Download - Curs 7 nou
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 1/35
Curs 7
Cancerul tiroidian si tiroiditele
Conf. Dr. H. Ursu
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 3/35
• Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt** :• - antecedente familiale de cancer tiroidian medular
• - varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin• - radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul
capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta• - crestere recenta
• - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde
• - crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni• - disfonie de data recenta
• - macroadenopatie laterocervicala homolaterala
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 4/35
• Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli
tiroidieni sunt :
• T! plasmatic ultrasensibil
• ecografia tiroidiana
• punctia tiroidiana cu ac subtire " #$%& '
• (alcitonina plasmatica
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 5/35
• )perarea nodulilor tiroidieni benigni este considerataun act medical ineficient.
• entru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cuac subtire " #$%& ' are un rol ma+or pentrudiferentierea nodulilor benigni, ma+oritari de ceimaligni #$%& necesita un citopatolog experimentat,
fiind o metoda lipsita de riscuri• Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se
recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si
ecografica• $odulii chistici, cu aspect ecografic transsonic,
necesita o punctie evacuatorie
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 6/35
• %specte ecografice sugestive pentrumalignitatea nodulului sunt* :
• - %spect hipoecogen
• - icrocalcificari
• - %bsenta unui halou periferic
• - argini neregulate
• - !ipervascularizatie intranodulara " exDoppler '
• - %denopatie regionala• * sunt semnificative cand apar in diverse
asocieri .
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 8/35
• Tratament :
•
- nodulii autonomi / chirurgical sau cu iodradioactiv
• - noduli cu aspect citologic malign sau
suspect de malignitate / cura chirurgicala
• - tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor
tiroidieni cu citologie benigna, dar nu in doza
supresive
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 9/35
TUMORI MALIGNE TIROIDIENE
• cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer
endocrin
• are o prevalenta in crestere in %
• tratamentul lor / abordare multidisciplinara
" endocrinolog, specialist in medicina nucleara,
specialist in chirurgie endocrina, specialist in
imagistica, oncolog '
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 10/35
• Clasificare.
• Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) – punct
de plecare 1 tireocitele• C. papilar ( cca 80 )
• C. folicular
•
Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – ! – " • Carcinom medular tiroidian ( cca # ) – punct de
plecare 1 celulele ( dozarea calcitoninei depisteaza 3caz de (T la 240 pacienti cu noduli tiroidieni
•
$imfoame primitiv tiroidiene – punct de plecare 1limfocitele intratirodiene
• %etastaze intratiroidiene
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 11/35
• Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate " DT( '
• 3. tiroidectomie cvasitotala sau totala
• (omplicatii postoperatorii 1 hipoparatiroidism, paralizie recurentiala
•
2. tratament cu iod radioactiv – cca o treime dinmetastazele la distanta din DT( nu capteaza iodul
• 5 doze supresive de levotiro&ina " T! sub 0,3microml ', rezultand hipertiroidism su'clinic
" cauza de fibrilatie atriala si osteoporoza ' 7ste deevitat la varstnici si la cardiaci
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 12/35
• %icrocarcinoamele tiroidiene " su' ! cm ' sunt
gasite la 4 / 54 8 .• unt rare la copii %u prevalenta egala pe sexe
• ot fi multicentrice
•%u prognostic foarte bun deoarece marea lorma+oritate nu evolueaza spre un macrocarcinom,
spre o tumora clinic manifesta
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 13/35
• &olnavii cu DT( cu risc scazut sunt ma+oritari " cca 90
8 '
• (ei cu risc crescut au urmatoarele particularitati :
• - arsta sub 34 sau peste ;4
• - Diametrul tumorii peste ; cm
• - 7xtensia exreatiroidiana a tumorii
• - %numite subtipuri " cu celule !urthle, varianta insulara,
cu celule inalte, cu celule coumnare '
•
- etastaze la distanta• - etastaze care nu concentreaza radioiodul
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 14/35
• ostoperator se administreaza o doza a'lativa deiod radioactiv din trei motive:
• - <353 poate reduce rata recidivelor si ratamortalitatii prin inlaturarea microcarcinoamelorramase in tesutul tiroidian restant postoperator
• - rin inlaturarea tesutului tiroidian normalrestant, este facilitata detectia precoce arecidivelor prin dozarea tiroglobulinei serice siscintigrama intregului corp
• - =a ; / > zile dupa doza ablativa de radioiodse poate efectua o scintigrama a intregului corp,cu depistarea eventualelor metastaze la distanta
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 15/35
• <n vederea terapiei cu iod radioactiv, cresterea T! plasmatic peste 50 microml
• se realizeaza prin intreruperea terapiei supresive( cu scaderea $ )
• sau prin administrarea T*H uman recom'inant
( cu pastrarea $ ).
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 16/35
• (ei care nu tolereaza intreruperea terapiei
supresive " inclusiv cardiacii si cei cudiseminari osoase sau cerebrale ' ar trebui sa
beneficieze de T*H uman recom'inant " 2
in+ < consecutive a cate 0,? mg pe zi '
acesta este bine tolerat, cu efecte secundare
minime, se evita hipotiroidismul si in plus
tesutul tumoral este expus la o stimulare prin
T! mult mai scurta
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 17/35
• Tiroglo'ulina ( Tg ) este produsa atat de tirocitelenormale cat si de cele tumorale, iar productia sa este sub
controlul T! (oncomitent cu dozarea Tg trebuiemasurat si T! plasmatic Tg este un mar@er tumoralspecific si extrem de util in carcinoamele tiroidieneoperate.
• (and se determina tiroglobulina serica, trebuie masuratisi anticorpii anti / tiroglobulinici " deoarece sunt
pozitivi la 20 8 din cei cu carcinom tiroidian vs 308din populatia generala '
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 18/35
• etastazele la distanta apar la !0 +!# din cei cucarcinom tiroidian diferentiat si / fapt remarcabil /sunt compatibile cu o supravietuire prelungita la o
proportie semnificativa Aumatate din diseminari sunt prezente de la prima evaluare rmarirea trebuie safie pe tot parcursul vietii, pentru ca diseminarile potsa apara si la peste 30 ani dupa diagnosticare
•
<odul radioactiv este concentrat de cca doua treimidin metastaze 7ficienta terapiei cu radioiod indiseminari depinde de dimensiunile acestora" semnificativ mai mare in micronodulii pulmonari vsmacronodulii pulmonari ', de varsta bolnavilor
" semnificativ mai buna la cei sub ;0 ani vs cei peste;0 ani '
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 19/35
• (reste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod radioactiveste peste 400 m(i, mai ales daca se asociaza radioterapieexterna " in diseminari osoase, de ex '
• ,eneficiile iodarii universale a sarii ( -U* ' / legea referitoarela < a intrat in vigoare la 3 ianuarie 2005 %ceasta idee a fost
promovata la ummitul mondial pentru copii " $eB Cor@, 3??0 '
• ,eneficiile -U* legate de carcinomul tiroidian :
• - (reste raportul c papilar c folicular " primul avand prognosticevident mai bun '
• - cade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat
• - cade captarea iodului radioactiv in caz de accident nuclear,
asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei " <( la 2; ore estescazuta in zonele cu aport iodat crescut, cca 30 / 20 8 '
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 20/35
,/-C--$ -.U.*.
!.-mpiedica o scadere ireversi'ila a -
".*cade prevalenta gusii – difuze sau nodulare
1.*cade prevalenta 2ipertiroidismului non – autoimun ( adenomto&ic 3gusa to&ica multinodulara) – pe termen lung 44
5.Creste raportul carcinom papilar – carcinom folicular ( prognostic mai'un )
#.*cade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian
6.*cade captarea - !1! in caz de accident nuclear
(radioprotectie mai 'una a tiroidei ) -C ("5 ore) pana la 80 in caz de deficit iodat sever si de !0 – "0 caz
de aport iodat crescut
7.*cade prevalenta displaziei mamare ( sin 3 !99# )
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 21/35
:rofila&ia iodata si tipurile 2istologice de
carcinom tiroidian
• %ustria 3?42 / 4? , raport ( #(10,23
• %ustria 3?>0 / >4 , raport ( #(13,33
dupa suplim iod 30 mg E< @g sare
• %ustria 3??0 / ?4 , raport (#(1;3
dupa suplim iod 20 mg E< @g sare
• <n zonele cu aport iodat crescut , raportul ( #( este5,; / 6,4 , iar in cele cu carenta iodata este de 0,3? /
3,>
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 22/35
• Carcinomul tiroidian nediferentiat este unul dintrecele mai agresive tumori maligne
• %pare deseori ca urmare a dediferentieriicarcinomului papilar sau folicular $u productiroglobulina si nu au receptori T! 7xista ofrecventa mare a mutatiilor genei p#1 revalenta
mai mare in zonele endemice si apare aproapeexclusiv la varstnici<ncidenta pe sexe este cca 3
• Clinic, este o gusa cu crestere rapida, compresiva
• Terapia nu modifica durata supravietuirii utini
supravietuiesc peste 3 an
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 23/35
• Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau ereditar" neoplazii endocrine multiple tipul 2% si 2& '
• 7$ 2% asociaza carcinom medular tiroidian " (T ',feocromociton si hiperparatiroidism primar
• 7$ 2& este caracterizat de (T, feocromocitom, neuroamemucoase multiple si un habitus marfanoid arsta dediagnosticare sub 30 ani si evolutia este mai severa
•utatii ale protooncogenei 7T s / au evidentiat in 7$ 2%si 7$ 2&
• Tratamentul consta din tiroidectomie totala si dozesubstitutive de levotiroxina sodica reoperator trebuie exclusun feocromocitom asociat .
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 24/35
,oala ;raves – carcinom tiroidian
• Din 32 cazuri de boala Fraves operate , la
unul " 9,5 8 ' s-a evidentiat un carcinom
papilar " &7, 2? ani '• Din ;40 cazuri de boala Fraves operate , un
carcinom tiroidian diferentiat nonocult s-a
evidentiat la ;,> 8 si o evolutie clinica maiagresiva " ellegriti , 3??9 '
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 25/35
,oala ;raves si Carcinom papilar
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 26/35
Cazuri operate !995 + "00!
6<an
,;!70<an
=> "1#<an
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 27/35
C=C-/%U$ T--D-=/
• $oduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 48din populatia generala (irca # din noduliitiroidieni sunt maligni, iar restul de ?48 au caracter
benign
Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli
tiroidieni "pentru separarea celor benigni / care nutrebuiesc operati, de cei maligni / care necesitatiroidectomie totala sau aproape totala, urmata detratament cu iod radioactiv' sunt urmatoarele:
• - T! plasmatic• - ecografia tiroidiana• - punctia tiroidiana cu ac subtire• - calcitonina plasmatica
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 28/35
• (arcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancerendocrin, cu o prevalenta in crestere "cel putin in
%' Tratamentul acestor tumori necesita o abordaremultidisciplinara:• endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert
in chirurgie endocrina, specialist in imagistica,oncolog
• (arcinoamele tiroidiene diferentiate "carcinomul papilar si cel folicular' si carcinomul nediferentiat auca punct de plecare celulele foliculare (arcinomul
medular tiroidian "producator de calcitonina in exces,cu rol de mar@er tumoral' are ca punct de plecarecelulele ( "parafoliculare'
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 29/35
• <n terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista5 mi+loace terapeutice:
•- tiroidectomia totala sau aproape totala
• - tratamentul cu iod radioactiv "insa doar doua treimidin metastazele la distanta capteaza iodul radioactiv'
• - administrarea de 2ormoni tiroidieni in doze
supresive "deoarece T! este un factor de crestere pentru tesutul tiroidian tumoral'
• Tiroglo'ulina plasmatica este un marer tumoral specific numai in carcinoamele tiroidiene diferentiateoperate.
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 30/35
T--D-T$
• Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent determinata de
infectii bacteriene si apare cu predilectie la varstnici sau la cei cuimunodepresie "inclusiv cu <D%'
• e manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor lanivelul lo+ei tiroidiene
• :araclinic au ! crescut cu hiperleucocitoza, <( estenormala, iar anticorpii anti / T) sunt normali T! plasmaticeste de regula normal, reflectand normotiroidismul
• Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drena+ Dacadiagnosticul si terapia sunt intarziate, aceasta forma de tiroidita
poate fi letala ) cauza posibila de mortalitate este mediastinitaacuta descendenta necrozanta
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 31/35
• Tiroidita su'acuta este o inflamatie tiroidianadureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza de
gusa dureroasa %pare deseori dupa o infectie acutade cai respiratorii superioare "<%(' si este decauza virala
• Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, cu iradiere auriculara a durerii, asociata cusubfebrilitate
• &amenele paraclinice releva un ! mult crescut
cu <( net scazuta T! plasmatic este scazut"datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare adistructiei unui numar mare de foliculi tiroidieni'
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 32/35
• 7cografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen
si o circulatie intratiroidiana redusa
• Tratamentul consta din administrarea de prednison in
doze descrescande, timp de 6 / 9 saptamani doza
initiala de prednison este de 20 / 50 mgzi 7fectul
benefic al glucocorticoizilor apare rapid si consta dindisparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii
•
$u se administreaza antibiotice, deoarece este vorbadespre o infectie virala
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 33/35
• Tiroidita Has2imoto este o boala tiroidianaautoimuna, la fel ca si boala Fraves / &asedoB daca
tiroidita !ashimoto determina hipotiroidism, boalaFraves / &asedoB este cea mai frecventa cauza dehipertiroidism <ncidenta maxima a bolii este intre 50
/ 40 ani si apare mult mai frecvent la femei decat la
barbati %vand o etiologie autoimuna, anticorpii anti /tiroperoxidaza "ani / T)' sunt net si persistentcrescuti
•
Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma,nedureroasa la care se asociaza manifestari dehipotiroidism
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 34/35
• :araclinic, cei cu tiroidita !ashimoto au un T*H plasmatic crescut, anticorpi anti – T: crescuti si
un aspect ecografic global 2ipoecogen al gusii
• Terapia consta din administrarea de doze substitutivede levotiroxina, care au ca scop normalizarea T!
plasmatic si reducerea volumului gusii
• acientii cu tiroidita !ashimoto au un risc usorcrescut de limfom primitiv tiroidian in acest sens, incaz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei
!ashimoto se recomanda punctia tiroidiana cu acsubtire
8/16/2019 Curs 7 nou
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 35/35
• <n tiroidita iedel, gusa are o consistenta dura,
lemnoasa si are caracter compresiv "dispnee
inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie' %ceasta formade tiroidita este parte componenta a fibrosclerozei
multisistemice "fibroza retroperitoneala, fibroza
mediastinala, colangita sclerozanta' Tesutul fibros
inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturiledin +ur Tiroidita iedel se poate confunda cu un
carcinom tiroidian
• Tratamentul consta din administrarea de
glucocorticoizi si de levotiroxina