Download - Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
1/39
Urgene respiratorii 2
Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP
Clinica de Pneumologiepitalul Uni!ersitar de Urgen" #lias
Uni!ersitatea de Medicin i Farmacie Carol Da!ila
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
2/39
$nsu%iciena respiratorie hipo&emic
Pa'2 ( )) mmHg la Fi'2 * +-
P.'2 / Pa'2 * 0)12+ mmHg
Durata este di%icil de apreciat prin gaometrie3
.cut / modi%icri bru4te ale statusului mental Cronic / mar5eri3 poliglobulia, cordul pulmonar cronic
Caue3
.cut3 pneumonie, edem pulmonar cardiogen, edem pulmonar
non1cardiogen 6D7.8, hemoragie pulmonar, emboliepulmonar, e&acerbare astmatic
Cronic3 pneumopatii interstiiale di%ue, BP'C 6iniial8
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
3/39
Mecanisme
Deechilibru 9:;
Uniti cu raport mic 9:; contribuie la hipo&emie cderea !entilaiei 6boli ale cilor aeriene sau interstiiale8
Cre4terea per%uiei 6embolie pulmonar8
Uniti cu raport mare 9:; contribuie la !entilaia spaiului mort
Fi'2 < 0 60++=8 elimin unitile cu raport mic 9:; 4i corectea hipo&emia
>unt < s?ngele !enos amestecat 4untea al!eolele !entilate
>unt anatomic 621@= din debitul cardiac8 / circulaia bron4ic
>unt %iiologic / caue3 atelectaie, pneumonie, edem pulmonar
Fi'2 < 0 60++=8 nu corectea hipo&emia De obicei o combinaie a celor dou mecanisme
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
4/39
indromul de detres respiratorie acut 6D7.8.cute respiratorA distress sAndrome 6.7D8
imptome respiratorii ce apar la ( 0 sapt dup un e!enimentdeclan4ator
'paciti bilaterale compatibile cu edemul pulmonar6radiogra%ie pulmonar sau C pulmonar8 care nu pot %i
e&plicate complet prin re!rsate pleurale, atelectaiepulmonar sau noduli pulmonari
$nsu%icien respiratorie ce nu poate %i e&plicat complet prininsu%icien cardiac sau suprancrcare lichidian
.%ectare moderat sau se!er a o&igenrii de%init prinraportul dintre presiunea parial a o&igenului 4i %raciainspirat a o&igenului 6Pa'2:Fi'28
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
5/39
Clasi%icarea D7.
D7. u4or/ Pa'2:Fi'2 *2++ mmHg, dar@++ mmHg, pe setri ale !entilatorului careinclud o presiune poiti! end1e&piratorie
6P##P8 E ) cmH2' D7. moderat/ Pa'2:Fi'2 *0++ mmHg, dar
2++ mmHg, pe o P##P E ) cmH2'
D7. se!er/ Pa'2:Fi'2 0++ mmHg pe oP##P E ) cmH2'
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
6/39
Cauze
Injurie pulmonar direct
Pneumonie
Aspiraie de coninut
gastric Contuzie pulmonar
Pre-nec
Injurie toxicinhalatorie
Injurie pulmonar indirect
Sepsis sever
Traum sever
racturi osoase multiple !olet costal
Traumatism cranian
Arsuri
Trans"uzii multiple
Supradozaj droguri
Pancreatit
Post-#$pass cardiopulmonar
cauele n ro4u * G+= din cauri
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
7/39
%voluia clinic &i mor"opatologic
aza exsudativ
'iua (-) dup injuria iniial
*em#rane hialine
aza proli"erativ 'iua )-+(
In"lamaie interstiial
aza "i#rotic
,in ziua +(
i#roz
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
8/39
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
9/39
aza exsudativ .mem#rane hialine/
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
10/39
aza exsudativ clinic
,ispnee2 tahipnee2 respiraie la#orioas
8#oseal &i ulterior insu"icien respiratorie
9adiogra"ia toracic &i CT toracic: opaciti
alveolare &i interstiiale ce ocup cel puin ; dinc
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
11/39
9adiogra"ia toracic
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
12/39
Tomogra"ia computerizat toracic
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
13/39
,iagnostic di"erenial
%dem pulmonar cardiogenic
Pneumonie di"uz #ilateral
=emoragie alveolar di"uz
Pneumopatie interstiial acut
%xacer#are acut a PI Pneumonit interstiial acut .=amman-9ich/
Pneumonie eozino"ilic acut idiopatic
Pneumonie n organizare criptogenic .C8P/
Pneumonit de hipersensi#ilitate acut
Pneumonit radic
Cancer diseminat
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
14/39
,iagnostic di"erenial edem pulmonar cardiogenic
%xamen "izic: a#sena galopului protodiastolic sau presistolic2 a#senaunui nou su"lu2 a#sena turgescenei jugulare
9adiogra"ie toracic: a#sena congestiei venoase pulmonare2 a liniilor>erle$ 52 cardiomegaliei2 revarsatelor lichidiene pleurale
54P .#rain natriuretic peptide/ plasmatic:
? (@@ pgm1 sugereaz A9,S
B (@@ pgm1 non-speci"ic
%cocardiogra"ie dis"uncia sever aorticmitral2 dis"uncie diastolicsever &i scderea sever a "raciei de ejecie a !S nclin #alana
pentru edemul pulmonar cardiogenic Cateterismul drept indicat numai atunci c
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
15/39
aza proli"erativ
Iniierea reparaiei pulmonare2 organizareaexsudatului alveolar2 modi"icarea exsudatuluialveolar spre un pattern dominat de lim"ocite
Proli"erarea pneumocitelor de tip II sintetizeaz sur"actantul alveolar &i sedi"ereniaz n pneumocite de tip I
Clinic: persistena dispneei2 tahipneei &i ahipoxemiei la muli pacieni
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
16/39
aza proli"erativ
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
17/39
aza "i#rotic
i#roz extensiv a ductelor alveolare &iinterstiial2 cu distrucie &i dezorganizarearhitectural acinar sever
i#roproli"erare intimal a microcirculaieipulmonare 0 ocluzie vascular progresiv cuhipertensiune pulmonar consecutiv
Clinic: insu"icien respiratorie2 "i#rozpulmonar2 hipertensiune pulmonar
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
18/39
Tratament
Tratamentul #olii cauzale .ex pneumonie sepsis: anti#iotice2 etc/
Suportul "unciilor vitale &i corectarea
dezechili#relor hidroelectrolitice2 hematologice2etc
*inimizarea presiunilor de umplere atrialst
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
19/39
Ameliorarea schim#urilor gazoase
8xigenoterapie cu i8+ F .@G-(/
*asc cu rezervor
Cort .asigur &i P%%P/
!entilaie mecanic non-invaziv n principiu "rindicaie
!entilaie mecanic invaziv - volum curent mic .G mlHg/
8xigenare corect
=ipercapnie DpermisivE Poziie procliv
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
20/39
Complicaii
5arotraum
,elir
Pneumonie nosocomial .asociat ventilatorului/
Trom#oz venoas pro"und .&i T%P/
=emoragie gastrointestinal
*alnutriie
In"ecii legate de cateter
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
21/39
Prognostic
*ortalitate +J-G@K
*ortalitate precoce n "uncie de cauzasu#iacent
Traumatism supravieuire mai #un dec
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
22/39
%xacer#area astmatica .%xA/
,e"initie: %pisod de intensi"icare a simptomelor astmaticedincolo de nivelul o#isnuit cronic insotita de scaderea "unctieipulmonare .!%*S sau P%/
Poate "i prima mani"estare a #olii astmatice Instalare progresiva .zile/2 mai rar rapida .ore/
Intensi"icarea simptomelor si cresterea consumului demedicatie de salvare apar de o#icei mai devreme decatalterarea "unctiei pulmonare .scaderea !%*S sau P%/
Alterarea "unctiei pulmonare este un indicator mai precis alseveritatii exacer#arii decat intensitatea simptomelor
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
23/39
Prevenirea deceselor prin astm.o#iectiv esential al managementului %xA/
Tratamentul prompt si corect al %xA in "unctie deseveritate .vezi mai jos/
Identi"icarea pacientilor la risc de deces prin astm una din:
Astm sever
*anagement medical de"icitar
Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
24/39
Astm sever una sau mai multe din:
antecedente de astm aproape "atal .ventilatie mecanica sauacidoza respiratorie/
spitalizare pentru %xA severa in ultimul an
vizite repetate la LPL pentru %xA in ultimul an
tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroizi orali.CS8/
consum mare de #eta + agonist cu actiune rapida .B + "lacoanede sal#utamol inhalator pe luna/
astm "ragil .D#rittleE asthma/
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
25/39
*anagement medical de"icitar
tratament insu"icient cu corticosteroid .oral sauinhalator/
consum excesiv de #eta + agonist
a#senta monitorizarii o#iective a #olii astmatice.prin masurarea "unctiei pulmonare/
a#senta planurilor scrise de management
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
26/39
Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse
noncomplianta la tratament sau monitorizare
neprezentare la control medical
externare din spital la cerere
psihoza2 depresie sau alta tul#urare psihiatrica2 consum majorde tranchilizante sau de sedative2 a#uz de alcool sau droguri
di"icultati de invatare
o#ezitate
somaj2 venituri reduse2 izolare sociala2 stres sever domestic2marital sau legal
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
27/39
Evaluarea severitii ExA
Evaluarea clinica .simptome2 examen "izic/ simasurarea funciei pulmonaretre#uie e"ectuate latoti pacienii cu %xA
In urgenta masurarea "unctiei pulmonare prin
determinarea Peak Expiratory Flow .de#itulexpirator de var"/ cu ajutorul unui peaH"loMmetru
medicul care nu dispune de posi#ilitatea masurarii"unctiei pulmonare va redirectiona pacientul la LPL
sau la medicul specialist
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
28/39
PeaH"loMmetru
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
29/39
Evaluarea severitii ExA
Masurarea SaO2 e recomanda#ila la toti pacientii cu %xA2si o#ligatorie in caz de %xA severa sau amenintatoare deviata
Gazometria arteriala tre#uie e"ectuata la pacientii cu
Sa8+ ? N+K2 "ind utila pentru identi"icarea astmuluiamenintator de viata
Radiografia toracicase va e"ectua la unii pacienti pentrudiagnostic di"erential
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
30/39
Gradele de severitate a ExA
Mijloace terape tice in tratament l
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
31/39
Mijloace terapeutice in tratamentul
ExA
Oxigenoterapie
Beta-2 agonist cu durata scurta de actiune
Corticoterapie sistemica
Alte medicamente
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
32/39
Oxigenoterapia
Se administreaa la pacientii cu exacer!are severacare preinta "ipoxemie arteriala semni#icativa
$SaO2%&2'(
)e canula naala sau pe masca *e!itul se regleaa pentru a mentine SaO2 + &2'
Atentie, de!itele #oarte mari de O2 pot conduce la
agravarea "ipercapniei la pacientii cu astmamenintator de viata
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
33/39
BA*SA Se administreaa cat mai devreme posi!il doe mari de BA*SA
)reparate, sal!utamol sau ter!utalina
Cale de administrare,
/ cale inhalatorieprin pM*. / camera de in"alare sau prin ne!uliare$e#icienta similara(
/ Exceptional injecta!il0 niciodata oral/ Administrarea prin ne!uliare de pre#erat generata de oxigen $pentru
preventia "ipoxemiei potential induse de sal!utamol(1
*oa sal!utamol
/ mg sal!utamol $ne!uliare(
/ 3-45 pu##-uri in #unctie de severitate $pM*. / camera de in"alare(
.n caul unui raspuns inadecvat dupa doa initiala se va repeta administrarea laintervale de 25-65 minute
7lterior0 in cursul spitaliarii0 administrarea BA*SA la nevoie este mai e#icientadecat administrarea regulata la intervale de 3 ore
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
34/39
Corticoterapia sistemica
Se administreaa in caul/ ExA severe sau amenintatoare de viata/ ExA non-severa care nu raspunde la administrarea repetata de BA*SA
timp de 4 ora
Corticoterapia sistemica in ExA va #i administrata per os in doa de 65-35mg prednison sau ec"ivalent
Administrarea corticoterapiei sistemice pe cale injecta!ila $intravenoasasau intramusculara( tre!uie reervata caurilor internate in terapieintensiva sau celor cu toleranta digestiva mediocra
8ratamentul cu CS oral va #i administrat timp de minim ile si pana lareolutia exacer!arii0 iar oprirea se va #ace !rusc0 cu exceptia pacientilorcare #aceau tratament cronic cu CSO0 ca in care scaderea se #ace treptat
pana la doa initiala
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
35/39
Alte medicamente
Bromura de ipratropium $ne!uliare a 50 mg sau administrarea a 9 pu#uria 25 mcg la 3- : ore(; se poate asocia la BA*SA la cei cu ExA severa sauamenintatoare de viata sau la cei cu raspuns initial insu#icient la BA*SA
Aminofilina iv/ nu e indicata in prima intentie
/ poate #i luata in considerare la pacientii cu ExA amenintatoare de viata sau aproape#atala cu raspuns initial insu#icient0 in servicii specialiate si cu monitoriareateo#ilinemiei serice
Administrarea de anti!iotic
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
36/39
Managementul ExA in am!ulator $4(
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
37/39
Managementul ExA in am!ulator $2(
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
38/39
Managementul ExA in am!ulator $6(
=or #i trimisi la 7)7 pacientii cu/ ExA severa sau amenintatoare de viata
/ ExA non- severa care nu raspunde la tratamentul initial
=a #i luata in considerare trimiterea la spital in urmatoarele
situatii/ preentarea la medic dupa- amiaa sau seara
/ simptome nocturne recente
/ antecedente de ExA severe si> sau spitaliari pentru astm
/ conditii socio- economice precare
8rimiterea la spital a pacientului cu ExA este reultatuljudecatii medicului curant
-
8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2
39/39
LPL