracelulară:
• • Ca 2Ca 2+: +: - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii secretorii celularesecretorii celulare
- este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali supramaximali → leziuni celulare → PA→ leziuni celulare → PA
• • PAF (factor activator plachetar):PAF (factor activator plachetar):
- citokină fosfolipidică desprinsă din membr- citokină fosfolipidică desprinsă din membranaana celulară celulară
- eliberat la stimuli supramaximali- eliberat la stimuli supramaximali
- rol în medierea reacţiei inflamatorii- rol în medierea reacţiei inflamatorii
• • granulele de zimogen se deplgranulele de zimogen se deplaasează spre membrana laterală asează spre membrana laterală a celuleicelulei
conţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiuconţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiu
8181
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
Etapa locală:Etapa locală:
•• are loc are loc în interstiţiul pancreaticîn interstiţiul pancreatic
• • se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:
- lizează ţesuturile din jur- lizează ţesuturile din jur
- activează celelalte proenzime pancreatice- activează celelalte proenzime pancreatice
• • ChimotripsinaChimotripsina:-lizează structuri vasculare:-lizează structuri vasculare
- eliberarea de radicali liberi de O2- eliberarea de radicali liberi de O2
- declanşarea răspunsului inflamator acut- declanşarea răspunsului inflamator acut
- eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, - eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, elastazăelastază
8282
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:
• • Fosfolipaza A2: Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară → Lizolecitină →→ Lizolecitină → → → efect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasăefect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasă - - hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic →hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic → → → prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag.prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag. - degradare surfactant - degradare surfactant → afectare funcţie respiratorie→ afectare funcţie respiratorie
• • Elastază:Elastază:
- lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, - lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, necroze,necroze,
micotromboze → tablou PA necroticohemoragicămicotromboze → tablou PA necroticohemoragică
8383
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:
• • Lipază:Lipază: -- activată de acizi graşi ( reflux bilio sau activată de acizi graşi ( reflux bilio sau
duodenopancreatic)duodenopancreatic) - trigliceride → acizi graşi libere - trigliceride → acizi graşi libere + + glicerolglicerol - necroze ţesut adipos peripancreatic- necroze ţesut adipos peripancreatic - acizi graşi liberi - acizi graşi liberi ++ Ca2 Ca2++ → săpunuri → citosteatonecroză → săpunuri → citosteatonecroză
• • Amilaza pancreatică:Amilaza pancreatică: - eliberată în formă activă- eliberată în formă activă - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea
lez.pancreaticlez.pancreatic → → valoare diagnosticăvaloare diagnostică
8484
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: • • Kalicreina:Kalicreina: - - kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină - kininogen plasmatic este transformat de kalicreină în :- kininogen plasmatic este transformat de kalicreină în : bradikinină, kalidină, metakalidină → vasdilataţie, creşterabradikinină, kalidină, metakalidină → vasdilataţie, creştera permeabilităţii vasculare → şoc permeabilităţii vasculare → şoc → → edem, durere, inflamaţieedem, durere, inflamaţie • • Histamina:Histamina: - - decarboxilarea histidinei stimulată de tripsinădecarboxilarea histidinei stimulată de tripsină - mediator al inflamaţiei- mediator al inflamaţiei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA- efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm- efecte respiratorii: bronhospasm • • Complement:Complement: - sistem activat de tripsină- sistem activat de tripsină - potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc- potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc
8585
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: •• Efectele acţiunii acestor factori conduc la:Efectele acţiunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, - degradarea structurilor vasculare, pancreatice,
peripancreaticeperipancreatice - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA →→ → → ischemie locală,necroză, acidoză → ischemie locală,necroză, acidoză → resturi celulareresturi celulare - resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite- resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - proporţional cu leziunea pancreatică locală- proporţional cu leziunea pancreatică locală→ reacţie → reacţie
inflamatorieinflamatorie locală, sistemicălocală, sistemică - PMN → citokine: - PMN → citokine: • factor activator plachetar (PAF)• factor activator plachetar (PAF) • • oxid nitricoxid nitric • • interlukine (IL 1,6,8)interlukine (IL 1,6,8) • • factorul de necroză tumorală factorul de necroză tumorală αα (TNF (TNFαα))
8686
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice:
• • PAF:PAF:
- stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, - stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, plămân,ficat)plămân,ficat)→→
→ → eliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODSeliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODS
• • Factorul de Necroză Tumorală Factorul de Necroză Tumorală αα (TNF (TNFαα):):
- stimulează migrarea PMN în interstiţii- stimulează migrarea PMN în interstiţii
- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,
activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară
• • Oxidul nitric:Oxidul nitric:
-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage
- caracteristic pentru- caracteristic pentru PA gravăPA gravă
8787
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS- acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS • • SIRS (sistemic inflammatory response sSIRS (sistemic inflammatory response syyndrome) :ndrome) : - - constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de
mediatoriimediatorii locali ai inflamaţiei.locali ai inflamaţiei. - propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător- propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şide fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şi mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina)catepsina) - vasodilataţie, - vasodilataţie, ↑perm.vasc., congestie →↑perm.vasc., congestie → sechestru lichidiansechestru lichidian intra şi retroperitoneal, pleură, pericardintra şi retroperitoneal, pleură, pericard, , bogat în enzimebogat în enzime pancreatice şi substanţe vasoactive→pancreatice şi substanţe vasoactive→ şocşoc..
- - durere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenalădurere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenală→ → şocşoc
8888
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa septică:Etapa septică: - - iniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterileiniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterile - contaminarea septică: 40- contaminarea septică: 40 – – 70%70% - momentul con- momentul conttaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţieaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţie - sursa principală de contaminare: germenii din- sursa principală de contaminare: germenii din tubul digestivtubul digestiv - surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar- surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar - mecanism: ileus - mecanism: ileus → stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea→ stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea mucoasei → translocaţiemucoasei → translocaţie - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli, - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli,
pseudomonas pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii)aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi- sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi ducând la MODSducând la MODS - mortalitate PA septică: până la 80%- mortalitate PA septică: până la 80%
8989
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:
- - ansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOFansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOF
- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme
- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului→→ MODS MODS
- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC
- - miocardmiocard : : hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare,hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare,
endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( ↓ Ca, ↓K)↓ Ca, ↓K)
- - aparat respiratoraparat respirator: : microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. capil.capil.
revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)
- - renalrenal: : CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 ~~ 60 mm 60 mm Hg→Hg→
→ → dispare filtrat glomerular → IRAdispare filtrat glomerular → IRA
- - ficat, creierficat, creier: : afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRSafectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS
- - finalfinal: : CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitusCID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus
9090
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE: • • P.A. Edematoasă:P.A. Edematoasă: - Macro: - Macro: pancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcatăpancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcată - Micro: - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreaticedem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreatic
• • P.A. Necroticohemoragică:P.A. Necroticohemoragică: - Macro: - Macro: alternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francăalternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francă cu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şicu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şi zone de pancreas normalzone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abceseStadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: - Micro: necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv,necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascularvascular
• • Leziuni extrapancreatice:Leziuni extrapancreatice: - fuzee retroperitoneale: - fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificategalben- albicioase, saponificate - pete de citosteatonecroză: - pete de citosteatonecroză: peritoneale, epiploiceperitoneale, epiploice - revărsate lichidiene: - revărsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardicperitoneal, pleural, pericardic→→ → → poliserozita pancreatitei acutepoliserozita pancreatitei acute
9191
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC: Anamneză: Anamneză: - etilism cr., litiază biliară ,excese - etilism cr., litiază biliară ,excese
alimentare, alcool.alimentare, alcool. Durere abdominală: Durere abdominală: 90% din cazuri în bară 90% din cazuri în bară
iniţial, apoi generaliz.iniţial, apoi generaliz. - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană
(PA litiazică.)(PA litiazică.) Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături FebrăFebră: uneori: uneori Inspecţie: Inspecţie: abdomen destins, facies vultuos abdomen destins, facies vultuos
( toxemie enzimatică), icter, semn Turner ( toxemie enzimatică), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri (echimoze pe flancuri →→
→ → sânge retroperitoneal),sânge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoză semn Cullen ( echimoză periombilicală).periombilicală).
Percuţie: Percuţie: meteorism abdominal.meteorism abdominal.
9292
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC:
Palpare:Palpare: abd. sensibil, iritaţie perit. abd. sensibil, iritaţie perit. uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă psudotum.)psudotum.)Tuseul rectal si/vaginalTuseul rectal si/vaginal Poliserozită: Poliserozită: ascită, pleurezieascită, pleurezie
Stare generală: Stare generală: alteratăalterată
Forme grave: Forme grave: insuf. resp. ac.insuf. resp. ac.(dispnee,cianoză), (dispnee,cianoză), şoc (hTA, tahicardie)şoc (hTA, tahicardie) tuburări psihice dat. toxemieituburări psihice dat. toxemiei
9393
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • AmilaAmilazzemiaemia: : - test comod şi ieftin- test comod şi ieftin - - ↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile - nu are valoare prognostică- nu are valoare prognostică - poate avea valori normale ( 5- 30%): - poate avea valori normale ( 5- 30%): ¤¤ eliminare activă locală eliminare activă locală ¤¤ pancreas distrus total pancreas distrus total - nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare,- nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare, plămân, ovar, prostatăplămân, ovar, prostată - Izoenzima P: secretată doar de p- Izoenzima P: secretată doar de paancreas ncreas • • AmilaAmilazuria:zuria: - - mai sensibilă decât amilazemiamai sensibilă decât amilazemia
9494
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Lipazemia: Lipazemia: -- mai specifică ca amilazemiamai specifică ca amilazemia - dinamică asemănătoare- dinamică asemănătoare - persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni- persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni → → dg. retrospectivdg. retrospectiv• • TAP(Tripsinogen activation peptide):TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidic- fragment peptidic eliberat la trecera eliberat la trecera
tripsinogenului întripsinogenului în tripsinătripsină - ajunge în sânge şi se elimină urinar- ajunge în sânge şi se elimină urinar - dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg.- dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg. - valoare prognostică şi de gravitate- valoare prognostică şi de gravitate
9595
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Tripsina: Tripsina: - - cea mai specifică enzimă pancreaticăcea mai specifică enzimă pancreatică - foarte instabilă - foarte instabilă → foarte greu de dozat→ foarte greu de dozat • • Transaminazele:Transaminazele: - - AST: asparat aminotransferazaAST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza- ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant în PA biliare (colestază)- cresc constant în PA biliare (colestază) - ALT: are valoare prognostică- ALT: are valoare prognostică
• • Fosfataza alcalină:Fosfataza alcalină: - poate creşte în PA biliare (colestază)- poate creşte în PA biliare (colestază)
9696
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE:• • Bilirubina:Bilirubina: - creşte B.directă în PA biliară- creşte B.directă în PA biliară• • ΓΓ Glutamil Transpaeptidază (GGT): Glutamil Transpaeptidază (GGT): - creşte în PA alcoolică- creşte în PA alcoolică• • Proteina C Reactivă:Proteina C Reactivă: - marker de inflamaţie- marker de inflamaţie - creşte constant în PA- creşte constant în PA - se corelează cu gravitatea şi prognosticul- se corelează cu gravitatea şi prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat în clinică - singurul marker de gravitate utilizat în clinică
datoritădatorită simplităţiisimplităţii• • Procalcitonina: Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF- marker de gravitate: sepsis, MSOF• • Hemoleucograma:Hemoleucograma: - leucocitoză (- leucocitoză (>> 10000 10000//dl), Ht dl), Ht ↑ (hemoconcentraţie)↑ (hemoconcentraţie)
9797
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
• • Radiografia abdominală:Radiografia abdominală: - ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală)- ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală) - colon amputat (aerocolie colon drept)- colon amputat (aerocolie colon drept) • • Radiografia toracică:Radiografia toracică: - epanşamente pleurale- epanşamente pleurale - atelectazii bazale- atelectazii bazale - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces
subfrenic)subfrenic)
• • EchEchoografie abdominală:grafie abdominală: - aerul din anse şi colon maschează pancreasul- aerul din anse şi colon maschează pancreasul - calculi biliari- calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene
9898
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
• • Ecoendoscopia:Ecoendoscopia: -- acurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasicăacurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasică
• • Tomografia computerizată:Tomografia computerizată: - standard de aur în evaluarea gravităţii PA- standard de aur în evaluarea gravităţii PA - examen cu substanţă de contrast- examen cu substanţă de contrast - stabilirea diagnostic- stabilirea diagnostic - complicaţii - complicaţii → → gravitate gravitate → scor→ scor BalthazarBalthazar - - pancreas: dimensiuni, edem, necrozepancreas: dimensiuni, edem, necroze - zonă peripancreatică: colecţii, fuzee- zonă peripancreatică: colecţii, fuzee - modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală- modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală
9999
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
• • RMN:RMN:
- - acurateţe mai mare ca la CTacurateţe mai mare ca la CT
- mai scumpă- mai scumpă• • Colangiografia RMN:Colangiografia RMN: - - substanţă de contrast (gandolinium)substanţă de contrast (gandolinium) - modificări ale arborelului biliopancreatic- modificări ale arborelului biliopancreatic - metodă neinvazivă- metodă neinvazivă
100100
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
• • CPRE:CPRE: - di- diaagnostic: imagini biliopancreatice de mare gnostic: imagini biliopancreatice de mare
acurateţeacurateţe - terapeutic: PSE, extragere calculi, - terapeutic: PSE, extragere calculi,
litotriţie,proteze,litotriţie,proteze, biopsii, hemostază, lavaj CBPbiopsii, hemostază, lavaj CBP
• • Puncţie cu ac fin:Puncţie cu ac fin: -- sub control echo sau CTsub control echo sau CT - identificare sepsis- identificare sepsis
101101
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:
- litiază - litiază ++ alcool: 90% din cazuri alcool: 90% din cazuri
- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT↑, ↑, FA↑FA↑
- PA alcoolică: anamneză, GGT- PA alcoolică: anamneză, GGT↑↑
- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice
- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco
102102
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:
- - permite instituirea unui tratament precoce permite instituirea unui tratament precoce adecvatadecvat
- criterii punctuale, scoruri
• Criterii clinice: ◊ Anamneză: - episoade recurente de PA alcoolică: progn.
bun, pancreatită cronică ◊ Vârstă: - >50 ani: progn. prost
103103
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii clinice: ◊ sex: - femei: mai frecv. PA biliară → mai gravă ◊ obezitate: - progn. rezervat ◊ semne Cullen, Turner: - tulburări de cuagulare → progn. rezervat
◊ instabilitate heodinamică: - progn. rezervat
104104
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii biologice şi biochimice:
◊ leucocitoză
◊ TAP ( sânge, urină)
◊ proteina C reactivă
◊ Ca seric↓
◊ glicemia ↑
105105
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Scoruri prognostice: - mai precise decât criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar ◊ Scor Ranson: cel mai vechi (1970) şi utilizat clinic. - la admitere: vârstă> 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht↓> 10%, uree ↑cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml, paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l - se adună 1 pct.pt. fiecare element - se corelează cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 – 15% 5-6 – 40%, 7-8 – 100%
106106
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:
• Scoruri prognostice:
◊ ◊ Scor BalthazarScor Balthazar::
- - scor CTscor CT
- cel mai fiabil - cel mai fiabil
- însumarea a 2 scoruri intermediare: - însumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necrozăgravitate,necroză
- uşor de aplicat- uşor de aplicat
- se corelează cu mortalitatea, gravitatea- se corelează cu mortalitatea, gravitatea
- singurul scor repetabil ( evoluţia).- singurul scor repetabil ( evoluţia).
107107
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • cu alte afecţiuni acute abdominale: - perforaţie viscerală - colecistită acută - infarct mezenteric - apendicită acută - ocluzie intestinală - anevrism disecant de aortă - torsiune chist oarian
108108
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
FORME CLINICE:FORME CLINICE:
• • Evolutive:Evolutive: - acută- acută - supraacută- supraacută
• • Simptomatice:Simptomatice: - biliară (colecistopancreatită)- biliară (colecistopancreatită) - pseudotumorală- pseudotumorală - pseudoperitonitică- pseudoperitonitică - pseudoocluzivă- pseudoocluzivă - neuropsihică- neuropsihică
109109
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: - - apar după formele necroticohemoragiceapar după formele necroticohemoragice
- - sechestrul pancreaticsechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroză: delimitarea zonelor de necroză apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.
- - pseudochistul pancreaticpseudochistul pancreatic: colecţie lichidiană intrapancreatica : colecţie lichidiană intrapancreatica fără fără
pereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă suntpereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă sunt voluminoase realizează compresie pe organele vecine.voluminoase realizează compresie pe organele vecine.
- - abcese pancreatice: abcese pancreatice: colecţii pancreatice de puroi, apărute princolecţii pancreatice de puroi, apărute prin infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a.infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a. - - hemoragii cataclismice: hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatică a vaselorapar prin erodarea enzimatică a vaselor mari. De obicei sunt fatale.mari. De obicei sunt fatale.
- - diabet: diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.prin distrugerea insulelor Langerhans.
110110
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):
- limitarea inflamaţiei pancreatice- limitarea inflamaţiei pancreatice
- întreruperea lanţurilor patogenice pentru - întreruperea lanţurilor patogenice pentru prevenirea prevenirea
complicaţiilorcomplicaţiilor
- susţinerea generală a pacientului şi tratarea- susţinerea generală a pacientului şi tratarea complicaţiilorcomplicaţiilor
111111
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: SNG: -SNG: -decompresie gastricădecompresie gastrică - - ↓ ↓ eliberarea de secretină eliberarea de secretină →→↓↓ secreţia pancr.secreţia pancr. Anticolinergice:Anticolinergice: - - ↓ ↓ secreţia pancreatică mediată vagalsecreţia pancreatică mediată vagal - - ↓ ↓ spasm oddianspasm oddian Blocanţi de receptori H2Blocanţi de receptori H2 -- ↓ ↓ secr. Hcl secr. Hcl → → ↓ ↓ secretină secretină → → ↓ ↓ secr. pancr.secr. pancr. Inhibitori pompă protoniInhibitori pompă protoni - - la fella fel - mai eficienţi- mai eficienţi
112112
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: Octreotidele:Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei- analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient- antisecretor foarte eficient - blocarea secreţiei pancreatice exocrine- blocarea secreţiei pancreatice exocrine
Altele:Altele: - 5FU- 5FU - acetazolamida- acetazolamida - propiltiouracil- propiltiouracil
113113
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea enzimelor pancreatice:Inhibarea enzimelor pancreatice:
-- rezultate controversaterezultate controversate
- substanţe: - substanţe: aprotinina, inhibitori de tripsină aprotinina, inhibitori de tripsină extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de şarpe etccalciu disodic, antivenin de şarpe etc
114114
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Medicamente antiinflamatorii:Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dacă sunt administrate în prima - efecte benefice dacă sunt administrate în prima
fazăfază a bolii: scăderea dureria bolii: scăderea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamină- corticosteroizi, indometacin, dopamină
■ ■ Antagonişti PAF:Antagonişti PAF: - - PAF: mediator membranar al inflamaţieiPAF: mediator membranar al inflamaţiei - - Lexipafant: Lexipafant: efecte buneefecte bune
115115
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Chirurgia biliară:Chirurgia biliară: CPRE:CPRE:
- deblocarea precoce (- deblocarea precoce (<<48 ore) la PA grave48 ore) la PA grave asociate cu angiocolită asociate cu angiocolită - reduce moralitatea, scurtează spitalizarea- reduce moralitatea, scurtează spitalizarea Colecistectomia laparoscopicăColecistectomia laparoscopică - - după stingerea episodului de PA după stingerea episodului de PA - previne recidivele- previne recidivele
116116
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:
■ ■ Antibiotice:Antibiotice: - - previn instalarea sepsisului cu mortalitate de previn instalarea sepsisului cu mortalitate de
80%80% - asocieri de antibiotice cu spectru larg- asocieri de antibiotice cu spectru larg - foartete eficiente :- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine imipenem, cefalosporine
gen.III, gen.III, quinolonequinolone - eficienţă medie: - eficienţă medie:
metronidazol,biseptol,rifampicinămetronidazol,biseptol,rifampicină - ineficientă: ampicilina- ineficientă: ampicilina - este utilă decontaminarea colonului: - este utilă decontaminarea colonului: neomicinăneomicină
117117
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:
■ ■ Antiacide:Antiacide: - - previnprevin ulcerele de stress ulcerele de stress - scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică- scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică ■ ■ Anticuagulante:Anticuagulante: - - previn formarea microtrombozelorprevin formarea microtrombozelor - cresc riscul de hemoragii masive - cresc riscul de hemoragii masive
retroperitonealeretroperitoneale - nu se administrează în prima fază a bolii- nu se administrează în prima fază a bolii - heparine fracţionate: clexan, inohep etc- heparine fracţionate: clexan, inohep etc
118118
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:COMPLICAŢII:
■ ■ Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină:Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină: - îmbunătăţesc perfuzia pancreatică- îmbunătăţesc perfuzia pancreatică - previn formarea de necroze- previn formarea de necroze ■ ■ Lavaj peritoneal continuu pe tuburi Lavaj peritoneal continuu pe tuburi
percutane:percutane:
- - elimină subst. toxice din peritoneuelimină subst. toxice din peritoneu
- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influenţează fenomenele retroperitoneale- nu influenţează fenomenele retroperitoneale
■ ■ Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:
- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor
119119
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:COMPLICAŢIILOR:
■ ■ Refacerea volumului circulant:Refacerea volumului circulant: - soluţii cristaloide- soluţii cristaloide - sânge- sânge - albumină- albumină - plasmă proaspătă:- plasmă proaspătă:conţine şi inhibitori ai conţine şi inhibitori ai
tripsineitripsinei
■ ■ Refacerea echilibrului electrolitic:Refacerea echilibrului electrolitic: - - conform ionogrameiconform ionogramei - Na, K, Mg, Ca - Na, K, Mg, Ca - hipoCa se normalizează odată cu albuminemia- hipoCa se normalizează odată cu albuminemia
120120
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Susţinerea aparatului respirator:Susţinerea aparatului respirator: - oxignoterapie pe tub nazal: precoce- oxignoterapie pe tub nazal: precoce - intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă- intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă
■ ■ Suport nutriţional:Suport nutriţional:
-- asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare
- necesar energetic: 25 kcal- necesar energetic: 25 kcal//KgKg//zi zi
- - inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu
concentrate de aa şi lipide perfuzabile (concentrate de aa şi lipide perfuzabile (Kabiven)Kabiven)
--ulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunalăulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunală
(pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip (pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip FresubinFresubin
121121
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Analgezia:Analgezia:
- - durerea este şocogenă: trebuie opritădurerea este şocogenă: trebuie oprită - analgetice majore: - analgetice majore: meperidină, pentazocinămeperidină, pentazocină -- nu morfină : spasm Oddinu morfină : spasm Oddi - - procaină: procaină: pevpev - - lidocaină, bupivacaină: lidocaină, bupivacaină: blocaj epiduralblocaj epidural
■ ■ Heparina:Heparina:
- - după a 2 a săptămânădupă a 2 a săptămână - previne trombembolisbul pulmonar- previne trombembolisbul pulmonar - se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul- se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul
122122
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:
■ ■ Indicaţii: Indicaţii:
AbsoluteAbsolute: : unanim acceptateunanim acceptate - pancreatita biliară gravă- pancreatita biliară gravă - necroza infectată- necroza infectată - abcese- abcese - urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.- urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod. - abdomen acut cu diagnostic incert.- abdomen acut cu diagnostic incert.
RelativeRelative: : nu sunt unanim acceptatenu sunt unanim acceptate - necroza sterilă - necroza sterilă > 50> 50% din pancreas% din pancreas - maladie persistenă- maladie persistenă//agravată su tratament conservatoragravată su tratament conservator - MSOF- MSOF
123123
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:
■ ■ Momentul intervenţiei:Momentul intervenţiei: Precoce:Precoce: după o reanimare minimădupă o reanimare minimă
- pancreatită necrotică fulminantă- pancreatită necrotică fulminantă - pancreatită necrotică infectată precoce- pancreatită necrotică infectată precoce - complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze- complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze
Tardiv:Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroză pentru delimitarea zonelor de necroză - restul formelor de PANH- restul formelor de PANH
124124
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:■ ■ Principiile intervenţei chirurgicale:Principiile intervenţei chirurgicale:
- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor
- îndepărtarea necrozelor- îndepărtarea necrozelor
- debridarea largă fuzeelor retro peritoneale- debridarea largă fuzeelor retro peritoneale
- evacuarea colecţiilor- evacuarea colecţiilor
- tratarea patologiei biliare- tratarea patologiei biliare
- jejunostomă de alimentare (eventual)- jejunostomă de alimentare (eventual)
- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal
- lavaj abundent- lavaj abundent
- reintervnţii programate- reintervnţii programate
126126
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:
Maladie inflamatorie pancreatică având o Maladie inflamatorie pancreatică având o evoluţie îndelungată, caracterizată evoluţie îndelungată, caracterizată histologic prinhistologic prin
prezenţa de ţesut scleros la nivelul prezenţa de ţesut scleros la nivelul pancreasuluipancreasului
şi evoluând clinic fie prin episoade acute şi evoluând clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbţie. asociate cu sindrom de malabsorbţie.
127127
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:
• Etilism: Etilism: princpala cauză de PCprincpala cauză de PC
• Litiază biliară: Litiază biliară: frecventăfrecventă
• Malnutriţie, hipoalbuminemieMalnutriţie, hipoalbuminemie
• DislipidemiiDislipidemii
• HiperparatiroidismHiperparatiroidism
• HemocromatozăHemocromatoză
• Mucoviscidoză : Mucoviscidoză : la copilla copil
128128
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:• GastrinoameGastrinoame
• Parazitoze: ascaridioză, bilhariozăParazitoze: ascaridioză, bilharioză
• Rezecţii gastrice şi pancreaticeRezecţii gastrice şi pancreatice
• Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice
• Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază, Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază,
enterokinază, enterokinază, αα1 antitripsină1 antitripsină
• Forme ereditareForme ereditare
• Forme idiopaticeForme idiopatice
129129
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:
2 forme: calcifictă, obstructivă2 forme: calcifictă, obstructivă
• • Forma calcificatăForma calcificată: alcool, hipercalcemie, : alcool, hipercalcemie, formeforme
ereditare,mucoviscidoză, forme ereditare,mucoviscidoză, forme idiopaticeidiopatice
• • Formă obstructivăFormă obstructivă: steoze oddiene post : steoze oddiene post PA, PA,
pottraumatice, pseudochiste, pancreas pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisumdivisum
130130
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
• • PC alcoolică:PC alcoolică: ¤¤ alcool → suprastimulare celule acinare → alterarealcool → suprastimulare celule acinare → alterare a transportului proteic intracelular →a transportului proteic intracelular → → → precipitate proteice → precipitate proteice → dopuri proteicedopuri proteice → blocare → blocare canale.canale.
¤¤ alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică precipitarea proteică → precipitare proteică cu precipitarea proteică → precipitare proteică cu formare de dopuri formare de dopuri → depunere Ca → → depunere Ca → calculi pancreaticicalculi pancreatici
¤¤ blocare canale blocare canale → atrofie, firoză parenchim →→ atrofie, firoză parenchim → → → ciroză pancreaticăciroză pancreatică
131131
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
• • PC din malnutriţie:PC din malnutriţie:
¤¤ deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se) Mg, Se)
→ ↓ → ↓activitate superoxid dismutazei,glutathion activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei→ PC calcificatăperoxidazei→ PC calcificată
132132
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:
- stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,- stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,
distrugere parenchim, distrugere parenchim, atrofieatrofie
- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu
porţiuni nodulare de porţiuni nodulare de parenchimparenchim
== CIROZĂ PANCREATICĂ CIROZĂ PANCREATICĂ
- calcificări- calcificări
133133
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
CLINICĂ:CLINICĂ:
• • Durerea :Durerea :
-- semn cardinal semn cardinal
- continuă- continuă
- epigastrică, hc dr- epigastrică, hc dr
- iradiere posterioară- iradiere posterioară
- exacerbată de alcool, alimente grase- exacerbată de alcool, alimente grase
- nu răspunde la antiacide- nu răspunde la antiacide
134134
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
CLINICĂ:CLINICĂ:
• • Steatoree :Steatoree :
- insuficienţă secretorie exocrină- insuficienţă secretorie exocrină
- scaune abundente, aderente- scaune abundente, aderente
• • Pierdere ponderalăPierdere ponderală
• • Diabet:Diabet:
- tardiv- tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans- prin distrugera insulelor Langerhans
• • Sindrom dispeptic:Sindrom dispeptic:
- - greaţă, anorexiegreaţă, anorexie
• • Examen obiectiv:Examen obiectiv:
- - foarte săracfoarte sărac
- durere la palaprea epigastrului- durere la palaprea epigastrului
135135
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
EXPLORĂRI BIOLOGICE:EXPLORĂRI BIOLOGICE:
• • Teste de stimulare pancreatică exocrină:Teste de stimulare pancreatică exocrină:
- exogen: - exogen: administrare de secretină-colecistokininăadministrare de secretină-colecistokinină
după golirea stomacului, apoi se eval.după golirea stomacului, apoi se eval.
secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,
amilază)amilază)
- endogen: - endogen: administrare intraduodenală de aciziadministrare intraduodenală de acizi
graşi, apoi se dozează chemotripsinagraşi, apoi se dozează chemotripsina
în materiile fecale.în materiile fecale.
• • Teste pentru pancreasul endocrin:Teste pentru pancreasul endocrin:
- glicemin- glicemin
- glicozurie- glicozurie
- toleranţă orală la glucoză- toleranţă orală la glucoză
136136
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE: • • Radiografia abdominală simplă:Radiografia abdominală simplă: - calcificări- calcificări • • Radiografia gastroduodenală cu bariu:Radiografia gastroduodenală cu bariu: - lărgirea cadrului pancreatic- lărgirea cadrului pancreatic • • Colangiografia i.v.Colangiografia i.v. - decalibrări de coledoc terminal- decalibrări de coledoc terminal • • CPRECPRE • • Ecografie:Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen- pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici- calculi intrapancreatici
137137
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE:
• • EcoendoscopiaEcoendoscopia
• • CT:CT: - - foarte sensibilă pentru calculi, calcificări etcfoarte sensibilă pentru calculi, calcificări etc • • RMN:RMN: - - mai sensibilă ca CT, mai scumpămai sensibilă ca CT, mai scumpă - nu aduce date suplimentare esenţiale- nu aduce date suplimentare esenţiale
138138
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
COMPLICCOMPLICAŢII:AŢII:
Malabsorbţia B12 (cobalamină):Malabsorbţia B12 (cobalamină):PC alcoolică, PC alcoolică,
mucoviscid. mucoviscid.
Diabet: Diabet: insulinodependent, rar apar complicaţiiinsulinodependent, rar apar complicaţii
HDS: HDS: pseudochist ce erodează stomacul pseudochist ce erodează stomacul
Icter: Icter: compresie cap pancreas pe CBPcompresie cap pancreas pe CBP
Hipertensiune portală segmentară: Hipertensiune portală segmentară: tromboză tromboză
v.splenicăv.splenică
Pseudochist pancreatic, abcese pancreaticePseudochist pancreatic, abcese pancreatice
Ascită şi pleurezie pancreaticăAscită şi pleurezie pancreatică
139139
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT MEDICAL
DurereDurere: :
evitare alcool, grăsimi evitare alcool, grăsimi
Omeprazol (↓secretina)Omeprazol (↓secretina)
Analgezice: pentazocină, mialginAnalgezice: pentazocină, mialgin
Insuficienţă pancreas endocrin:Insuficienţă pancreas endocrin:
Preparate enzimateice: Creon, TrifermentPreparate enzimateice: Creon, Triferment
TratamTratameentul diabetului zaharatntul diabetului zaharat
140140
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
TRATAMENT:TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:
- PSE- PSE + + protezare protezare
TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:
- capsulotomii- capsulotomii
- opraţii de drenaj: - opraţii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ansăY (Rochelle)- pancreaticojejunostomie pe ansăY (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)
- rezecţii:- rezecţii:
- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)
143143
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:
Colecţii lichidiene pancreatice Colecţii lichidiene pancreatice delimitate de undelimitate de un
perete propriu. Pot fi congenitale sau perete propriu. Pot fi congenitale sau dobândite.dobândite.
144144
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► CHISTUL SOLITAR:CHISTUL SOLITAR:
- stenoză sau obstrucţie canalară - stenoză sau obstrucţie canalară → chist→ chist
- contine suc panceatic- contine suc panceatic
- poate atinge dimensiuni mari- poate atinge dimensiuni mari
- masă palpabilă- masă palpabilă
- fenomene datorate compresiei organelor vecine- fenomene datorate compresiei organelor vecine
►► CHISTURILE DINCHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZĂ:MUCOVISCIDOZĂ:
- maladie cu transmisie autosomal recesiv- maladie cu transmisie autosomal recesiv
- mici dilataţii canalare şi acinare- mici dilataţii canalare şi acinare
- se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie, - se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie,
malabsorbţie malabsorbţie
145145
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► PANCREAS POLICHISTIC:PANCREAS POLICHISTIC:
- în cadrul bolii polichistice- în cadrul bolii polichistice
- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice
► ► CHISTURI EMBRIONARE:CHISTURI EMBRIONARE:
- Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în - Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în
parenchimul pancreatic, poate conţine fire deparenchimul pancreatic, poate conţine fire de
părpăr
- Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai
subţiresubţire
- Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă
( ecto şi endodermică)( ecto şi endodermică)
146146
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:
► ► CHISTE DE RETENŢIE:CHISTE DE RETENŢIE:
- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii
► ► CHISTADENOM:CHISTADENOM:
- tumoră chistică benignă a pancreasului- tumoră chistică benignă a pancreasului
- mai frecvent la femei- mai frecvent la femei
- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic
- conţine lichid serocitrin uneori mucos- conţine lichid serocitrin uneori mucos
- dacă este superficial atinge dimensiuni mari- dacă este superficial atinge dimensiuni mari→ T.pediculate→ T.pediculate
- dacă este profund este multilocular- dacă este profund este multilocular
- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign
- fenmene de compresiune- fenmene de compresiune
- dacă se infectează apar aderenţe - dacă se infectează apar aderenţe → exereză dificilă→ exereză dificilă
147147
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:
► ► CHISTADENOCARCINOM:CHISTADENOCARCINOM:
- - tumoră chistică malignă pancreaticătumoră chistică malignă pancreatică
- evoluţie lentă, metastazează rar- evoluţie lentă, metastazează rar
► ► SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:
- atinge uneori dimensiuni mari- atinge uneori dimensiuni mari
- metastazează pe cale sanguină- metastazează pe cale sanguină
► ► CHIST HIDATIC PANCREATIC:CHIST HIDATIC PANCREATIC:
- foarte rar- foarte rar
- dacă se rupe veziculele obturează papila- dacă se rupe veziculele obturează papila
148148
CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE
PARACLINIC:PARACLINIC: - ecografie- ecografie
- ecoendoscopie- ecoendoscopie - CT- CT - RMN- RMN TRATAMENT:TRATAMENT: - extirpare chirurgicală simplă: chist solitar,- extirpare chirurgicală simplă: chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de retenţiechisturi embrionare, chisturi de retenţie - exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie- exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie corporeocaudală): chistadenoame cu corporeocaudală): chistadenoame cu proliferări papilifere, chistadenocarcinoame,proliferări papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chisticesarcoame chistice
150150
PSEUDOCHISTURI PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPANCREATICE
DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:
Pseudochisturile pancreatice reprezintăPseudochisturile pancreatice reprezintă
colecţii localizate de suc pancreatic, fără un colecţii localizate de suc pancreatic, fără un
perete propriu şi alimentată de cel puţin un perete propriu şi alimentată de cel puţin un
canal pancreatic.canal pancreatic.
151151
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EEPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIE:: - 75% din totalul leziunilor pancreatice- 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE:ETIOLOGIE: ►► pancreatită acută necroticohemoragică: pancreatită acută necroticohemoragică: - episoade recurente de PA alcoolică- episoade recurente de PA alcoolică - 10% din cei cu PA fac pseudochiste- 10% din cei cu PA fac pseudochiste ► ► pancreatită cronică:pancreatită cronică: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste- 15% din cei cu PC fac pseudochiste ► ► traumatisme contuze abdominale:traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. ► ► neoplasme pancreticeneoplasme pancretice
152152
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
• • P.A, traumatism P.A, traumatism → cavitate intrapancreatică în care se → cavitate intrapancreatică în care se
deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:
suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑, suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑,
enzimele pancreatice erodează structurile din jur → rupereaenzimele pancreatice erodează structurile din jur → ruperea
capsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachisticcapsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachistic
ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală → ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală →
peritonită enzimatică peritonită enzimatică
153153
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:
• • obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri
→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare
ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, bază mezenterloje renale, bază mezenter
• • proces inflamator intens (câteva zile) → perete format dinproces inflamator intens (câteva zile) → perete format din
organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase → organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase →
→ → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) →
→ → perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical) perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)
154154
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE CLINICĂ:CLINICĂ: • • chistele mici sunt asimptomaticechistele mici sunt asimptomatice
• • Anamneză:Anamneză:
- - episod de PA alcoolică, traumatismepisod de PA alcoolică, traumatism • • Simptome:Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - greaţă, vărsături, anorexie, astenie- greaţă, vărsături, anorexie, astenie • • Semne:Semne: - hematemeză, melenă: HT portală sectorială- hematemeză, melenă: HT portală sectorială - semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie)- semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie) - semne sepsis: febră, frisoane- semne sepsis: febră, frisoane - semne de peritonită- semne de peritonită
155155
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE CLINICĂ:CLINICĂ:
• • Inspecţie:Inspecţie:
- icter : compresie CBP- icter : compresie CBP
- ascită- ascită
- meteorism- meteorism
- formaţiune abdominală vizibilă- formaţiune abdominală vizibilă
• • Percuţie:Percuţie:
- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism
( stomac, colon)( stomac, colon)
• • Palpare:Palpare:
-masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii -masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii
proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)
156156
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator:Examene laborator:
- - amilazemie : crescutăamilazemie : crescută
- VSH, CRP: crescute: inflamaţie- VSH, CRP: crescute: inflamaţie - leucocitoză: sd. infecţios- leucocitoză: sd. infecţios - bilirubină: crescută comp. directă : icter- bilirubină: crescută comp. directă : icter - tulburări de cuagulare: insuf. hepatică- tulburări de cuagulare: insuf. hepatică - disproteinemie: insuf. hepatică- disproteinemie: insuf. hepatică
157157
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:Examene radiologice: • • radiografie simplă: radiografie simplă: ascensionare diafragm, calcificăriascensionare diafragm, calcificări
• • tranzit baritat:tranzit baritat: impingere stomac, duoden impingere stomac, duoden • • irigografie, colangiografie, urografie: irigografie, colangiografie, urografie: compresiicompresii
Scintigrafie pancreatică: Scintigrafie pancreatică: - seleniu- metionină- seleniu- metionină
- lipsa captării pe aria chistului- lipsa captării pe aria chistului
Endoscopie:Endoscopie: •• Endoscopie dig.sup: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprentevarice esofagiene, amprente
• • Cpre: Cpre: chistografiechistografie
158158
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizată:Tomografie computerizată: - localizare- localizare
- dimensiuni- dimensiuni - raporturi- raporturi
Ecografie:Ecografie:
- cel mai util examen - cel mai util examen
- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis
- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi
159159
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Etiologice:Etiologice: • • Pc. post traumatic: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. contuzii abd, iatrogene ( chir.
gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice)gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice) • • Pc. postnecroză: Pc. postnecroză: cel mai frecventcel mai frecvent
►►Topografice:Topografice: • • localizare pancreatică: localizare pancreatică: cefalice,istmice, corporeale,cefalice,istmice, corporeale,
caudalecaudale • • sediu: sediu: intrapancreatice (intracapsulare), intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreaticeextracapsulare: pre., retropancreatice
160160
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Simptomatice:Simptomatice: • • asimptomaticeasimptomatice
• • dureroasedureroase • • febrilăfebrilă • • compresivă : compresivă : icter, ocluzie înaltă, etcicter, ocluzie înaltă, etc
►►Evolutive:Evolutive: • • staţionarestaţionare
• • evolutive: evolutive: maturizare, creşterematurizare, creştere • • complicate: complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice compresive, infectate, rupte, hemoragice
161161
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Recidiva pancreatiteiacute:Recidiva pancreatiteiacute:
- stază pancreatică prin compresie - stază pancreatică prin compresie → agravarea → agravarea condiţiilor care au generat alte episoade de PAcondiţiilor care au generat alte episoade de PA ► ► Hemoragii:Hemoragii: - ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară- ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară - erodare enzimatică reţea vasculară perichistică- erodare enzimatică reţea vasculară perichistică - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă)- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă) ► ► Ruptura chistului:Ruptura chistului: - ascită pancreatică: cantitate mică - ascită pancreatică: cantitate mică → peritonism→ peritonism - peritonită enzimatică: cantitate mare- peritonită enzimatică: cantitate mare→ şoc→ şoc ► ► Perforare organe cavitare:Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice- stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice
162162
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Infectarea pseudochist:Infectarea pseudochist:
- cale retrogradă entero-wirsungiană- cale retrogradă entero-wirsungiană - perforare viscere cavitare - perforare viscere cavitare - abces pancreatic - abces pancreatic → febră, frisoane, stare septică→ febră, frisoane, stare septică ►► Complicaţii prin compresie:Complicaţii prin compresie: - durere: compresie plex solar- durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP- icter: compresie CBP - ocluzie înaltă: stomac, duoden- ocluzie înaltă: stomac, duoden ► ► PleureziiPleurezii ► ► DiabetDiabet ► ► CaşexieCaşexie
163163
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
TRATAMENT:TRATAMENT: ►►Tratamentul bolii de bazăTratamentul bolii de bază:: - PA, PC, traumatisme etc- PA, PC, traumatisme etc
► ► Tratament conservator: Tratament conservator: - doar la chisturi- doar la chisturi < < 6 cm, asimptomatice, necomplicate 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriţie parenterală- SNG, antiacide, nutriţie parenterală ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical: • • Indicaţii: Indicaţii: - chiste simptomatice- chiste simptomatice - chiste complicate- chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator- chiste refeactere la trat. conservator - urgenţe: hemoragii, peritonite etc- urgenţe: hemoragii, peritonite etc
• • Condiţii: Condiţii: >> 6cm 6cm, , chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)
164164
PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE
TRATAMENT:TRATAMENT: ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:
• • Tipuri de intervenţii:Tipuri de intervenţii:
- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast
pe ansă în y, chistodudenoanast.pe ansă în y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă
pancreaticocutanatăpancreaticocutanată
► ► Tratament endoscopic:Tratament endoscopic:
- rar folosit- rar folosit
- gastrochistostomie- gastrochistostomie
166166
TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE
CLASIFICARE:CLASIFICARE:
T.P.T.P. →→ T. EXOCRINE: - T. Benigene T. EXOCRINE: - T. Benigene
- T. Maligne: ADK pancreatic- T. Maligne: ADK pancreatic
→→ T. ENDOCRINE: - insulinomT. ENDOCRINE: - insulinom
- gastrinom- gastrinom - VIP-om- VIP-om - Gluconom- Gluconom - Somatostatinom- Somatostatinom → → T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretanteT. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic- Limfom pancreatic
167167
TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE
TUMORI EXOCRINE BENIGNETUMORI EXOCRINE BENIGNE
►► ChistadenomChistadenom
- a fost prezentat- a fost prezentat
► ► Neoplazii solide şi papilare:Neoplazii solide şi papilare:
- - foarte rarefoarte rare
- - mai frecvent la femei tineremai frecvent la femei tinere
- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului
168168
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:
- de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei- de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei
- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati
- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei
- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani
- fumat: nitrozamine- fumat: nitrozamine
- exces de lipide: - exces de lipide: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.
- diabet: frecv. de 2x mai mare- diabet: frecv. de 2x mai mare
- AHC: tumori pancreatice- AHC: tumori pancreatice
- sd. Gardner, MEA- sd. Gardner, MEA
- alcool, cafea- alcool, cafea
169169
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLINICĂ:CLINICĂ:
-- T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtorT. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor
- debut insidios , lung, nespecific- debut insidios , lung, nespecific
- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,
tromboflebite migratorii (semn tromboflebite migratorii (semn TroussauTroussau))
- - perioada de stareperioada de stare: : • • semne generale comunesemne generale comune
• • semne determinate de localizare:semne determinate de localizare:
- cancer cap pancreas- cancer cap pancreas
- cancer corp de pancreas- cancer corp de pancreas
170170
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLINICĂ:CLINICĂ:
► ► MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:
- comune tuturor formelor de cancer pancreatic- comune tuturor formelor de cancer pancreatic
- tardive pentru un tratament oncologic radical- tardive pentru un tratament oncologic radical
- semne de impregnare neoplazică- semne de impregnare neoplazică
- astenie marcată- astenie marcată
- fatigabilitate- fatigabilitate
- anorexie- anorexie
- emaciere- emaciere
- steatoree- steatoree
- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală
171171
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:
- dat. compresiei: coledoc, duoden- dat. compresiei: coledoc, duoden - triadă: icter, durere, scădere ponderală- triadă: icter, durere, scădere ponderală • • IcterIcter: : - mecanic- mecanic - - precedat de precedat de prurit:prurit: intens,progrsiv, intens,progrsiv,lez.gratajlez.grataj indolor.(săruri bil.în derm)indolor.(săruri bil.în derm) • • Durere:Durere: -- surdă, continuă,irad.postsurdă, continuă,irad.post - prin dilatare Wirsung- prin dilatare Wirsung • • Sd.Ocluzie înaltă: Sd.Ocluzie înaltă: - tardiv, invazie duoden- tardiv, invazie duoden - palpare: - palpare: • • colecist destins: semn colecist destins: semn Couevoisier- TerrierCouevoisier- Terrier • • hepatomegaliehepatomegalie
172172
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREASMANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS
- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p.- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p. - diagnostic tardiv- diagnostic tardiv • • Starea generală: Starea generală: foarte alterată în momentul dg.foarte alterată în momentul dg. • • Durerea: Durerea: - domină tabloul clinic- domină tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare- invazie plexuri nervoase posterioare - epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală- epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală - nu cedeză la analetice uzuale- nu cedeză la analetice uzuale • • Examen obiectiv:Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabilă- T. palpabilă - Semn - Semn BlumerBlumer: : împăstare tumorală fund sac Douglasîmpăstare tumorală fund sac Douglas - Semn - Semn Sister Mary JosefSister Mary Josef: : metastază ombilicalămetastază ombilicală - Semn - Semn Wichoff- TroisierWichoff- Troisier: : ganglion palpabil supraclavicular stângganglion palpabil supraclavicular stâng
173173
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
EXAMENE DE LABORATOR:EXAMENE DE LABORATOR:
- bilirubină, FA: - bilirubină, FA: ictericter
- hemogobină: - hemogobină: anemieanemie
- glicemie: - glicemie: scade toleranţa la glucozăscade toleranţa la glucoză
- probe digestie: - probe digestie: insuficienţă pancreatică exocrinăinsuficienţă pancreatică exocrină
- markeri tumorali:- markeri tumorali:
- CA 19-9, - CA 19-9, αα fetoproteina fetoproteina
- recidive, eficienţă exereză- recidive, eficienţă exereză
174174
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
►►Ecografia:Ecografia:
■ ■ Standard:Standard:
- T. cap pancreas: dimensiuni- T. cap pancreas: dimensiuni
- metastaze hepatice, ascită, stază gd- metastaze hepatice, ascită, stază gd
- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.
■ ■ Ecoendoscopia:Ecoendoscopia:
- accurateţe mult mai mare ca metoda standard- accurateţe mult mai mare ca metoda standard
- biopsie ghidată- biopsie ghidată
■ ■ Ecografia intraoperatorie:Ecografia intraoperatorie:
- - accurateţe maximă accurateţe maximă → T. foarte mici, invazie→ T. foarte mici, invazie
- metastaze hepatice mici- metastaze hepatice mici
175175
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
►►Tomografie computerizată:Tomografie computerizată:
- investigaţia cea mai utilă- investigaţia cea mai utilă
- acurateţe mult mai bună ca eco. standard- acurateţe mult mai bună ca eco. standard
- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:
portă, vase mezenterice sup.portă, vase mezenterice sup.
- metastaze hepatice- metastaze hepatice
► ► RMN:RMN:
- detalii mai fine ca la CT- detalii mai fine ca la CT
- preţ ridicat- preţ ridicat
- Colangiografia RMN: - Colangiografia RMN: decalibrări, stenoze CBP, decalibrări, stenoze CBP,
neinvazivăneinvazivă
176176
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
►►Radiologie:Radiologie:
• • Colangiografie i.v.: Colangiografie i.v.:
- anicterici, Bt - anicterici, Bt << 2mg 2mg
- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic
- calibru CBP, cai intrahepatice- calibru CBP, cai intrahepatice
• • Colangiografie transparietohpatică:Colangiografie transparietohpatică:
- icterici- icterici
• • Tranzit baritat:Tranzit baritat:
- lărgire cadru duodenal- lărgire cadru duodenal
• • Urografie, irigografie:Urografie, irigografie:
- deplasare rinichi drept, colon transvers- deplasare rinichi drept, colon transvers
• • Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:
- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate
177177
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:
►►ENDOSCOPIE:ENDOSCOPIE:
• • Endoscopie digestivă superioară:Endoscopie digestivă superioară:
- aprente pe marea curbură, faţa posterioară- aprente pe marea curbură, faţa posterioară
- zone invazie de la T pancreatice- zone invazie de la T pancreatice
- biopsii- biopsii
►►CPRE:CPRE:
- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung
- biopsii periampulare, periaj canalar- biopsii periampulare, periaj canalar
- amplasare stent-uri- amplasare stent-uri
- drenaj biliopancreatic- drenaj biliopancreatic
178178
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:
►►TUMORI PRIMITIVE:TUMORI PRIMITIVE:
■ ■ ADK cu celule ductale: 90%ADK cu celule ductale: 90%
- caracteristic: prezenţa mucinei- caracteristic: prezenţa mucinei
■ ■ ADK cu celule acinare: 1%ADK cu celule acinare: 1%
■ ■ ALTE TIPURI: 9%ALTE TIPURI: 9%
- kistadenocarcnom, t. anaplazice- kistadenocarcnom, t. anaplazice
►►TUMORI METASTATICE:TUMORI METASTATICE:
- de la T din:- de la T din: plămân, stomac, piele etcplămân, stomac, piele etc
179179
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CĂI DE DISEMINARE:CĂI DE DISEMINARE:
agresivitate mare, metastazare pe căi multipleagresivitate mare, metastazare pe căi multiple
- din aproape în aproape- din aproape în aproape
- cale perineurală- cale perineurală
- cale limfatică- cale limfatică
- cale venoasă: metastaze hepatice- cale venoasă: metastaze hepatice
- cale peritoneală- cale peritoneală
180180
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:
► ► TT: : T1- limitată la pancreasT1- limitată la pancreas
T2 – invazie duoden, coledocT2 – invazie duoden, coledoc
T3 – invazie stomac,colon,splină,vase mariT3 – invazie stomac,colon,splină,vase mari
Tx - neprecizatTx - neprecizat
►►N: N: N0 – fără invazie ggN0 – fără invazie gg
N1 - cu invazieN1 - cu invazie
Nx - neprecizatNx - neprecizat
► ► M: M: M0 – fără metastazeM0 – fără metastaze
M1- cu metastazeM1- cu metastaze
Mx - neprecizatMx - neprecizat
181181
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:
St I T1-T2 N0 M0St I T1-T2 N0 M0
St II T3 N0 M0St II T3 N0 M0
St III T1- T3 N1 M0St III T1- T3 N1 M0
St IV T1-T3 N0-N1 M1St IV T1-T3 N0-N1 M1
182182
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
TRATAMENT:TRATAMENT: - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,
imunologicimunologic - Obiective: - oncologic: - Obiective: - oncologic: îndepărtarea totală a ţesutîndepărtarea totală a ţesut tumoral, absenţa recidivelortumoral, absenţa recidivelor - funcţional: - funcţional: restabilirea permeabilităţiirestabilirea permeabilităţii digestive, biliare, pancreaticedigestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv:- Tratament paletiv: - - fără viză oncologicăfără viză oncologică - urmăreşte rezolvarea complicaţiilor- urmăreşte rezolvarea complicaţiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat- cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaţii: - indicaţii: • t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg• t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg • • stare biologică degradată( vârstă, tare)stare biologică degradată( vârstă, tare)
183183
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
TRATAMENT:TRATAMENT:
TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:
■ ■ Tratament chirurgical oncologic:Tratament chirurgical oncologic: - pancreatectomie totală- pancreatectomie totală
- duodenopancreatectomia cefalică (- duodenopancreatectomia cefalică (WippleWipple)) - pancreatectomie corporeocaudală- pancreatectomie corporeocaudală
■ ■ Tratament chirurgical paleativ:Tratament chirurgical paleativ: - colecistostomă- colecistostomă
- colecistogastro anastomoză- colecistogastro anastomoză - coledocojejuno pe ansă y sau - coledocojejuno pe ansă y sau ΩΩ - - gastroentero anastomozegastroentero anastomoze - splahnicectomie- splahnicectomie
184184
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
TRATAMENT:TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC:TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- paleativ- paleativ
- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice
CHIMIOTERAPIE:CHIMIOTERAPIE:
-- tratament adjuvanttratament adjuvant
- 5FU- 5FU
- 5Fu- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina + Adriamicina + Mitomicina
- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina
- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa
185185
TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE
TRATAMENT:TRATAMENT:
RADIOTERAPIE:RADIOTERAPIE:
- tratament adjuvant- tratament adjuvant
- pre, intra sau postoperator- pre, intra sau postoperator
- reconvertirea tumorii la rezecabilitate- reconvertirea tumorii la rezecabilitate
- teleradioterapia - teleradioterapia == iradiere externă iradiere externă
• • cobaltcobalt
• • acelerator de particoleacelerator de particole
• • fascicol de neutroni, ioni greifascicol de neutroni, ioni grei
- brahiterapie - brahiterapie == iradiere internă de contact iradiere internă de contact
186186
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE:
- rare- rare
- celulele au origine în crestele neurale- celulele au origine în crestele neurale
- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and
decarboxilation)decarboxilation)
- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine
neoplasia)neoplasia)
- pot fi secretante (75%) sau nesecretante- pot fi secretante (75%) sau nesecretante
- caractere HP comune: - caractere HP comune:
• • nu poate fi precizat caracter benignnu poate fi precizat caracter benign//malignmalign
• • nu poate fi precizat caracter secretornu poate fi precizat caracter secretor//nesecretornesecretor
• • uneori pot da metastaze şi invazie localăuneori pot da metastaze şi invazie locală
187187
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE: ALGORITM DIAGNOSTIC:ALGORITM DIAGNOSTIC:
- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin
- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)
- localizarea tumorii- localizarea tumorii
• • CTCT / / RMNRMN
• angiografie: tumori• angiografie: tumori > 1cm > 1cm
• • ecografie intraoperatorieecografie intraoperatorie
• • ecoendoscopieecoendoscopie
• • scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111
188188
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
INSULINOMINSULINOM::
- cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică- cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică
- sintetizează şi secretă insulină- sintetizează şi secretă insulină
- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei
► ► Clinic:Clinic:
•• triada triada WippleWipple: :
- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate,
transpiraţii, confuzie, obnubilare, comătranspiraţii, confuzie, obnubilare, comă
- glicemie - glicemie << 50 mg 50 mg/ dl/ dl
- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză
189189
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE INSULINOMINSULINOM:: ► ► Laborator: Laborator:
• • Glicemie şi Insulină plasmatică:Glicemie şi Insulină plasmatică:
- masurate din 4 în 4 ore- masurate din 4 în 4 ore// 3 zile de post 3 zile de post
- se înregistrează valori crescute ale insulinei- se înregistrează valori crescute ale insulinei
în contrast cu valorile scăzută a glicemieiîn contrast cu valorile scăzută a glicemiei
• • Peptid C:Peptid C:
- eliberat odată cu activarea insulinei- eliberat odată cu activarea insulinei
- marker al activitaţii celulelor insulare - marker al activitaţii celulelor insulare ββ
- valori crescute în insulinom- valori crescute în insulinom
• • Teste de stimulare Teste de stimulare ββ insulare insulare::
glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie → glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie →
→ ↑ → ↑exagerată insulinăexagerată insulină
190190
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
INSULINOMINSULINOM::
► ► AnatomopatologieAnatomopatologie::
- majoritatea sunt benigne (90%)- majoritatea sunt benigne (90%)
- mici, solitare- mici, solitare
► ► TratamentTratament: :
Chirurgical:Chirurgical:
- benigne: enucleere- benigne: enucleere
- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală
191191
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
GASTRINOM Sd GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISONZOLLINGER- ELLISON::
- tumori rare- tumori rare
- solitare: 75%- solitare: 75%
- majoritatea sunt maligne: 60%- majoritatea sunt maligne: 60%
- secretă în principal gastrină- secretă în principal gastrină
- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină
ACTH, polipeptid pancreaticACTH, polipeptid pancreatic
192192
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:
► ► CLINICĂ:CLINICĂ:
- ulcere peptice: - ulcere peptice: ••multiplemultiple
• • cu localizări atipice: esofag, jejun,cu localizări atipice: esofag, jejun,
postbulbarepostbulbare
• • răspund greu la tratament medicalrăspund greu la tratament medical
- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG
- vărsături- vărsături
193193
TUMORI PANCREATICE- TUMORI TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINEENDOCRINE
GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:
► ► LABORATOR:LABORATOR:
• • Gastrinemie: Gastrinemie:
- valori de 1000 x mai mari ca normalul- valori de 1000 x mai mari ca normalul
• • Test de stimulare cu secretină:Test de stimulare cu secretină:
- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial
• • Testul prânzului:Testul prânzului:
- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia
este deja maximă)este deja maximă)
• • Studiul secreţiei gastrice:Studiul secreţiei gastrice:
- hipersecreţie - hipersecreţie
- hiperaciditate- hiperaciditate
194194
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:
► ► ENDOSCOPIE DIG. SUP.:ENDOSCOPIE DIG. SUP.:
- ulcere multiple, localizări atipice- ulcere multiple, localizări atipice
► ► TRATAMENT:TRATAMENT:
••Medical:Medical:
- blocanţi de pompă de protoni- blocanţi de pompă de protoni
••Chirurgical:Chirurgical:
- extirparea tumorii- extirparea tumorii
- reducerea masi tumorale - reducerea masi tumorale
- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament
când nu a fost localizată când nu a fost localizată tumoratumora
195195
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
VIP-oame Sd VIP-oame Sd VERNER - MORRISONVERNER - MORRISON::
- vasoactive intestinal peptide- vasoactive intestinal peptide
- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG
= holera pancreatic= holera pancreaticăă
- hipokaliemie- hipokaliemie
- aclorhidrie- aclorhidrie
- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic
- de obicei maligne- de obicei maligne
- diagnostic: clinic, dozare VIP- diagnostic: clinic, dozare VIP
- tratament chirurgical- tratament chirurgical
196196
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
GLUCAGONOM:GLUCAGONOM:
- mai frecvent în corp şi coada pancreasului- mai frecvent în corp şi coada pancreasului
- peste 80% maligne- peste 80% maligne
- binom clasic: diabet zaharat- binom clasic: diabet zaharat + dermatit + dermatită ( rash ă ( rash
perioral, abdomen, picioare)perioral, abdomen, picioare)
- glucagon plasmatic crescut- glucagon plasmatic crescut
- imagistic: CT, arteriografie- imagistic: CT, arteriografie
- tratament: chirurgical- tratament: chirurgical
197197
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
SOMATOSTATINOM:SOMATOSTATINOM:
- t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică- t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică
- somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici, - somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici,
intestinali, secreţie pancreatică exocrină, intestinali, secreţie pancreatică exocrină,
motilitate intestin, colecistmotilitate intestin, colecist
- tablou clinic nespecific- tablou clinic nespecific
- mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat, - mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat,
steatoree, aclorhidrie gastricăsteatoree, aclorhidrie gastrică
- nivel crescut de somatostatină- nivel crescut de somatostatină
- tratament chirurgical: DPC- tratament chirurgical: DPC
198198
TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE
TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:
- 25% din tumorile pancreaice endocrine- 25% din tumorile pancreaice endocrine
- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale
- solitare, mari, cefalopancreatice- solitare, mari, cefalopancreatice
- maligne de obicei: invazie, metastaze- maligne de obicei: invazie, metastaze
- dau compresii pe organele învecinate: - dau compresii pe organele învecinate:
icter, stenoză duodenală, durereicter, stenoză duodenală, durere
- tratament chirurgical- tratament chirurgical