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CURSO NACIONAL DE CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA
DA REGIDA REGIÃO SULÃO SUL
INSUFICIENCIA CARDINSUFICIENCIA CARDÍÍACA. CONCEITO, ACA. CONCEITO, ETIOPATOGENIA, SIGNIFICADO DA ETIOPATOGENIA, SIGNIFICADO DA
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO FUNCIONAL E MÃO FUNCIONAL E MÉÉTODOS TODOS DE AVALIADE AVALIAÇÇÃO CLÃO CLÍÍNICO LABORATORIALNICO LABORATORIAL
DrDr HARRY CORREA FILHOHARRY CORREA FILHODIRETOR DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE DIRETOR DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE
SANTA CATARINASANTA CATARINAFLORIANFLORIANÓÓPOLIS SET 2006POLIS SET 2006
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ÈÈ umauma SSííndromendrome clclíínicanicacomplexacomplexa, , nana qualqual o o coracoraççãoão éé incapazincapaz de de
mantermanter um um ddéébitobitocardcardííacoaco adequadoadequado parapara
acomodaracomodar ososrequerimentosrequerimentos
Conceituação
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Prevalência da ICC - Sexo e idade
USA: 1988-94USA: 1988-94
0
2
4
6
8
10
População%
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
HomennMulheres
NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association\
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Etiologia da ICC
QuaisQuais as as principaisprincipais causascausas de de ICC?ICC?
•• DoenDoenççaa isquêmicaisquêmica•• HipertensãoHipertensão•• CardiomiopatiaCardiomiopatia idiopidiopááticatica•• InfecInfecççõesões ((miocarditemiocardite viral; viral;
DoenDoenççaa de de ChagasChagas))•• ToxinasToxinas ((áálcoollcool ouou drogasdrogas
citotcitotóóxicasxicas) ) •• DoenDoenççaa vascular vascular •• TaquiarritmiasTaquiarritmias
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SobrecargaSobrecargaVolume Volume
SobrecargaSobrecargaPressãoPressão
Dano Dano MiocárdicoMiocárdico
ContratilidadeContratilidadeReduzidaReduzida
DisfunçãoDisfunção do VE do VEFE < 40%FE < 40%
↓↓ DDéébitobito CardíacoCardíaco
Hipoperfusão Hipoperfusão
↑↑ Volume Volume sistólico sistólico finalfinal
↑↑ Volume Volume diastólco diastólco finalfinal
CongestCongestãão pulmonaro pulmonar
Disfunção ventricular
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Determinantes da função ventricular
Volume Volume EjeçãoEjeção
PréPré--cargacarga PósPós--cargacarga
ContratilidadeContratilidade
Débito Cardíaco Débito Cardíaco = VSXFC= VSXFC
FCFC• Contração sinérgica do VE• Integridade da parede• Competência valvar
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30%30%
70%70%
Disfunção Disfunção diastólicadiastólicaDisfunçãoDisfunção sistólica sistólica
(FE < 40%)(FE < 40%)(FE > 40 %)(FE > 40 %)
•• Sistólica:Sistólica: Contratilidade/ Contratilidade/ejeção reduzidasejeção reduzidas•• Diastólica:Diastólica: Relaxamento ou enchimento reduzidos Relaxamento ou enchimento reduzidos
Lilly, L. Lilly, L. Pathophysiology Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200of Heart Disease. Second Edition p 200
Disfunção ventricular
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CriteriosCriterios diagndiagnóósticos de sticos de FraminghamFraminghampara ICpara IC
CriteriosCriterios maioresmaiores•• DispneiaDispneia paroxparox noturnanoturna•• Estase jugularEstase jugular•• Estertores pulmonaresEstertores pulmonares•• CardiomegaliaCardiomegalia –– radiolradiolóógicagica•• EAPEAP•• 3 bulha3 bulha•• PVC maior que 16 mm PVC maior que 16 mm HgHg•• Refluxo Refluxo hepatohepato jugularjugular•• Perda de peso de mais de 4,5 KgPerda de peso de mais de 4,5 Kg
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CriteriosCriterios diagndiagnóósticos de sticos de FraminghamFraminghampara ICpara IC
CriteriosCriterios menoresmenores•• Edema bilateral de MMIIEdema bilateral de MMII•• Tosse noturnaTosse noturna•• DispnDispnééia para esforia para esforçços habituaisos habituais•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Derrame pleuralDerrame pleural•• Taquicardia Taquicardia
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ESTAGIOS DA ESTAGIOS DA INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
A A –– RiscosRiscos de de evoluirevoluir parapara ICIC ((HAS,DM,DAC,AlcoolHAS,DM,DAC,Alcool, , DoenDoenççaaReumaticaReumatica, HF , HF miocardiopatiamiocardiopatia))
B B –– Cardiopatia estrutural Cardiopatia estrutural fortemtefortemte ligada a ICligada a IC (Hipertrofia, (Hipertrofia, IAM IAM previoprevio, , valvopatiavalvopatia reumaticareumatica, dilata, dilataçção ou ão ou areasareas de de hipocaptahipocaptaççãoão do VE)do VE)
C C –– Sintomas atuais ou prSintomas atuais ou préévios de IC associados a vios de IC associados a cardiopatia estruturalcardiopatia estrutural ((DispneiaDispneia ou fadiga associados a ou fadiga associados a disfdisfsistsistóólicalica do VE, pacientes jdo VE, pacientes jáá em tratamento de IC)em tratamento de IC)
D D –– Cardiopatia Estrutural avanCardiopatia Estrutural avanççada e sintomas ada e sintomas importantes de IC, apesar de tratamento intensivo e que importantes de IC, apesar de tratamento intensivo e que requer intervenrequer intervençção especializadaão especializada ((PacPac frequentemtefrequentemteinternados por IC internados por IC descompensadadescompensada, internados sob suporte , internados sob suporte hemodinamicohemodinamico aguardando transplante)aguardando transplante)
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Estágios evolutivos da ICC
JACC vol. 8 dec 2001: 2101-13
- Tratar: HAS e dislipidemia- Exercícios regulares- Cessar tabagismo; álcool
e uso de drogas ilícitas- Medicamentos
Medidas Classe I do estágio A
Estágio CCom doença estrutural
e com sintomas
Pacientes com- Doença estrutural- Dispnéia e fadiga- Tolerância reduzi-
da ao exercício
Classe I
- Medicamentos
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CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO DE NEW YORK ÃO DE NEW YORK HEART ASSOCIATIONHEART ASSOCIATION
C IC I –– SemSem limitalimitaççãoão dada ativativ ffíísicasica habitualhabitual
C IIC II –– LeveLeve limitalimitaççãoão dada ativativ ffíísicasica habitualhabitual
C IIIC III –– SSéériaria limitalimitaççãoão dada ativativ fisicafisica, , assintomassintomááticotico emem repousorepouso
C IVC IV –– IncapacidadeIncapacidade de de realizarrealizar qquerqquer ativativ ffíísicasicasemsem desconfortodesconforto. . SintomasSintomas presentespresentes mesmomesmo ememrepousorepouso. . DispnDispnééiaia paroxparoxíísticastica noturnanoturna e e ortopnortopnééiaiacom com frequenciafrequencia
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CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO DA CANADIAN ÃO DA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETYCARDIOVASCULAR SOCIETY
C IC I –– DispneiaDispneia apenas com esforapenas com esforçço acima o acima do habitualdo habitualC IIC II –– Caminhar ou subir escada ou aclive, Caminhar ou subir escada ou aclive, bem como estresse emocional pode bem como estresse emocional pode causar sintomascausar sintomasC IIIC III –– Caminhar um quarteirão no plano Caminhar um quarteirão no plano ou subir ou subir lancalanca de escada pode causar de escada pode causar desconfortodesconfortoC IVC IV –– Incapacidade de realizar Incapacidade de realizar qquerqqueratividade atividade fisicafisica sem desconfortosem desconforto
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Sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses0 12
60
40
20
0
Circulation
1999; 99:1816
100
80
6 18
Mulheres Homens
Mortalidade CF II - 15%/anoCF IV- 50%/ano
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CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÕESÕES
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO KILLIP ÃO KILLIP –– IAMIAM
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO FORRESTER ÃO FORRESTER ––IAMIAM
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO SEVERIDADE ÃO SEVERIDADE CLCLÍÍNICANICA
QUENTE/FRIO QUENTE/FRIO –– ÚÚMIDO/SECOMIDO/SECO
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DefiniDefiniççãoão
SSííndrome clndrome clíínica nica nana qualqual umauma alteraalteraççãoãoestruturalestrutural ouou funcional do funcional do coracoraççãoão leva leva ààincapacidadeincapacidade de de expelirexpelir e/e/ouou acomodar acomodar sanguesangue dentro de valores fisioldentro de valores fisiolóógicos de gicos de pressãopressão causando causando limitalimitaççãoão funcional e funcional e necessitandonecessitando intervenintervenççãoão terapêuticaterapêutica
imediataimediata..
I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005
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CAUSAS DE DESCOMPENSACAUSAS DE DESCOMPENSAÇÇÃO ÃO DE ICDE IC
MMáá aderenciaaderencia ao tratamentoao tratamentoInfecInfecçção ão sistemicasistemica associadaassociadaTEPTEPIsquemia Isquemia miocardicamiocardicaValvopatiaValvopatia primprimááriariaTaquiTaqui//BradicardiasBradicardias frequentesfrequentesHAS mal controladaHAS mal controladaAbuso de Abuso de áálcoollcoolUso indevido de medicamentosUso indevido de medicamentosComorbidadesComorbidades : anemia, : anemia, insufinsuf renal e renal e hepaticahepaticaObesidadeObesidadeGravidezGravidez
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Base hemodinâmica dos sintomas
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INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDAAGUDA
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PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA DO LEITODO LEITO
EvidenciasEvidencias de de mmáá perfusãoperfusão•• ReduReduçção de pulsoão de pulso•• Pulso alternantePulso alternante•• Frialdade de extremidadesFrialdade de extremidades•• SonolenciaSonolencia e obnubilae obnubilaççãoão•• Hipotensão com IECAHipotensão com IECA•• HiponatremiaHiponatremia•• Piora da funPiora da funçção renalão renal
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PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA PERFIL HEMODINAMICO A BEIRA DO LEITODO LEITO
Evidencias de congestãoEvidencias de congestão•• OrtopneiaOrtopneia•• Pressão venosa jugular aumentadaPressão venosa jugular aumentada•• PresenPresençça de B 3a de B 3•• HiperfoneseHiperfonese de P 2de P 2•• Edema Edema •• AsciteAscite•• Estertores Estertores •• Refluxo Refluxo abdominoabdomino jugularjugular
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL
Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL
Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG
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Outros Neuro-hormônios
PeptPeptíídeosdeos natriurnatriurééticosticos: 3 : 3 tipostiposconhecidosconhecidos•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico AtrialAtrial (PNA)(PNA)
EncontradoEncontrado predominantementepredominantemente no no áátriotrioPropriedadesPropriedades vasodilatadorasvasodilatadoras e e diurdiurééticasticas
•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico Cerebral Cerebral ((hBNPhBNP))
EncontradoEncontrado predominantementepredominantemente nosnosventrventríículosculosPropriedadesPropriedades vasodilatadorasvasodilatadoras e e diurdiurééticasticas
•• PeptPeptíídeodeo NatriurNatriurééticotico tipotipo C(PNC)C(PNC)
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Ação dos Peptídeos Hemodinâmica
(Vasodilatação balanceada)• veias• artérias• Coronárias
Neuro-hormonalaldosteronanorepinefrina
Renaldiurese & natriurese
Abraham WT and Schrier RW, 1994
DR I
MKRG
S SS
SGLG
FC CS SG
SGQVM
K V L RR
H
KPS
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Níveis de BNP - Sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses
0 6 12
Circulation 2003; 107: 1278
24 36
Q1
0,80
0,70
0,60
0,50
1
0,90
Q1 Q2 Q3 Q4BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238
MT % 9,7 14,3 20,7 32,4
Q2
Q3
Q4
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Níveis de PNB de acordo com a classe
funcional
Níveis de PNB de acordo com a etiologia
Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL
Hemograma, sorologia para chagas, Hemograma, sorologia para chagas, creatininacreatinina, s, sóódio e potdio e potáássio, ssio, lipidograma completo, glicemia de lipidograma completo, glicemia de jejum, jejum, acac uricourico, urina tipo 1 e TSH, urina tipo 1 e TSHBNP(produzido BNP(produzido esclusivamteesclusivamte nos nos ventriculosventriculos, eleva, eleva--se quando existe se quando existe aumento na pressão aumento na pressão intraventricularintraventricular))ECGECG
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIAL STICO LABORATORIAL
AvaliaAvaliaçção radiolão radiolóógica de tgica de tóóraxrax•• Aumento da silhueta Aumento da silhueta cardiacacardiaca•• CefalizaCefalizaççãoão da da circcirc pulmonarpulmonar•• Edema intersticial Edema intersticial –– Linhas B de Linhas B de KerleyKerley, ,
borramentoborramento de vasos de vasos periialresperiialres e e subpleuraissubpleurais
•• Edema Edema AoveolarAoveolar –– velamento flocoso e velamento flocoso e difusodifuso
EcocardiogramaEcocardiograma -- obrigatobrigatóóriorio
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Frações de Ejeção e mortalidade na ICCM
orta
lidad
e %
Meses
0 3 6
6
4
2
0
J Am
Coll C
ardiol2000; 35: 1237
10
8
9 12
FE > 35%
SOLVDN= 1172RR 1,8
FE < 35%12
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL
VentriculografiaVentriculografia radioisotradioisotóópicapica
AvaliaAvaliaçção de isquemia ão de isquemia miocardicamiocardica
Cinecoronariografia Cinecoronariografia
Baseada nas manifestaBaseada nas manifestaçções clinicas ões clinicas associadasassociadas
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Periodicidade Recomendada para Periodicidade Recomendada para repetirepetiçção dos Exames Laboratoriaisão dos Exames LaboratoriaisECGECG-- anual ou anual ou distdist de ritmo novode ritmo novoRaio XRaio X-- inicio e para esclarecer novas inicio e para esclarecer novas altaltsemiolsemiolóógicasgicasECOECO-- InIníício e aparecimento de novos cio e aparecimento de novos sopros ou piora sopros ou piora inexplicadainexplicada da classe da classe funcional, documentar melhora da FE apfuncional, documentar melhora da FE apóós s 6 meses de uso de 6 meses de uso de BB--BloqBloqHOLTERHOLTER-- Esclarecimento de sintomas Esclarecimento de sintomas sugestivos de sugestivos de taquiarritmiastaquiarritmias paroxparoxíísticas, sticas, extrassistolesextrassistoles ventriculares ventriculares assintomassintomááticasticasporem porem freqtesfreqtes ao exame ao exame fisicofisico, historia de , historia de ssííncopencope
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PERIODICIDADE DOS EXAMES PERIODICIDADE DOS EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
MAPAMAPA-- diagndiagnóóstico e acompanhamento de HAS e stico e acompanhamento de HAS e hipotensão associado ao uso de medicamentoshipotensão associado ao uso de medicamentosVentriculografiaVentriculografia RadioisotRadioisotóópicapica-- Quando eco for Quando eco for de qualidade insuficientede qualidade insuficienteCintilografiaCintilografia-- investigar etiologia investigar etiologia ppteppte em em pacientes com pacientes com fatfat de risco e media ou alta de risco e media ou alta probabilidade de DACprobabilidade de DACCineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia-- etiologia e em etiologia e em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia dilatada com dor dilatada com dor tortoráácicacicaSSóódio e Potdio e Potáássiossio-- ininíício, apcio, apóós mudans mudançça da dose a da dose de de diureticodiuretico e ape apóós introdus introduçção de ão de espironolactonaespironolactona
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PERIODICIDADE DOS EXAMES PERIODICIDADE DOS EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
MAPAMAPA-- diagndiagnóóstico e acompanhamento de HAS e stico e acompanhamento de HAS e hipotensão associado ao uso de medicamentoshipotensão associado ao uso de medicamentosVentriculografiaVentriculografia RadioisotRadioisotóópicapica-- Quando eco for Quando eco for de qualidade insuficientede qualidade insuficienteCintilografiaCintilografia-- investigar etiologia investigar etiologia ppteppte em em pacientes com pacientes com fatfat de risco e media ou alta de risco e media ou alta probabilidade de DACprobabilidade de DACCineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia-- etiologia e em etiologia e em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia dilatada com dor dilatada com dor tortoráácicacicaSSóódio e Potdio e Potáássiossio-- ininíício, apcio, apóós mudans mudançça da dose a da dose de de diureticodiuretico e ape apóós introdus introduçção de ão de espironolactonaespironolactona
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DEFINIDEFINIÇÇÃO DIAGNÃO DIAGNÓÓSTICA DE ICSTICA DE IC
Sintomas de ICSintomas de IC
Evidencias objetivas de Evidencias objetivas de DisfDisf CardCardííaca em aca em repousorepouso
Resposta ao tratamento dirigido para IC, Resposta ao tratamento dirigido para IC, diurdiuréético e nitrato (naqueles que o tico e nitrato (naqueles que o diagndiagnóóstico permanece duvidoso)stico permanece duvidoso)
Adaptado de Adaptado de GuidelinesGuidelines for for thethe DiagnosisDiagnosis andand TreatmentTreatment ofof CronicCronic HeartHeart FailureFailure..
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SUSPEITA DE ICSUSPEITA DE IC
PRESENPRESENÇÇA DE DOENA DE DOENÇÇA CARDA CARDÍÍACAACA??((avaliaavaliaççãoão com ECG, RX e BNP)com ECG, RX e BNP)DISFUNDISFUNÇÇÃO CARDIACA DETECTADAÃO CARDIACA DETECTADA??(Eco, (Eco, ventriculografiaventriculografia ouou RNM)RNM)AVALIAR ETIOLOGIA, GRAVIDADE, AVALIAR ETIOLOGIA, GRAVIDADE, FATORES PARTICIPANTES E TIPO DE DISF FATORES PARTICIPANTES E TIPO DE DISF CARDCARDÍÍACAACA (EXAMES ADICIONAIS)(EXAMES ADICIONAIS)ESCOLHER ESTRATESCOLHER ESTRATÉÉGIA TERAPEUTICAGIA TERAPEUTICA
EurEur HeartHeart J 2001J 2001:22:1527:22:1527--15601560