Sociedad Argentina dSociedad Argentina d
Curso de ARMMecánica C
3 er Congreso Argent29 de Jun
de Pediatríade Pediatría
M. Ventilación Convencional
tino de Neonatología nio 2016
Curso de ARM: doceCurso de ARM: doce
C di d d tCoordinador y docente: Dr Luis Ahumada Docentes:Dra Patricia BellaniDr Carlos MaureKlgo Horacio AbbonaLic Adrián Villalba.
ntesntes
Dinámica del CursoDinámica del CursoFundamentos de Fisiología y MecánicFundamentos de Fisiología y MecánicVentilación Mecánica Los Modos Ventilatorios más utilizadoUso del monitoreo gráfico en Neonataportan. Luis Ahumada, Carlos MauL i t i d l I t f HLa importancia de la Interfase. HoracCuidados de enfermería en el manejoVillalbaInnovaciones en VM: mostración de lautomático. Patricia BellaniP t 15 iPreguntas. 15 min.
ca que permiten entender laca que permiten entender la
os en Neonatología. Caso interactivo tología: información práctica que re.i Abbio Abbonao del Recién Nacido en VM. Adrián
os nuevos sistemas de manejo
Objetivos de la Ventilaj
Obt t d dObtener y mantener un adecuado Minimizar el riesgo de Injuria PulmReducir el Trabajo respiratorio del Optimizar el confort del pacienteOptimizar la Entrega de O2 a los tecirculación.
ación Mecánica (VM)( )
I t bi d O íIntercambio de Oxígenomonarpaciente
ejidos sin comprometer la
OBJETIVO del SCARDIORRESPCARDIORRESP
“Lograr un Balance adec Lograr un Balance adecAPORTE y la DEMANDA
Adecuada ENTREGA de DO2= CaO2 x IC.CaO2= HbO2 + O2 dis.
CaO2= Contenido arterial de OCaO2= Contenido arterial de OIC: Índice Cardíaco.GC: Gasto Cardíaco (depende PSC S fi i C lSC: Superficie Corporal.
SISTEMA PIRATORIOPIRATORIO
cuado entre elcuado entre el de O2.”
O2 (DO2). Fórmula:
/ // IC= GC/SC
O2O2
Pre, Pos carga, Ino, FC).
Concepto Ampliado dConcepto Ampliado dde Oxigenaciónde Oxigenación
Ciclo respiratorio: variapVolumen y Flujo
aciones de la Presión, ,
lasticidad: Complianlasticidad: ComplianElastancia vs Compliance.pE= 1/C.C= ΔV/ΔPC ΔV/ΔPFactores:
• Estruct Elástica Pulm y caja y jtorácica.
• Tensión Superficial intraalveolar.
cece
E C
Presiones TransmPresiones Transmas Presiones necesarias para distender el resiones existentes del otro lado de las m
PRESIONES
resiones existentes del otro lado de las monocen como P Transmurales.
PRESIONES
ESTRUCTU
murales = Distensiónmurales Distensiónpulmón y la caja torácica y de las ismas. La interacción entre ambas se
PRESIONES
ismas. La interacción entre ambas se
PRESIONES
URA ELÁSTICA
Presiones TransmuraPresiones Transmura
P Transpulmonar
P Transtorácica
alesales
Ptp = PaPtp = PaOPpl 0 cm H2O
Palv 20 cm H2OP
Normal
Ptp = 20 - 0= 20 cmH2O
alv alv -- PplPplO Ppl -10 cm H2OO Ppl 10 cm H2O
Palv 20 cm H2O
Normal
Ptp = 20- (- 10)= 30 cmH2O
lementos Resistivoslementos ResistivosResistencia: Fricción de las moléculas en su pasaje por la VA.
• Vía Aérea (90%).Vi• Viscosa.
Resistencia de Interfase: Circuito TETTET.
R= ΔP/ ΔṼR= 8 x visc
¶
RESISTENCIA
cosidad del gas x longitud del Tubo
x radio
Constantes de TiempoConstantes de Tiempo• Tgsevíví
•C
• R
ooiempo necesario para que el p p qradiente de presión generado e equilibre y cese el flujo en la ía aéreaía aérea.
( )Cte T (seg)= C x R
espetar 3‐5 ctes de tiempo.
Caso CCaso CClínicoClínico
Antecedentes MaternAntecedentes Matern
M d d 32 ñMadre de 32 años.
G2 P2 (Hijo previo con sepsis porG2 P2. (Hijo previo con sepsis por
Talla 1,65 cm. Peso 70 kg.Talla 1,65 cm. Peso 70 kg.
Asma desde los 20 años.
nos:nos:
r EGB)r EGB)
Antecedentes ObstétAntecedentes Obstét
E b t l d l íEmbarazo controlado, serologías nel embarazo desde la semana 28 tr
Cursando la semana 31 preseecografía se sospecha desprendidosis de betametasona IM antesdosis de betametasona IM antescesárea de urgencia.
tricos:tricos:
ti hi t ió i d idnegativas, hipertensión inducida poratada con dieta y reposo.
nta metrorragia importante. Pomiento de placenta , se realiza 1de entrar al quirófano Se realizade entrar al quirófano. Se realiza
Antecedentes neonatAntecedentes neonat• Nace niño sexo masculino, a,44 cm, pc 31 cm.
• Pobre esfuerzo respiratorioPobre esfuerzo respiratorio,en T (NeoPuff), PIM de 25 cmFiO2 de 60% para SO2 de 85
• No mejora esfuerzo respiratcon TET nº 3, se traslada a U
tales:tales: apgar 4‐8, peso 1980 gr, talla pg , p g ,
VPP con reanimador de pieza VPP con reanimador de pieza mH2O, PEEP de 6 cmH2O, 5% a los 5 min de vida.
torio, se decide intubación ET UCIN.
UCIN:UCIN:
S l ARMSe coloca en ARM
VCL 70/Kg
Se coloca catéter arterial y venoso
h lSe toma hemocultivo.
Ampicilina + Gentamicina EV
Se solicita Rx de Tórax y Laboratori
umbilical
o
Rx de TóraxRx de Tórax
Laboratorio al InLaboratorio al In
Ht 43%Hto 43% Hb: 13,5 g/dl GB: 8200 NS 55 Li 43 M 2 Plaq: 156.000 PCR: NR pH: 7.26/54/50/18/‐8 Ac. Lactico: 1.8 Cai: 1.06
gresogreso
Preguntas!!Preguntas!!1 ¿C ál l di ó ti “ ti1. ¿Cuál es el diagnóstico “presunti
este RN?
2. ¿Qué modo ventilatorio usaríam
3 ¿Qué parámetros de inicio?3. ¿Qué parámetros de inicio?
4. ¿Cuáles serían los objetivos gaso
5. ¿Tiene indicación de Surfactante
i ” d difi lt d i t iivo” de dificultad respiratoria en
os?
ométricos?
?
Diagnósticos DiferenDiagnósticos Diferen
SDR EMHSDR o EMH
T i T it iTaquipnea Transitoria
N i C t lNeumonia Connatal
P l ó d A fi iPulmón de Asfixia
cialesciales
Q é Modo Ve¿Qué Modo Veentilatorio?entilatorio?
¿Que es un mod¿Que es un mod¿Que es un mod¿Que es un mod
E l f l iEs la forma en que el respicon los objetivos de la vent
d l t l í d bacorde a la patología de ba
El desarrollo de distintos mtiene por objetivo mejorar respirador y el paciente.
o ventilatorio ?o ventilatorio ?o ventilatorio ?o ventilatorio ?
d i t t lirador intenta cumplir tilación mecánica ase.
modos ventilatorios la interacción entre el
Modo VentilatorioModo VentilatorioModo VentilatorioModo VentilatorioQ i i l• Que sincronice con elespontáneo.
• Que mantenga un Vt
• Que responda a los caQue responda a los camecánica pulmonar o
Q til ió• Que provea ventilaciórespiratorio.
o Idealo Idealo Ideal o Ideal l f i il esfuerzo respiratorio
adecuado y constante.
ambios rápidos de laambios rápidos de la o demandas del paciente.
ó l t b jón con el menor trabajo
Modos en VentNNeo
ilación Mecánica t lonatal
Tipo de Ventilaciónp
V til ió t l d V lVentilación controlada por Volume“controlo” es el volumen y lo que v
Ventilación controlada por Presión“controlo” es la presión y lo que vacontrolo es la presión y lo que va
l i bl “ j ”en: la variable que “manejo” o varía y no controlo es la presión.
n: la variable que “manejo” o aría es el volumenaría es el volumen.
Diferencias eDiferencias eCurvas Curvas
en las en las
VentilaciónVentilación
Ventilación limitada por pre
por Presiónpor Presión
esión y ciclada por tiempo.
Ciclo ResCiclo ResVariable
Ciclo ResCiclo Res
60Límite C
Donde suce
PawcmH2O
Límite C
1 2 3-20120 Disparo
1 2 3FlowL/min
120
Ejemplo: Ventila
spiratoriospiratorios de Fase
spiratoriospiratorio
Ciclado
ede cada una?
SEC
Ciclado
3 4 5 6
INSP
Base
3 4 5 6
SEC
EXH
ación en modo PCV
Tipos de Resppos de esp
•• Respiración Respiración MandatoriaMandatoriaLa inicia el respirador o el pacien
Controlada: la iniciaAsistida: la inicia el
drespirador
•• Respiración espontáneaRespiración espontáneaLa inicia y finaliza el paciente.
Soportada (PS).CPAP/ NormalCPAP/ Normal.
piraciónp ac ó
aate y la finaliza la maquina.a y termina el respiradorpaciente y termina el
aa
Ventilación Gatillad
A ll l l i d lAquella en la que el comienzo de lapor el respirador es gatillado por edel paciente. p
Se busca lograr la mayor sincronizSe busca lograr la mayor sincronizrespiraciones espontáneas del pac
da por el Pacientep
i i i das respiraciones proporcionadas l esfuerzo inspiratorio espontáneo
ación posible entre lasación posible entre las iente y las del respirador
Modos PCV Sincroniutilizados)PCV A/CPCV o A/C
SIMV i PSSIMV con o sin PS
PS (CPAP+PS o SIMV+PS)PS (CPAP+PS o SIMV+PS)
zados (más (
Sincroni• Sensores de Flujo:Tipos:p
1. Anemómetro de alambre calienpara mantener la T°del alambre
2 Pneumotacómetro: El flujo pas2. Pneumotacómetro: El flujo pasresistencia conocida y se mide l
Ubicación1. Proximal (boquilla): mas precisa2. Distal: se incluye la C y la R del c
• Sensores de EMG DiafragmáticoVentilatory Assist (NAVA)Ventilatory Assist (NAVA)
ización
nte: mide la corriente necesaria e constantesa a través de un elemento desa a través de un elemento de la ≠ P
acircuito.
o: Neurally Adjusted
Asistencia ventilatorAsistencia ventilatorneuralmente (NAVA)
ria ajustadaria ajustada )
Cateter esofágico 5 Fg10 electrodos
Fr.
PCV o A/CPCV o A/C
T d l i i d l RN dTodas las respiraciones del RN des(asistido)
Si el paciente no emite esfuerzo rregularmente (controlado)
d i l d l i dsencadenan un ciclo del respirador
respiratorio el respirador cicla
Ventilación MandatoVentilación MandatoSincronizada (SIMV)
espiraciones mecánicas en sincronía con egunas de las respiraciones espontáneas
ada ciclo del respirador está desencadenaespiración espontánea del paciente
ncronización posible a través de la progra) d i d l i d i blventanas) de tiempo de longitud variable a
entilación mecánica previo, durante los cuuede ser gatillado
oria Intermitenteoria Intermitente )el comienzo de
ado por una
amación de períodos i d l i l da partir del ciclo de
uales el respirador
Presión de SoportePresión de Soporte
Generada por el paciente limitada por P y cGenerada por el paciente, limitada por P y c(paciente)
Asiste el esfuerzo espontáneo con PP en la i
La espiración es sincronizada a través de un disminución en el flujo inspiratorio
Ciclado: por flujo inspiratorio a un % pred5‐20% del pico de flujo máximo)
Con SIMV o ventilación volumétrica
Reduce el trabajo respiratorio y el consumo
ciclada por Flujociclada por Flujo
nspiración
sensor que detecta una
determinado (en general
o de O2
PSV Presión PSV Presión Criterio de fin de in
de soportede soporteppnspiración variable
¿Qué Modo?¿Qué Modo?
PCV PCVv
SIMV
o A/C o A/CvsV+PS
Nuevos ModosEl ventilador introduce uEl ventilador introduce u(≈PCV) con V constante
• PRVC
• VAPS
• VG
• Volumen Objetivo (VolumLos nombres dependenLos nombres dependen de Ventiladores
n flujo desaceleradon flujo desacelerado e y P variable (≈VCV)
me limit/Volume Target)de las distintas marcasde las distintas marcas
Volumen Tidvolumen obj
LE 5000. entrega el Volumen fijadoolocamos se convierten en la TI /PIermitid Cuando el volumen se logrermitid. Cuando el volumen se logr
máximo, EL TI es menor del fijado, emodificar el rise time si desea aumeperador ajusta el PIP máximo, o seumentará hasta un límite fijado poi no se logra el Vt esperado debidoi no se logra el Vt esperado, debidoel PIP máximo debemos ajustar nuasta conseguir el Vt deseado.
dal Targeted o jetivoo, el TI y PIP que IP máxima ra antes del TIra antes del TI el úsuario puede entar el TI real. El ea que el VT or el PIP máximo. o a la limitacióno a la limitación uevamente el PIP
PRVPRVntrol de volumen regulado por presntrol de volumen regulado por presodo ciclado por tiempo con límite PL), ajusta la presión inspiratoria p
i Vt l l i inseguir un Vt, evalua la respiracionliza ajustes de esa forma.aliza 4 respiraciones anteriores, calaliza 4 respiraciones anteriores, calmpliance y ajusta la P para entregaicado. Las subsecuentes respiraciosta de acuerdo al Vt de la respiracista de acuerdo al Vt de la respiracidiferencia del VG el sensor de Volumoximal.
VCVCsión.sión.de Presión para
iprevia, y
lcula lalcula la r el Vtnes el PIP se ión previaión previa.men es
Volumen GarantizadE d TCPL Obj ti d
Volumen GarantizadEs un modo TCPL con Objetivo de operador selecciona un Vt objetivEvalúa el volumen exalado de la reEvalúa el volumen exalado de la reéste realiza cambios en la PIP.Combinado con Modos: PCV (A/CCombinado con Modos: PCV (A/C
dol i il PRVC El
dovolumen, similar a PRVC. El
vo y una PIP máxima. espiración previa y de acuerdo conespiración previa y de acuerdo con
), PSV (mejores), SIMV.), PSV (mejores), SIMV.
Volumen GarantizadoVolumen Garantizado
EMPEORA
oo
A MEJORA
Cual es el Vt elegido?Cual es el Vt elegido?
• <1000 g: 4.5 to 5.0 ml kg• >1000 g.: 4.0 to 4.5 ml/kg• Ajustes: 0.5 ml/kg• Rango 4.0 to 6.0 ml/kg.2 3 D d d t l• 2 a 3 sem. De edad posnatal
• HDC: 4.0 ml/kg.• PIP limite: 30 cmH2O, o 5‐10PIP limite: 30 cmH2O, o 5 10• TI: depende del modo. .≈ 0,3• Destete: Vt 3,5 a 4,5 ,l/kg con
??
5 0 t 8 0 l/k: 5.0 to 8.0 ml/kg.
0 por encima de PIP de trabajo.0 por encima de PIP de trabajo.3 seg.n MAP < 8 cmH2O.
Objetivos GasométricObjetivos Gasométric
S 2 88 93% 91 95% ???So2: 88‐93% o 91‐95% ???
PaCO2: 45‐55 mm Hg.
pH: > 7,22
Vt: 4‐6 ml/Kg
coscos
Bueno!!! Vamoss al Paciente
A t l i l dAca se va a conectar el simulador aocultas es lo que mas o menos vam
l ñ t di tal cañon, estas diapo que estanmos a mostrar con el simulador.
Temas a desarrollar coTemas a desarrollar co
I t i d l l VtImportancia de leer el Vt y ver comCompliance. Curva de Presion‐VoluTrigger y Sincronización:Trigger y Sincronización:
• Posibles problemas de la Sincronizac• Respuesta a un falso esfuerzo inspirator• Falla en detección del esfuerzo inspirato• Aumento del espacio muerto
n el Simuladorn el Simulador
bi did j lmo cambia a medida que mejora la umen
ciónrio (autodisparo)orio
• Concepto de Constante de
Tiempo en equilibrarse la P y elTiempo en equilibrarse la P y el
MOSTRAR CURVA DE FLUJO
Tiempo y Ti
V de la VAV de la VA
• Administración de Surfacta1. Mejoría en la O2 por mejo2. Mejoría en la Compliance
ante y cambios que ocurren:ora en la V/Qe y aumento del Vt
C Ti d fl jCurvas: Ti en curva de flujoLeak en curva de volumen
Continuamos con el cContinuamos con el c• PCV: 19/6 0.3/45 FiO2 45%/ /
• Se administra 1º dosis de S
Repasando… Qué Pp Q
1. Mejoría en la O2 p2. Mejoría en la Com
casocaso% So2 91%
Surf: 100/kg ET
Pasa en este Pulmón
por mejora en la V/Qmpliance y aumento del Vt
Mecánica Pulmonar:Mecánica Pulmonar: ComplianceCompliance
Rx Tórax de ControlRx Tórax de Control
Laboratorio de ControLaboratorio de Contro
• EAB: 7,32/39/55/21/‐4
olol
Estamos muy bieVamos a tomar c
en…fcafé!!!
4 horas más Tarde4 horas más Tarde…
L f l i l b béLa enfermera le avisa que el bebé eirritable.
SO2 80% Subimos FiO2 a 50% noSO2 80%. Subimos FiO2 a 50%, no tórax.
.
t d t d l testa desaturando, lo nota mas
mejora demasiado Solicita Rx demejora demasiado. Solicita Rx de
Rx de TóraxRx de Tórax
Muchas GracMuchas GracParticipaciónp
cias por sucias por su n
Modos utilizados en NModos utilizados en N
Lí it d P ióLímite de Presión: • TCPL : Ciclados por Tiempo, Limitado
• IMV: Ventilación Mandatoria Intermiten• SIMV, A/C.
• PCV: Ventilación Controlada por Pres• SIMV Ventilación Mandatoria Intermite• SIMV Ventilación Mandatoria Intermite• A/C: Ventilación Asistidas y Controladas
• PSV: Ventilación con Soporte de Pre
NeonatologíaNeonatología
os por Presiónnte.
siónente Sincronizadaente Sincronizada.s. sión
Modos utilizados en NModos utilizados en N
Lí it d V lLímite de Volumen: • VCV: Ventilación Controlada por Volu
• IMV• SIMV• SIMV + PS• A/CA/C
• Duales o Combinados Modos controVolumen (más utilizados)
• PRVC: Regulada por Presión con Contro• PRVC: Regulada por Presión con Contro• VG: Volumen Garantizado.• VAPS: Volumen Asegurado.VO V l Obj ti• VO: Volumen Objetivo
NeonatologíaNeonatología
umen
lados por Presión con Objetivos de
ol de Volumenol de Volumen
Modos ControlaModos ControlaPresion Constante
C óCurva Presión Tiempo
dos por Presióndos por PresiónFlujo variable
CCurva Flujo Tiempo
Modos Controlad
Presion Variable
odos Co t o ad
Presion Variable
Curva Presión Tiempo
dos por Volumen
Flujo Constante
dos po o u e
Flujo Constante
C Fl j TiCurva Flujo Tiempo
Diferencias en las
C t l d Fl jControl de Flujo o Volumen
Curvas Escalares
Control de Presion
PSPSP ió dP ió dPresión dPresión d
SVSVtte soportee soporte
Presión controlada y prefijada
Disparo: paciente únicamente
Volumen variable de acuerdo a la mecánica respiratoria, presión aplicada y Ti del paciente
Flujo inspiratorio variable y desaceleradoFlujo inspiratorio variable y desacelerado
Ciclado por flujo (primario)
PSV Presión PSV Presión Criterio de fin de in
de soportede soporteppnspiración variable
MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!!!
Taller de ActuVentilación Mec
Aplicaciones del MG áfi NGráfico en N
Luis AAñAñ
ualización en cánica Neonatal
Monitoreo Pulmonar N t l íNeonatología
Ahumada2014o 2014
Aplicaciones en Neona
E l ió d M d
Aplicaciones en Neona
• Evaluación de Modos.• Cambios en la mecánica re
– Compliance.– Resistencia.
• Adecuación del TI, TE.• Atrapamiento aéreo, AutoAtrapamiento aéreo, Auto• Asincronías.• Fugas en Interfase (circuito• Sensibilidad inapropiada.• Extubación Inadvertida.• Flujo Inspiratorio inapropiaFlujo Inspiratorio inapropia• Obstrucción respiratoria.
atologíaatología
espiratoria.
PEEP.PEEP.
o‐ TET‐ pulmón).
adoado.
Monitoreo Gráfico: CBucles (Loops)
urvas Escalares y y
Curvas Escalarees
Curva Presión/VolumCurva Presión/Volummenmen
• Valora Mecánica Pulmonar:Pulmonar:
• Compliance.• Resistencia.
• Establecer Tendencia.• Sobredistensión.
Curva Flujo/VolumenCurva Flujo/Volumen
• Valora Mecánica Pulmonar:• Compliance• Compliance.• Resistencia.• Flujo Espiratorio
restrictivo.• Establecer Tendencia.• Fugas.• Secreciones de la VA.Secreciones de la VA.• Atrapamiento Aéreo.• Respuesta al tratamiento.
Compliance: PendienCompliance: Pendiennte de la Curva P/Vnte de la Curva P/V
• Efecto del aumento de la Resistencia en Curvas P/V
Mecánica PulmonaAumento de laAumento de la Resistencia en la Curva P/VCurva P/V
ar:
Aumento de la ResisAumento de la Resistenciatencia
Evaluación de la MRespiratoria: CurvRespiratoria: Curvsobredistensión
Mecánica vas P/Vvas P/V
Evaluación de la MRespiratoria: EfecRespiratoria: Efecsobre el Vt/ Curva
Mecánica ctos del PEEPctos del PEEP as P/V
AsincroniasAsincronias
• De disparo: sensibilidad, au• Durante la inspiracion• De ciclado
utociclado.
Autodisparo
Fugas en la Inteerfase
Fugas EspiratoriFugas Espiratoriiasias
Auto PEEP• Definición: Presencia de p
Auto PEEP
por lo general no deseada
• Ocurre cuando el tiempo esuficiente para que el sistf p qal punto de equilibrio
presión positiva alveolar, a, al final de la espiración
espiratorio no es tema respiratorio retornep
Detección y mediciDetección y mediciónón
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASLa duda es uno de los nombres de a inteligencia.