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CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN
MIASTENIA GRAVIS
21-22 de Febrero de 2012
Colegio Oficial de Médicos
Valladolid
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MIASTENIA GRAVIS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Mª Isabel Yugueros Fernández
NEUROLOGÍA
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DIAGNÓSTICO MIASTENIA GRAVIS
CLÍNICO
SEROLÓGICO
ELECTROFISIOLÓGICO
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DEBILIDAD MUSCULAR DE CARÁCTER FLUCTUANTE Y CON SINTOMATOLOGÍA COMBINADA DE AFECTACIÓN OCULAR,
BULBAR, EXTREMIDADES Y RESPIRATORIA
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
CONFIRMAR LA SOSPECHA ESTABLECIDA
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
TEST DE APROXIMACIÓN (cabecera)
TEST DE LABORATORIO
– Estudios serológicos
– Estudios electrofisiológicos
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TEST DE APROXIMACIÓN
TEST DEL HIELO
TEST DEL TENSILON
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TEST DEL HIELO
Pacientes con ptosis en los que el test de Edrofonio se considera de riesgo
Hielo durante 2 minutos con párpado cerrado
Se examina la ptosis posterior
Sensibilidad 80% Valor predictivo no establecido
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TEST DEL TENSILON
BROMURO DE EDOFRONIO Inhibidor anticolinesterásico de rápido inicio (30-45 sg) y corta duración (5-10 minutos) 2 mg iv Se repite cada 60 sg Máximo 10 mg
Sensibilidad 80- 90%
Falsos positivos y negativos
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TEST DEL TENSILON
RIESGOS: efectos secundarios muscarínicos
de la acetilcolina: respiratorios y cardíacos CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
ancianos, asma, alteraciones de la conducción cardíaca
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TEST DEL TENSILON
PREMEDICAR: Atropina previa: 0.5-1 mg Si aparecen efectos secundarios: 0.4 mg
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ESTUDIOS SEROLÓGICOS
Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina Anticuerpos contra proteínas asociadas al
receptor anti-tirosin-kinasa muscular-específica
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AC. ANTI-RECEPTOR ACh
Ac anti- receptor nicotínico de Ach Bloqueo de receptores y aumento de la
tasa de degradación Favorecen el depósito del complemento Alteraciones morfológicas con destrucción
de los pliegues pos-sinápticos
TIPO BINDING
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AC. ANTI-RECEPTOR ACh
Negativo: menor de 0.3 nm/l Dudoso: 0.3-0.8 nm/l Positivo: mayor de 0.8 nm/l
Tipo IgG1 e IgG3
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AC. ANTI-RECEPTOR ACh
TÍTULO NO RELACIONADO CON SEVERIDAD CLÍNICA
SÍ RELACIÓN CON RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS
DEBEN DETERMINARSE ANTES DEL TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
REPETIR EN SERONEGATIVOS
Tasa de conversión anual 15%
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AC. ANTI-RECEPTOR ACh
FORMA GENERALIZADA: 80-90% FORMA OCULAR: 40-55%
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AC. ANTI-RECEPTOR ACh
FALSOS POSITIVOS
SDR. DE LAMBERT-EATON (5%) POLIMIOSITIS (1%) OTRAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS FAMILIARES CERCANOS DE PACIENTES
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ANTICUERPO
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AC. ANTI-MUSK MUSK: TIROSINCINASA MÚSCULO ESPECÍFICA
Proteína trasmembrana en el terminal post-sináptico
Organiza y mantiene la unión neuromuscular :
interacción con los Receptores de Ach.
Estudios experimentales
Los AC son IgG4
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AC. ANTI-MUSK
“MIASTENIA SERONEGATIVA” 38-50% de las formas generalizadas MENOR RELACIÓN CON PATOLOGÍA
TÍMICA PERFIL CLÍNICO DIFERENTE
DESCRIPCIÓN RECIENTE
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AC. ANTI-MUSK
SIN EDAD DETERMINADA
MUJERES
VARIABILIDAD RACIAL
MAS FRECUENTE EN POBLACIÓN MEDITERRÁNEA MENOS EN ORIENTALES Y ANGLOSAJONES
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS (1)
DEBILIDAD FACIO-FARÍNGEA (ptosis, diplopia, disartria y disfagia)
ATROFIA MUSCULAR MARCADA DEBILIDAD EXTENSIÓN CERVICAL CRISIS RESPIRATORIAS
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS (2)
MALA RESPUESTA A ANTICOLINESTERÁSICOS Incluido Tensilon
EMG DE FIBRA ÚNICA: patológico TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR FRECUENTE
NO CLARA RELACIÓN CON PATOLOGÍA TÍMICA
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OTROS ANTICUERPOS
AC. ANTI MÚSCULO ESTRIADO 30% DE PACIENTES CON MIASTENIA 80% DE PACIENTES CON TIMOMA
AC. ANTI-TITINA (proteína intracelular) 95% DE PACIENTES CON MIASTENIA Y TIMOMA 50 % DE PACIENTES CON MIASTENIA SIN TIMOMA
AC. ANTI-RIANODINA Sensibilidad 70% Especificidad 95% Valor predictivo positivo 70%
MIASTENIA INICIO TARDÍO
TIMOMA
ENFERMEDAD SEVERA
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MIASTENIA SERONEGATIVA
6-12% de los casos de Miastenia
FORMAS OCULARES PURAS
ADECUADA RESPUESTA A PIRIDOSTIGMINA, CORTICOIDES, FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES, TIMECTOMÍA
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TEST SEROLÓGICOS
FORMA GENERALIZADA FORMA OCULAR
AC. ANTIR. ACh 80-90% 40-55%
AC ANTIMUSK 40-50% 0%
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AFECTACIÓN MUSCULAR
SIGNOS MUSK + MUSK -
Debilidad bulbar 100% 58.5%
Oftalmoparesia 94.6% 92.7%
Debilidad miembros 32.4% 51.2%
Fatigabilidad 56.8% 48.8%
Crisis respiratorias 46% 7.3%
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEBILIDAD FLUCTUANTE CON DIFERENTE GRADO DE AFECTACIÓN
MUSCULATURA OCULAR
MUSCULATURA BULBAR
MUSCULATURA MIEMBROS
MUSCULATURA RESPIRATORIA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
FORMA OCULAR: DIPLOPIA Y PTOSIS Oftalmopatía tiroidea Oftalmoplejia externa crónica progresiva Distrofias musculares Patología de tronco y motores oculares
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
FORMA BULBAR: DISARTRIA Y DISFAGIA Enfermedad de la motoneurona Lesiones obstructivas de orofaringe Lesiones de tronco Afectación múltiple de pares craneales
bajos
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FORMA GENERALIZADA 1. Sdr. de fatiga generalizada/crónica 2. Enfermedad de la neurona motora 3. Sdr. Miasténico de Lambert-Eaton 4. Botulismo 5. Miastenia inducida por Penicilamina 6. Miastenia y estatinas 7. Sdr. Miasténicos congénitos
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA Bulbar, facial, miembros: nunca ptosis ni
afectación de MOE. Signos exploratorios típicos Estudio neurofisiológico diferente RESULTADOS EQUÍVOCOS DE TENSILON Y
ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE ACh
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SDR. MIASTÉNICO DE LAMBERT-EATON
PATOGENIA COMÚN: alteración de la unión neuromuscular de origen autoinmune, asociado a malignidad
DIFERENCIAS IMPORTANTES
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SÍNDROME DE LAMBERT-EATON
1. Debilidad proximal en extremidades inferiores. No bulbar ni diplopia. Sí ptosis.
2. Empeoramiento matutino, mejora con ejercicio
3. Presencia de síntomas autonómicos 4. Estudios neurofisiológicos diferentes 5. Asociación con otras neoplasias malignas
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SÍNDROME DE LAMBERT-EATON
ANTICUERPOS CONTRA CANALES DE CALCIO VOLTAGE DEPENDIENTES PRESINÁPTICOS
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SINAPSIS NEUROMUSCULAR
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SDR. MIASTÉNICOS CONGÉNITOS
1. Historia familiar 2. Anticuerpos negativos 3. Inicio en infancia, historia de larga
evolución 4. Formas pre y post-sinápticas 5. No responden a anticolinesterásicos
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SDR. MIASTÉNICOS CONGÉNITOS
1. Posible defecto en la síntesis o almacenamiento de la acetilcolina
2. Deficiencia congénita de Acetilcolinesterasa
3. Síndrome del canal iónico lento 4. Deficiencia congénita de receptores de
acetilcolina en la placa motora