Download - Decja Endodoncija
Lečenje oboljenja pulpe i apikalnog parodncijuma u dečjem uzrastu
-mladi stalni zubi-
Prof dr Jovan Vojinović
Histofiziološka podela zubaODONCIUM
EGZODONCIJUM
dentin
pulpa
gleđ
ENDODONCIJUMpulopdentinski kompleks
aleveolarna kost
gingiva
cement
periodoncijumPARODONCIJUM
Osnovni principi biologije razvoja
Embriogeneza prati filogenezu
Reparatorni mehanizmi prate embriogenezu i filogenezu(matične čelije)
Genetske poruke se aktiviraju ćelijskim i tkivnim interakcijama
Faze u razvoju zuba
Histofiziološke faze1. Faza inicijacije
2. Faza proliferacije
3. Faza histo i morfo diferencijacije
4. Faza apozicije
5 Faza resorpcije(mlečni)
6 Faza nicanja
Morfološki stadijumi1. Stadijum zubne gredice
(dentalne lamine)
2. Stadijum pupoljka
3. Stadijum kape
4. Stadijum zvona RANI KASNI
Principi tkivnih interakcija
EKSPERESIJA GENA
Signalni centar grupa ćelija
Sinteza signalnih faktora BIOMOLEKULI
Diferencijacijaćelija
Proliferacijaćelija
Apoptoza-izumiranje ćelija
FGFBMFSHHWNTSi dr...
Neural Crest Cells
Ectoderm Ectoderm
Dental lamina
Future dental papilla
Dental organ
Dental papilla
Dental papilla
Ameloblasts
Differentiating odontoblasts
Odontoblasti
New ameloblasts
Nova gleđ
Dentin
5-6 w.i.u. embryo
Head Head
Stomodeum Stomodeum
A
Stomodeum Stomodeum
MORPHOLOŠKE FAZE
1- ZUBNA GREDICA
2- ST. PUPOLJKA
3- ST. KAPE
4- ST. ZVONA
(RANI I KASNI)
Rani Kasni
1 2
3 4a 4b
FAZA APOZICIJE
• Sinteza gledji i dentina• Početak razvoja korena
Kasni stadijum zvona
POREMEĆAJI:
Anomalije strukture zubaAnomalije korena
Epitelna duplikatura
5-KASNI STADIJUM ZVONAStadijum apozicije
Stvaranje gleđii dentina
Epitelna duplikaturaSGE
UGE
Proliferacija ćelija epitelne duplikatura
Signali: iz mezenhima pod uticajem gleđi na GC granici
uplikatura
EPITHELIAL DIAPHRAGM Histological structure
OB
PD
D
DP
DF
ODE
SR
SI
AB
E
JEDNOKORENI ZUB
Prolifercija ćelija epitelne duplikatura
Signali: iz mezenhima pod uticajem gleđi na GC granici
Stvaranje Hertwigove košuljice
Signali: različiti biomolekuli i gleđni proteini
1. Aktivacija ektomezenhima dentalne papile i folikula
2. Degradacija epitelnih ćelija
3. Stvaranje predentina i dentina- morfologija korena
4. Stvaranje acelularnog cementa i
NOVOFORIMRANI KOREN
ASG
MULTI-ROOTED TOOTH
Tongue Like Extensions
Epithelial diaphragm
Epithelial diaphragm
Tongue Like Extensions
Epithelial diaphragm
Root Formation
©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Završetak rasta korena posle nicanja
2 – 3 godina
PDL, Cell Rests, and Cementum
©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Cell rest (of Malassez)
Cells of the dental follicle (forms cementocytes)
Tomasov glanularni sloj
©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Zona hipokalcifikajije na površini dentina verovatnood slabije mineraliozovanih dentinskih kolagenih vlakana.
Cellular Cementum
Acellular cementum
Cellular cementum
Hyaline layer (of Hopewell Smith)
Granular layer of Tomes
Dentin (with tubules)
©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Hopewell-Smithov hijalini sloj cementa
Površni sloj nemineralizovanog dentina u predelu DCG. Može da podlegen mineralizaciji posle mineralizacije ostatka dentina.
Debljina 0.5-0.8 µm i sadrži u sebi i proteine gleđnog i dentinskog matriksa.
ZNAČAJ:
•Pomaže vezivanje cementa za dentin
•U ovom sloju uranjaju prvi delovi periodontalnih vlakana •Prisustvo gleđnih proteina- uvođenje proizvoda na toj osnovi(Emdogain) radi stimulisanja stvaranja cementa kod parodontopatija.
INTERMEDIARNI CEMENT
DENTIN CEMENTUM
•Hiperkalcifikovana uska između dentina i cementa.
•Nije produkt dentinogeneze ni cementogeneze
•Sadrži proteine gleđnog matriksa i verovatno je produkt Hertwigove košuljice
•Moguća uloga u zarastanju rana.
AKCESORNI KANALIĆI
PODELE DENTINA1. Pokrovni dentin fibrodentin
2. Cirkumpulparni dentin ortodentin
Morfološka podela
1. Inter tubularni2. Peritunularni3. Intratubularni
Histofiziološka podela
1. Primarni2. Sekundarni3. Tercijerni(reparatorni) fibro i orto
Mineralizaciona podela
1. Globularni dentin2. Interglobularni dentin
Formiranje dentina
Prvi sloj dentina pokrovni dentin u
kontaktu sa gleđnim matriksom je
nepravilne strukture(atubularni)- sličan
embrionalno prvim oblicima(Fibrodentin)
Prvo se stvara organski matriks kolagenog sastava oko Tomasovih vlakana- predentin.
Mineralizacija se vrši sa oko TV i izmeđutubula. Tubularni dentin- ortodentin
Vrste dentina
PRIMARNI DENTIN
Dentin stvoren do trenutka dostizanja okluzalne ravni.ortodentin
pulpaPokrovnidentin
Primarni dentin
Sekundarni dentin
SEKUNDARNI DENTIN
Dentin koji se stvara tokom zivota kaokompenzacija atricije zubaortodentin
TERCIJERNI DENTIN(reparatorni dentin)
Tkivo stvoreno kao reakcijana različite iritacije.
Globularni dentinDelovi dentinskog matriksa izgradjeni od kompletno spojenih mineralizovanih globula predentina. .
Interglobularni dentinNepotpuno mineralizovana ostrvca dentinskog matriksa unutar normalno formiranih slojeva denina.
Oral Histology, 5th edition, A R Ten Cate
Some Types of Dentin
Mantle dentin
Tertiary dentin
Primary dentin
Secondary dentin
Predentin
©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Dentinogenesis
Oral Histology, 5th edition, A R Ten Cate©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl
Osetljivost dentina
Histologija pulpodentinskog kompleksa
1. Pokrovni dentin
2. Primarni tubularni dentin
3. Sekundarni tubularni dentin
4. Predentin
Odontoblasti
Weilova bezćelijska zona
Zona bogata ćelijama
Središni deo pulpe
Stvaranje tercijernog dentina
U pocetku- fibrodentin
Prestanak iritacije- ortodentin
Regenerativna endodoncija
• Biološke procedure koje imaju za cilj da zamene oštećene strukture novim.
• “Tkivni inžinjering”—vođena regeneracija pulpi sličnog tkiva od prekurzora(matične ćelije).
Principi regenerativne endodoncije
Minimalna dodatna iritacije pulpe
Očuvanje i minimuma pulpe koja može da obezbedi završetak rasta korena
Obezbeđenje faktora razvoja
1.Lokalno- izazivanje krvavljenjaćkoagulum.2.Spolja- preparati (Endgogain i sl.)
Podsticanje odbrambenih mehanizama
Sprečavanje reinfekcije
Poreklo ćelija u reparaciji
Nediferncirane ektomezenhimalne matične ćelije
Odontoblasti PL fibroblasti Cementoblasti
PREGLED I DIJAGNOSTIKA
Anamneza:Bol:1. Ireverzibilne promene na pulpi:- spontani- duže od 1 minuta
2. Reverzibilne promene na pulpi: - izazvani i odmah prestaje
Ekstraoralna inspekcija:
Otok
Ekstraoralne fistule
Intraoralni pregled
Akutni apikalni absces
Aabscesus apicalis acuta Incizija i drenaža
Fistula
Praćenje fistuloznog pomoću gutapeka
kočića
Promena boje zuba
Perkusioni test
Vertikalna perkusija
Horizonzalna perkusija
Perkusioni test
Tooth Slooth
Koristi se za utvrđivanje napuklih zuba i nepotpunih preloma
kvržica.
Palpacija
Ekstraoralna:
Limfne žlezde- otok iosetljivost
Intraoralna:
-Periaapikalna osetljivost-Otok
Mobilnost zuba
Zubi sa nezavršenim rastom korena su pokretljiviji.
Uvek porediti sa okolnim i istoimenim zubima.
Termički testovi
Hladno- uvek se koristiToplo-retkoUvek porediti sa susednim i istoimenim zubimaIzmeđu dva testa treba da prođe 10 min.
Termički test
Ledeni štap
CO2 Snow
Odgovor na termički test:
• Normalna pulpa: umeren prolazni bol
• Reverzibilni pulpitis: jak bol koji se brzo gubi
• Ireverzibilni pulpitis: Bol traje
• Nekroza: Nema reakcije(Nisu neuobičajene lažno pozitivne i negativne reakcije kod
mladih stalnih zuba)
Elektro test vitaliteta pulpe
Pokazuje samo da li je zub vitalan ili ne
Ne pokazuje prisustvo zapaljenja
Kod višekorenih zuba ako je samo jedan kanal vitalan- test je uglavnom pozitivan
Kod dece česte lažno pozitivne i negativne reakcije.
Elektro test
Lažno pozitivna reacija:
• Elektroda u kontaktu sa metalnom restauracijom ili ispunom.
• Uplašeni pacijent
• Liquefaktiona nekroza
• Zub nije izolovan i osušen pre testa.
Lažno negativna reakcija:
Premedikacija pacijenta
Slab kontakt elektrode i gleđi
Skoro povređen zub- kontuzija
Nezavršen rast korena
Delimična nekroza pulpe.
Prosvetljavanje
Pukotina blokira i odbija svetlost pri prosvetljavanju.
Pomaže u otkrivanju vertikalnih fraktura
Stvara svetle i tamne senke na mestu frakture
Nove metode za određivanje vitaliteta pulpe
1.Laser Doppler flowmetry – protok krvi u pulpi
2. Pulse oximetry- zasićenost kiseonikom
Nisu vezani za subjektivnu reakciju pacijenta .Postoje određene tehničke smetnje za uvođenje u masovnu primenu.
Rendgen dijagnostika
Nivoi biološke regeneracije
1. Minimalna invazivna restauracija
2. Indirektno prekrivanje pulpe
3. Direktno prekrivanje pulpe
4. Vitalna amputacija
5. Stimulacija završetka razvoja korena
Indirektno prekrivanje pulpe
Demineralizovana gleđ
1. Dentalni plak
2. Invazija bakterijama i potpuna demineralizacija dentina
3. Delimična demienralizacija
4. Transparentna zona
5. Reparativni dentin
3/2/2008 65
6 nedelja
A- Ukoliko bi se kompletno uklonio karijes pulpa bi bila eksponirana
B-Ostavlja se karijes neposredno iznad pulpe- Ca(OH)2 + GJC
C- Definitivan ispun
GJC
Definitivanispun
Zaostali karijes
Zaostali karijes
3/2/2008
Preporučuje se kod sumnjivih slučajeva 7 dana Ca(OH)2 sa privremenim ispunom(GJC)
GJC i ako nema simptomatologije odmah definitivan ispun.
Privermeno čelična krunica ako treba protetska rehabilitacija
Pacijenta upozoriti na moguću nekrozu pulpe
GJC
Privremeniispun
Direktno prekrivanje pulpe
Indikacije:
1. Jatrogeno otvaranje kaviteta
2. Otvoreni prelomi krunice zuba- III klasa(nekoliko sati).
3. Duboki karijes sa sumnjom da postoji mikrokomunikacija sa pulpom bez simptomatologije.
Nema:
1.Bol u anamnezi2.Vitalna pulpa3.Nema krvavljenja4.Bez Ro promena5.Nije promenjena boja zuba
Parcijalna amputacija pulpe“Cvekova amputacija”
Postavljanje Ca(OH)2 ili MTA
Parcijalna amputacija sa MTA(mineral trioxide agregat)
Kontraindikacije
Interna resorbcijaEksterna resorbcijaKarijes je probio dno komorice pulpePeriapikalne promene, fistulaIzostanak krvavljenja iz radikluarog patrljkaNemogućnost zaustavljanja krvavljenja
VITALNA AMPUTACIJA
Suvo radno polje
Uklanjanje karijesa i određivanje mesta otvaranja pulpe.
Uklanjanja krova komorice pulpe
Uklanjanje koronarne pulpe
Postavljanje Ca(OH)2 ili MTA
Materijali za prekrivanje pulpe
Kalcijum hidrokisdMTAGleđni proteiniHA- hidroksil apatitLaserFaktori rasta?!
Kod svih vrsta biološke regeneracije pulpe
odmah se vrši definitivna restauracija:
1. GJC
2. GJC baza + definitivan ispun
3. GJC nadogradnja + privremena krunica
Visoka vitalna amputacija
Ukoliko nema:
Periapikalnih promena, Perkutorne osteljivosti Profuznog krvavljenja(ne može se
zaustaviti) iz kanala
Ne uklanja se radikularna pulpa u potpunosti da bise obezbedio biološki završetak rasta korena.
Lečenje zuba sa nezavršenim rastom korena
Cilj je podsticanje završetka rasta korena ili stvaranje mineralizovane barijere koja će omogućiti definitivno punjenje kanala.
Otvoren apekstanki zidovi
Zatvoren apeksdebeli zidovi
Nezavršenrast korena
Završenrast korena
Apexogenesa-očuvana Hertwigova košuljica-očuvana pulpa-produžetak rasta korena
Apeksifikacija-nema pulpe i Hertwigove košuljice-apeks se zatvara mineralizovanom barijerom
Produžen rast korena
pupla
Faze u lečenjuPredfaza
Smirivanje akutnih simptoma:bol, otok, krvavljenja
Prva faza
Smirivanje eksudacije u kanalu iperiapeksu:
1. Debridman kanala i ispiranje
2. Antibiotici
Mehaničko:Minimalno ili bez proširivača da sene oštete matične ćelije pulpe
Irigansi:Fiziološki rastvorNaOCl - 2,5 - 5,25 %Tubulicid- benzalconium hlorid + EDTAChlorhexidine
Kombinacija antibiotika i kortikosteroida- 24h
Trostruka ab pasta: 2 nedelje
MetronidazoloCiprofloxacin
Minocicline- bakteriostatik
baktericidi
Druga Faza
Podsticanje matičnih ćelijapulpe i parodoncijuma
1. Izazivanje krvavljenja - kaoagulum
2.Aktivne materije u kanalu
•Što manje medikamenata•Što manje puta otvarati kanal
Kalcijum hidroksid:Izaziva koagulacionu nekrozuPrivlači fagocite=> faktori rastaBakteriostatikMora da se menja na 30 dana (maksimalno 60)
HidroksilapatitSamo kada nema infekcija
Emdogain(gleđni proteini)
MTA(mineral trioxi agregat)Isto visok pHBrže zatvara apikalni prostorHermetički zatvara endo prostorJednoseansno !?
A. Kalcijum hidroksid 2 nedelje
MTA
B. Odmah MTA
Definitivno punjenje
SKORA BUDUĆNOST
Matične ćelije za apeksogenezu i kod oštećene Hertwigove košuljice i nedovoljnog broja čelija pulpe.
Revitelizacija ireverzibilno promenjene pulpe sa matičnim ćelijama
Biološka obturacija kanala korena.
Matične ćelije iz pulpe(budućnost)
1. Oporavak inflamirane pulpe
2. Stimulisanje završetka rasta korena
3. Oporavak apikalnog parodoncijama
4. Parodontalna regeneracija
Pulp Tissue Engineering/Regeneration
• Early attempts (Myers and Fountain, 1974) allowed a blood clot to form in the canal but only connective tissue formed.
• More recently pulp cells grown on polyglycolic acid (PGA) formed pulp-like tissue in vitro and in vivo (Gu et al., 1996; Moony et al., 1996, and Burma et al., 1999)
• Since the isolation and characterization of DPSC’s SHED and SCAP, more sophisticated regenerative investigation has occurred (Huang et al., 2006, 2008; Murray et al., 2007; Prescott et al., 2008)
www.rxdentistry.net
Modern Pulp Regeneration
SHED seeded onto synthetic scaffolds seated into pulp chamber space formed odontoblast-like cells that located against the existing dentin surface. (not orthotopic) (Cordeiro et al., 2008)
Speculation: undifferentiated MSC’s residing in the periapical tissue and BMMSC’s in the alveolar bone of the jaws can be introduced into the root canal space and via blood clots to allow for pulp tissue regeneration and formation of odontoblasts (Myers and Fountain, 1974)
www.rxdentistry.net
Modern Pulp Regeneration (cont.) More realistically: the known characteristics of
PDLSC’s, DPSC’s, and SCAP suggest that it is unlikely that odontoblasts can be derived from PDL or periapical bone.
When BMMSC’s and DPSC’s are transplanted into the subcutaneous space of immunocompromised mice they form BM-like and Dentin-pulp like complexes respectively (Gronthos et al., 2000)
DPSC’s have shown osteogenic potential but there is no evidence showing BMMSC’s can give rise to functional odontoblasts and dentin.
www.rxdentistry.net
The Future:• Need to understand mechanisms of self-renewal and
regulate stem cell growth to generate sufficient numbers
• Need to overcome regulation of differentiation into specific tissue production, specialized extracellular matrices (bone, dentin, cartilage, and tendon). The production of the extracellular matrix and its maturation into specialized tissues involves a sequential activation of cascades of signals.
• Need to understand the interactions between stem cells and the immune system. Allogenic dental MSC’s may suppress recipient host short and long term immunorejection.
• Controlling and preventing ex vivo expanded MSC’s from transformation . Adipose –derived MSC’s lost genetic stability over time and are prone to tumor formation (Rubio et al., 2005)
www.rxdentistry.net