Download - Daftar Dokumen Ars
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Identifikasi Pasien ▪ SPO pemasangan gelang
▪ SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
▪ Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene ▪ SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh ▪ SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian ▪ SPO pelayanan kerohanian ▪ Formulir permintaan pelayanan kerohanian
▪ SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar ▪ SPO pemberian bantuan hidup dasar
f. Asesmen & manajemen nyeri▪ SPO pengkajian nyeri▪ SPO manajemen nyeri
▪ Rekam medis : pengkajian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & kelu-arga
▪ SPO penyelesaian keluhan ▪ Survei kepuasan pelayanan ▪ Laporan penyelesaian
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan & ▪ SPO pemberian informasi pelayanan ▪ Formulir persetujuan &
pengambilan keputusan penolakan pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan in-formasi & edukasi
▪ SPO pemberian informasi & edukasi▪ SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga ter-
hadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
▪ Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
▪ Buku registrasi edukasi pasien
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga • SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu-arga
▪ Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan
3. Hambatan emosional & motivasi
4. Keterbatasan fisik & kogni-tif
5. Kesedian pasien untuk menerima informasi
d. Pembentukan panitia PKRS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS
▪ SPO pemberian edukasi ▪ Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
▪ Pre / post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS ▪ SPO peningkatan mutu RS▪ SPO keselamatan pasien
▪ Penetapan indikator & eval-uasi insiden keselamatan pasien
▪ Formulir laporan insiden ke-
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
selamatan pasien▪ Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk meningkatkan mutu & ke-selamatan pasien
▪ Bukti orientasi karyaan baru▪ Laporan RCA tentang
adanya insiden kesela-matan pasien
▪ Laporan bulanan KTD
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALSa. Pembentukan Tim PONEK RS ▪ SK Direktur tentang pem-
bentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
e. Rawat gabung ibu & bayi
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR ▪ SPO
▪ SPO▪ SPO▪ SPO
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
i. Pelaksanaan rujukan PONEK ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
▪ SPO pelayanan VCT▪ SPO pelayanan ART▪ SPO pelayanan PMTCT▪ SPO pelayanan infeksi oportunistik▪ SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU▪ SPO pelayanan penunjang
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
▪ SPO penerimaan pasien TB▪ SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS▪ SPO penyediaan obat anti TB▪ SPO pencatatan pasien TB▪ SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
a. Skrining/ triase ▪ SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap
▪ SPO pendaftaran pasien rawat jalan▪ SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien ▪ SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan ▪ SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)▪ SPO transfer pasien ▪ checklist kriteria transfer
▪ MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien ▪ SPO pemulangan pasien ▪ checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran ▪ SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan ▪ SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS ▪ SPO pemeliharaan transportasi RS ▪ Bukti pemeliharaan
j. Program Diklat :▪ Skrining/triase▪ Transfer pasien
▪ Pre/post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :▪ Asesmen gizi▪ Asesmen nyeri▪ Asesmen risiko jatuh▪ Asesmen pasien tahap terminal▪ Asesmen rencana pemulangan pasien▪ Asesmen ulang
▪ SPO Asesmen gizi▪ SPO Asesmen nyeri▪ SPO Asesmen risiko jatuh▪ SPO Asesmen pasien tahap terminal▪ SPO Asesmen rencana pemulangan pasien▪ SPO Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium
▪ SPO penggunaan APD▪ SPO penanganan bahan infeksi▪ SPOpembuangan bahan infeksi▪ SPO identifikasi risiko keselamatan▪ SPO pelaporan hasil ▪ SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis▪ SPO pengadaan peralatan laboratorium▪ SPO pemeliharaan▪ SPO penggunaan▪ SPO penyediaan reagensia esensial▪ SPO penyimpanan reagensia▪ SPO distribusi reagensia▪ SPO pengetesan reagensia▪ SPO penerimaan spesimen▪ SPO identifikasi spesimen▪ SPO pengambilan spesimen▪ SPO pengiriman spesimen▪ SPO pembuangan spesimen▪ SPO pengawetan spesimen▪ SPO pencatatan spesimen▪ SPO kontrol mutu
▪ Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis
▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia esensial▪ Penetapan rentang nilai
rujukan▪ MoU laboratorium luar▪ daftar para ahli dalam
bidang diagnostik spesial-istik
▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik
e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3
▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi ▪ SPO penggunaan APD▪ SPO penanganan bahan infeksi▪ SPOpembuangan bahan infeksi▪ SPO identifikasi risiko keselamatan▪ SPO pelaporan hasil
▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia▪ MoU radiologi luar▪ Daftar nama para ahli
▪ SPO pengadaan peralatan radiologi▪ SPO pemeliharaan▪ SPO penggunaan▪ SPO penyediaan reagensia , X-ray▪ SPO penyimpanan reagensia, X-ray▪ SPO distribusi reagensia, X-ray▪ SPO pemerliharaan reagensia, X-ray▪ SPO penyimpanan▪ SPO kontrol mutu
dalam bidang diagnostik spesialistik
▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik
i. Program kerja unit
PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi ▪ SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi ▪ SPO resusitasi
d. Pelayanan darah ▪ SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :▪ Peralatan BHD▪ Penyakit menular atau immuno-suppressed▪ Peralatan dialisis▪ Peralatan pengikat (restraint)▪ Ketergantungan bantuan▪ Pengobatan kemoterapi
▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit
menular atau immuno-suppressed▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan keter-
gantungan bantuan▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ke-
moterapi
f. Manajemen nyeri ▪ SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi ▪ SPO penyiapan▪ SPO penyimpanan▪ SPO pendistribusian▪ SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
a. Pelayanan sedasi▪ SPO pemberian sedasi ringan▪ SPO pemberian sedasi moderat▪ SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
▪ SPO asesmen praanestesi▪ SPO pengawasan selama anestesi▪ SPO pengawasan selama paska anestesi
▪ Formulir monitoring se-lama anestesi
▪ Formulir monitoring paska anestesi
c. Pelayanan bedah ▪ SPO pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :▪ Penggunaan obat di RS▪ Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien▪ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi▪ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya▪ Cara obat sample disimpan dan dikenda-
likan ▪ Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit▪ Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
▪ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
▪ SPO penggunaan obat di RS▪ SPO identifikasi obat ▪ SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang▪ SPO penyimpanan produk nutrisi▪ SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya▪ SPO obat sample disimpan dan dikendalikan ▪ SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman▪ SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman▪ SPO peresepan, pemesanan▪ SPO pencatatan obat di rumah sakit.▪ SPO penanggulangan penulisan resep dan peme-
sanan yang tidak terbaca▪ SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
▪ Daftar stok obat RS▪ Laporan narkotik,
psikotropik▪ MOU dg pihak luar▪ form usulan obat baru,
daftar obat baru▪ Bukti permintaan yang
tidak tersedia di RS▪ Berita acara pemusnahan
obat kadaluarsa, pe-narikan obat kadaluarsa
▪ Lihat resep/ FPO▪ Laporan IKP/KTD▪ Laporan KNC
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
▪ Pre/ post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFOR-MASI
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian in-formasi & edukasi
▪ SPO pemberian informasi ▪ Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedoman pelayanan rekam medis
▪ SPO pelaporan data cakupan RS▪ SPO penyimpanan (retensi) berkas RM▪ SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan▪ SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
▪ Laporan Data cakupan▪ Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen in-formasi
• Pre/post tes, daftar hadir▪ Sertifikasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF a. Pedoman SDM :▪ Penerimaan staf▪ Persyaratan jabatan▪ Uraian jabatan▪ Pola ketenagaan
▪ SPO penerimaan staf▪ SPO pengangkatan
▪ STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
▪ Usulan penambahan & pengangkatan staf
b. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja ▪ Hasil penilaian kinerja au-dit medis
▪ Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf ▪ SPO verifikasi kredensial staf ▪ Daftar nama staf RS▪ Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat pendidikan terakhir
e. Program kerja : ▪ Daftar hadir
▪ Rencana Kerja & Anggaran▪ Penempatan staf▪ Orientasi staf▪ Pelatihan cardiac life support
▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf ▪ Jadwal vaksinasi & imu-nisasi
g. MCU staf ▪ Jadwal & hasil MCU staf
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN IN-FEKSI
a. Pembentukan panitia PPI ▪ SK Direktur tentag pem-bentukan panitia PPI
c. Hand hygiene ▪ SPO cuci tangan
d. Program kerja : ▪ Pelatihan cuci tangan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PEN-GARAHAN
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS ▪ SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
MANAJEMEN FASILITAS & KESELA-MATAN
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan & keamanan kerja
c. K3 konstruksi ▪ SPO identifikasi fasilitas fisik ▪ hasil pemeriksaan fasilitas fisik
d. Bahan & limbah berbahaya ▪ Daftar inventaris B3
e. Alat Pelindung Diri ▪ SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
▪ SPO penanggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis ▪ SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis ▪ SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis ▪ SPO penarikan alat Berita acara penarikan
k. Sistem utiliti
m. Pelatihan manajemen risiko▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi