Download - Curso HC Emergencias Pre-hospitalar
AGNALDO PISPICO AGNALDO PISPICO MÉDICO CARDIOLOGISTA E INTENSIVISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA E INTENSIVISTA DIRETOR DO CENTRO DE TREINAMENTO DA DIRETOR DO CENTRO DE TREINAMENTO DA SOCESP SOCESP
Objetivos :Objetivos :ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR(APH) ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR(APH)
Conceito e Particularidades do atendimento fora do hospital com Conceito e Particularidades do atendimento fora do hospital com as prioridades das ações .as prioridades das ações .
Suporte Básico de Vida (BLS)Suporte Básico de Vida (BLS)
Informar as ações da Corrente de Sobrevivência com ênfase a Informar as ações da Corrente de Sobrevivência com ênfase a qualidade do atendimento. qualidade do atendimento.
Suporte Avançado de Vida (ACLS)Suporte Avançado de Vida (ACLS)
Conceito do Suporte médico com as ações que tem impacto na Conceito do Suporte médico com as ações que tem impacto na sobrevida. sobrevida.
Introdução
Regulação Médica ( Portaria Regulação Médica ( Portaria 2048/GM)2048/GM)
SAMU- França
SME MIAMI -911
REGULAÇÃO MÉDICA REGULAÇÃO MÉDICA ( FALTA DE VAGAS) ( FALTA DE VAGAS)
3 S
Segurança
Situação
S (Cena)
FORA DO HOSPITAL
NO DESLOCAMENTONO DESLOCAMENTO
No Acesso à vítima No Acesso à vítima
DIFICULDADESDIFICULDADES
Situação Situação
NO ATENDIMENTO( risco) NO ATENDIMENTO( risco)
BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257
Morte Morte PrematuraPrematura
Morte Morte PrematuraPrematura
Peter Safar, MDPeter Safar, MD
PCR súbita fora do hospital
(países industrializados) 30 por semana por 1 milhão habitantes
350 mil mortes por ano nos EUA
70 por ano por 100mil habitantes
No Brasil (175 milhões)
273.000 por ano
748 por dia
1 a cada 2 minutos
Engdahl (2002) Resuscitation
Stiell (2005) N Engl J Med
Importância da RCPImportância da RCP
Variável OR (IC 95%)
Idade < 75 a 1,6 (1,2-2,3)Acesso rápido por testemunha 4,4 (3,1-6,4)Desfibrilação ≤8 min 3,4 (1,4-8,4)SAV 1,1 (0,8-1,5)RCP rápida por testemunha 3,7 (2,5-5,4)
0,1 1,0 10,0
A Essência do Suporte Básico de A Essência do Suporte Básico de Vida Vida
AcessoAcessoPrecocePrecoce
RCP RCP PrecocePrecoce
DesfibrilaçãoDesfibrilaçãoPrecocePrecoce
CuidadosCuidadosAvançadosAvançadosPrecocesPrecoces
PERDE 7 A 10% DE CHANCE POR PERDE 7 A 10% DE CHANCE POR MINUTO DE RETARDO DO CHOQUEMINUTO DE RETARDO DO CHOQUE
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TEMPO MINUTOS
SUCE
SSO
%
Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac ArrestCardiac Arrest
Volume 351:647-656 August 12, 2004 Number 7
Fase Elétrica Fase Elétrica Até 5 minutos da PCR e termina com a Até 5 minutos da PCR e termina com a reversão ou se refratária ao 1o Choquereversão ou se refratária ao 1o Choque . .
Tratamento Tratamento Compressões torácicas e ventilação (30 :2)Compressões torácicas e ventilação (30 :2) Freqüência de 100 min até DEA chegar Freqüência de 100 min até DEA chegar (30 compressões <21segundos) (30 compressões <21segundos) Qualidade das Compressões Qualidade das Compressões ( Recoil/ posição /depressão/sem interrupções )( Recoil/ posição /depressão/sem interrupções )Choque único de maior energia o mais rápido possível se fibrilação Choque único de maior energia o mais rápido possível se fibrilação
ventricular ou TV sem pulso ventricular ou TV sem pulso (360J monofásico ou equivalente no bifásico )(360J monofásico ou equivalente no bifásico )
Fácil
Identificação
Chicago HeartSave Program
Corrente em Movimento
Colapso Pegar AED Notificação
Automática
Localização das PCR
Becker L, Eisenberg M, et al. Circulation 1998; 97:2106-9
Publico16%
Home84%
Publico16%
Home84%
King County, WA1990-94, n= 7,185
King County, WA1990-94, n= 7,185
Fase Circulatória Fase Circulatória Após 5 minutos ou após 1o Choque até 10 minutos Após 5 minutos ou após 1o Choque até 10 minutos
do início da PCRdo início da PCR TratamentoTratamento Compressões / ventilação (30:2) por 5 ciclos ou 2 Compressões / ventilação (30:2) por 5 ciclos ou 2
minutos para depois usar o desfibrilador minutos para depois usar o desfibrilador
Não interromper as compressões desnecessariamente Não interromper as compressões desnecessariamente Choque único 360 j ou equivalente e reiniciar Choque único 360 j ou equivalente e reiniciar
compressões só checar pulso após 5 ciclos ou 2 min compressões só checar pulso após 5 ciclos ou 2 min ( pode ser preparada e administrada droga vasopressora ( pode ser preparada e administrada droga vasopressora
neste intervalo) neste intervalo)
Determine a Ausência de Determine a Ausência de RespostaResposta
Chame por Ajuda com Chame por Ajuda com Desfibrilador Desfibrilador
Obstrução e Abertura das Vias Obstrução e Abertura das Vias AéreasAéreas
Determine a Ausência de Respiração Determine a Ausência de Respiração ou Gaspou Gasp ( ver/ ouvir /sentir) ( ver/ ouvir /sentir)
Respiração Artificial Respiração Artificial
Determine a Ausência de PulsoDetermine a Ausência de Pulso ( ideal 5 segundos não gaste mais ( ideal 5 segundos não gaste mais que 10 segundos)que 10 segundos)
LEIGOS - Respira ?LEIGOS - Respira ?
Localizando a Posição das Mãos Localizando a Posição das Mãos para Compressão Torácica para Compressão Torácica (cont.)(cont.)
COMPRESSÕES TORÁCICASCOMPRESSÕES TORÁCICAS30:2 ( push hard –push fast)30:2 ( push hard –push fast)
QUALIDADE QUALIDADE PROFUNDIDADE PROFUNDIDADE RECOIL retornar posição normal após RECOIL retornar posição normal após
cada compressão cada compressão tempo de compressão e relaxamento tempo de compressão e relaxamento
iguais ,iguais , FREQÜÊNCIA POR VOLTA DE 100p/minFREQÜÊNCIA POR VOLTA DE 100p/min NÃO INTERROMPER(no stop blood flow)NÃO INTERROMPER(no stop blood flow)
Compressão 4 a 5 cm ( depressão)• Aumento da pressão torácica• Esvaziamento (coração e pulmão)
Descompressão (retorno)• Diminuição da pressão torácica• Reenchimento (coração e pulmão)
Compressão torácicaCompressão torácica
Retorno completo do tórax é fundamental
Boca à Boca é Impossível ?Boca à Boca é Impossível ? O que fazer ?O que fazer ?
Belgian Cerebral Resustation.Resuscitation.1993;26:47-52Hallstrom A, et al. N Engl J Med 2000; 342:1546-1553
De 4 a 5 min de PCR a ventilação é opcional De 4 a 5 min de PCR a ventilação é opcional ( exceto Crianças < 8 anos e afogamento,trauma,over dose)( exceto Crianças < 8 anos e afogamento,trauma,over dose)
TEMOS DESFIBRILADOR ?TEMOS DESFIBRILADOR ?
The Public Access Defibrillation Trial Investigators, N Engl J Med 2004;351:637-646
Outcomes in patients with VF Outcomes in patients with VF duration greater than five duration greater than five
minutesminutes
Outcome Defibrillation first (n=96) (%)
CPR first (n=104) (%)
p
ROSC* 38 58 0.04
Survival to hospital discharge
4 22 0.006
One-year survival
4 20 0.01
*Return of spontaneous circulation
Wik L et al. JAMA 2003;289:1389-95.
RCP X CHOQUE RCP X CHOQUE
•Comprima rápido e forte100/min, 4 a 5 cm (adulto), 1/2 a 1/3 (criança)
•Permita o retorno completo do tórax
•Minimize as interrupções
•Compressão:ventilação de 30:2
•Não hiperventile
•1 único choque
•RCP antes do choque, se t’ resposta > 4 a 5 min
ConclusãoConclusão
SUPORTE AVANÇADO SUPORTE AVANÇADO
O médico chegou :O médico chegou :
Deverá ser Deverá ser determinado o ritmo determinado o ritmo através das Pásatravés das PásEsteja preparado Esteja preparado para selecionar a para selecionar a Carga do choque se Carga do choque se indicado (FV/TV)indicado (FV/TV)CHOQUE DE MAIOR CHOQUE DE MAIOR ENERGIA ENERGIA
Ritmo DeterminadoRitmo Determinado
85% das mortes súbitas são por FV / TV85% das mortes súbitas são por FV / TV
ACESSÓRIOSACESSÓRIOS
Após Choque ou ritmo que Após Choque ou ritmo que não indique choque:não indique choque:
Reinicie as compressões Reinicie as compressões Instale o monitor Instale o monitor ventile e comprima rápido e forte ventile e comprima rápido e forte 100 compressões /min forma 100 compressões /min forma assincrônica após intubação ou Acessório assincrônica após intubação ou Acessório ( Combitube ou Máscara Laríngea)( Combitube ou Máscara Laríngea)
ACESSO VENOSO ACESSO VENOSO
ADRENALINA 1 mg se refratário ao primeiro choque e repetir 1 ADRENALINA 1 mg se refratário ao primeiro choque e repetir 1 mg a cada 3 a 5 minutos mg a cada 3 a 5 minutos
Vasopressina 40 U a cada 20 minutos Vasopressina 40 U a cada 20 minutos
ACESSO INTRA-ÓSSEOACESSO INTRA-ÓSSEO
“BIG (Bone Injection Gun)”
Suporte AvançadoSuporte Avançado ::
Amiodarona ( 300mg) EV se FVAmiodarona ( 300mg) EV se FVem bôlus **em bôlus **
Adrenalina EV 1 mg 3 a 5 min Adrenalina EV 1 mg 3 a 5 min Vasopressina IIb – 40 u 20 minVasopressina IIb – 40 u 20 min
**Fazer 20 ml de SF0,9% e elevar membro**Fazer 20 ml de SF0,9% e elevar membro
SE FV/TV persistente após SE FV/TV persistente após 5 a 10 minutos 5 a 10 minutos
RepetirRepetir Amiodarona 1 amp (150mg) EVAmiodarona 1 amp (150mg) EV
Se Reverter com amiodarona Se Reverter com amiodarona mantenha amiodarona com dose mantenha amiodarona com dose de manutenção: de manutenção:
• 1mg / min nas 6 primeiras horas 1mg / min nas 6 primeiras horas • 0,5mg/ min nas próximas 18 horas 0,5mg/ min nas próximas 18 horas
Cuidados Pós ROSCCuidados Pós ROSC
HIPOTERMIA de 32ºC a 34ºC por 24 horas
Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346(8):549-56
HACA Study: Good neurologic HACA Study: Good neurologic outcome and mortality with outcome and mortality with hypothermia versus normothermiahypothermia versus normothermia
Endpoint Hypothermia Normothermia Risk ratio (95% CI)
Good neurologic outcome
75 (55%) 54 (39%) 1.40 (1.08–1.81)
Mortality 56 (41%) 76 (55%) 0.74 (0.58–0.95)
HACA 2/20/02
Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346(8):549-56
Suporte Avançado :Suporte Avançado :
SE SE AESP AESP Choque não indicado Choque não indicado Ventilar com oxigênio Ventilar com oxigênio Compressões Torácicas sem Compressões Torácicas sem Interrupções Interrupções Intubar ( assim que possível )Intubar ( assim que possível ) Acesso venoso calibrosoAcesso venoso calibroso Pensar e agir nas causas 6 Hs 6TsPensar e agir nas causas 6 Hs 6Ts
Atividade Elétrica Sem PulsoAtividade Elétrica Sem Pulso
EtiologiaEtiologia TratamentoTratamento
HHipovolemiaipovolemia FluidosFluidos
HHipóxiaipóxia Ventilar com OVentilar com O22 a 100% a 100%
HHipercalemia/hipocalemiaipercalemia/hipocalemia Bicarbonato/reposição K+Bicarbonato/reposição K+HHipotermiaipotermia ReaquecimentoReaquecimentoHipoglicemia glicose 25% Hipoglicemia glicose 25% HHidrogênio (acidose)idrogênio (acidose) BicarbonatoBicarbonatoTTensão no tórax (pneumotórax)ensão no tórax (pneumotórax) DescompressãoDescompressãoTTóxicos (intoxicações)óxicos (intoxicações) Bicarbonato/AntagonistasBicarbonato/AntagonistasTTamponamento pericárdicoamponamento pericárdico PericardiocentesePericardiocenteseTTromboembolismo pulmonarromboembolismo pulmonar Difícil tratamento/ Difícil tratamento/ cirurgiacirurgiaTTrombose coronária (IAM)rombose coronária (IAM) Difícil tratamento/ ATCDifícil tratamento/ ATCTrauma ABCDETrauma ABCDE
EtiologiaEtiologia TratamentoTratamento
HHipovolemiaipovolemia FluidosFluidos
HHipóxiaipóxia Ventilar com OVentilar com O22 a 100% a 100%
HHipercalemia/hipocalemiaipercalemia/hipocalemia Bicarbonato/reposição K+Bicarbonato/reposição K+HHipotermiaipotermia ReaquecimentoReaquecimentoHipoglicemia glicose 25% Hipoglicemia glicose 25% HHidrogênio (acidose)idrogênio (acidose) BicarbonatoBicarbonatoTTensão no tórax (pneumotórax)ensão no tórax (pneumotórax) DescompressãoDescompressãoTTóxicos (intoxicações)óxicos (intoxicações) Bicarbonato/AntagonistasBicarbonato/AntagonistasTTamponamento pericárdicoamponamento pericárdico PericardiocentesePericardiocenteseTTromboembolismo pulmonarromboembolismo pulmonar Difícil tratamento/ Difícil tratamento/ cirurgiacirurgiaTTrombose coronária (IAM)rombose coronária (IAM) Difícil tratamento/ ATCDifícil tratamento/ ATCTrauma ABCDETrauma ABCDE
AESPAESP : :
Intervenções Terapêuticas Intervenções Terapêuticas Específicas Específicas
EpinefrinaEpinefrina - - 1 mg cada 3 a 5 minutos 1 mg cada 3 a 5 minutos Prova de volumeProva de volume - - 200 - 300 mL200 - 300 mL
HipovolemiaHipovolemia - causa mais freqüente - causa mais freqüente de AESPde AESP
AtropinaAtropina - - 1 mg pode repetir até 3mg 1 mg pode repetir até 3mg (se bradicardia real) (se bradicardia real)
EpinefrinaEpinefrina - - 1 mg cada 3 a 5 minutos 1 mg cada 3 a 5 minutos Prova de volumeProva de volume - - 200 - 300 mL200 - 300 mL
HipovolemiaHipovolemia - causa mais freqüente - causa mais freqüente de AESPde AESP
AtropinaAtropina - - 1 mg pode repetir até 3mg 1 mg pode repetir até 3mg (se bradicardia real) (se bradicardia real)
Atividade Elétrica Sem PulsoAtividade Elétrica Sem Pulso
AESP - Pontos FundamentaisAESP - Pontos Fundamentais
Não se deixar enganar pelo ritmoNão se deixar enganar pelo ritmo – – PCRPCR -- Comprimir tórax e ventilar Comprimir tórax e ventilar -- Epinefrina cada 3 a 5 min Epinefrina cada 3 a 5 min -- atropina 1mg até pode repetir até 3mg se atropina 1mg até pode repetir até 3mg se
ritmo bradicárdicoritmo bradicárdico Determinar a causaDeterminar a causa - - 6 Hs e 6 Ts6 Hs e 6 Ts Volume enquanto se determina a causaVolume enquanto se determina a causa
Reavaliar após cada intervençãoReavaliar após cada intervenção
Não se deixar enganar pelo ritmoNão se deixar enganar pelo ritmo – – PCRPCR -- Comprimir tórax e ventilar Comprimir tórax e ventilar -- Epinefrina cada 3 a 5 min Epinefrina cada 3 a 5 min -- atropina 1mg até pode repetir até 3mg se atropina 1mg até pode repetir até 3mg se
ritmo bradicárdicoritmo bradicárdico Determinar a causaDeterminar a causa - - 6 Hs e 6 Ts6 Hs e 6 Ts Volume enquanto se determina a causaVolume enquanto se determina a causa
Reavaliar após cada intervençãoReavaliar após cada intervenção
Ritmo DeterminadoRitmo Determinado
Representa a total ausência de atividade elétrica Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular(protocolo linha reta)ventricular(protocolo linha reta)
FV pode simular assistoliaFV pode simular assistolia
Sempre verifique o ritmo em 2 derivaçõesSempre verifique o ritmo em 2 derivações
cheque os eletroldos e cabo do monitor cheque os eletroldos e cabo do monitor
aumente a amplitude aumente a amplitude
Representa a total ausência de atividade elétrica Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular(protocolo linha reta)ventricular(protocolo linha reta)
FV pode simular assistoliaFV pode simular assistolia
Sempre verifique o ritmo em 2 derivaçõesSempre verifique o ritmo em 2 derivações
cheque os eletroldos e cabo do monitor cheque os eletroldos e cabo do monitor
aumente a amplitude aumente a amplitude
ASSISTOLIA ASSISTOLIA
Medicações:Medicações:
EpinefrinaEpinefrina
-- 1 mg cada 3-5 min 1 mg cada 3-5 min
AtropinaAtropina
-- 1 mg até 3 doses 1 mg até 3 doses
-- Máximo 3 mg Máximo 3 mg
Medicações:Medicações:
EpinefrinaEpinefrina
-- 1 mg cada 3-5 min 1 mg cada 3-5 min
AtropinaAtropina
-- 1 mg até 3 doses 1 mg até 3 doses
-- Máximo 3 mg Máximo 3 mg
Determine a Determine a
causa de causa de
assistoliaassistolia
6 Hs e 6Ts.6 Hs e 6Ts.Tratamento tem Tratamento tem
impacto menor impacto menor
do que na AESP.do que na AESP.
Quando suspender a RCPQuando suspender a RCP
A assistolia tem prognóstico reservadoA assistolia tem prognóstico reservado
Considerar término dos esforços se o paciente Considerar término dos esforços se o paciente término ds RCP se:término ds RCP se:
Intubação endotraquealIntubação endotraqueal
Administração de medicações apropriadasAdministração de medicações apropriadas
Correção de todas possíveis causasCorreção de todas possíveis causas
A assistolia tem prognóstico reservadoA assistolia tem prognóstico reservado
Considerar término dos esforços se o paciente Considerar término dos esforços se o paciente término ds RCP se:término ds RCP se:
Intubação endotraquealIntubação endotraqueal
Administração de medicações apropriadasAdministração de medicações apropriadas
Correção de todas possíveis causasCorreção de todas possíveis causas
LEMBRAR QUE NÓS NÃO VAMOS SALVAR O MUNDO LEMBRAR QUE NÓS NÃO VAMOS SALVAR O MUNDO