Demenza Vascolare e Malattia di Alzheimer
criteri diagnostici ed elementi di prevenzione
Giuseppe NERIPast-President SNO Società Neurologi Ospedalieri
Bracciano 28 Novembre 2015
Cambio di paradigma :
Alzheimer : malattia puramente
degenerativa primaria
Demenza vascolare : secondaria
e multi-infartuale soltanto …
Le Demenze Vascolari sono molte e
variegate e costituiscono la SECONDA
causa di demenza in Italia
Diagnosi di DEMENZA
Declino delle capacità intellettive ecognitive
Il deficit è a carico non solo della memoria,ma anche di altri aspetti cognitivi comelinguaggio, orientamento, prassia, pensieroed astrazione, soluzione di problemi
Il disturbo deve essere di gravità tale dainterferire con le capacità sociali e/olavorative
ETIOLOGIES OF THE
DEMENTIA SYNDROME
ISCHEMIC FEATURES
MOVEMENT DISORDERS
CORTICAL FEATURES
MAJOR MOOD DISORDER HYDROCEPHALUS
CHRONIC CONFUSIONAL STATES
Alzheimer ’s Disease
Pick ’s disease
Lewy Body Disease
Fronto-Temporal Dementia
Vascular Dementia subtypes...
Huntington Disease
Parkinson’s disease
Dementia of Depression
Metabolic, Toxic, Trauma
Neoplasmus, Infections (HIV)
Diagnosis of Dementia
HISTORY
• Onset of symptoms
• Risk factors
• Neuropsychology
• Behavior
• NMR/CT
DSM IV
NINCDS/ADRDA
or
SCORE OF
HACHINSKI
NINDS-AIREN
RESEARCH
• FNMR
• PET-Scan
• SPECT
• MEG
• Genetics
•
From risk factors to … prevention
Age
Familial forms (chromosomes 1, 19, 22, 14 …)
Genetic
Apolipoprotein E (E4)
Living alone
Oestrogens, NSAIDs
Wine, Beer, Tobacco
copyright H. Allain, S Schuck,
Rennes
Mal. Alzheimer Paradigma Classico:
esordio clinico : compromissione memoria a breve termine
neuropatologia : degenerazione neurofibrillare « placche senili «
Alois Alzheimer
Studio ILSA: Incidenza della demenza, della malattia di Alzheimer e della demenza vascolare
0
10
20
30
40
65-69 70-74 75-79 80-84
Classi di età
Incid
en
za p
er
1000
Demenza
AD
VaD
Casi incidenti stimati:AD 80.000/anno
VAD 40.000/anno
Distribuzione dei vari tipi di demenza
(casi incidenti)Monitoring of Neurological Diseases in the Elderly Study
0
20
40
60
80
100
Fin
landi
a
Svez
ia
Dan
imar
ca
Ola
nda GB
Fra
ncia
Ital
ia
Spag
na
%
Altre
VaD
AD
1. Evidenza clinica di demenza
2. Evidenza clinica di malattia cerebrovascolare
3. Relazione temporale tra (1) e (2); o esordio improvviso e/o decorso fluttuante della demenza
4. Conferma della patologia cerebrovascolare mediante neuroimmagini (TC o RM)
5. Conferma istopatologica del danno ischemico / emorragico ed esclusione alterazioni associate ad altre forme di demenza
Roman et al., Neurology, 1993
DV: CRITERI NINDS-AIREN
Sottotipi di demenza vascolare
DV Subcorticale:Piccoli infarti profondi, alterazioni
diffuse su base ischemica della sostanza bianca
sottocorticale
I sottotipi di demenza vascolare rappresentano specifiche sindromi cliniche associate con un pattern topografico e con lesioni a patogenesi diversa anche se I fattori di rischio sono spesso simili
DV da infarto strategico:Piccole lesioni ischemiche in
aree critiche per le funzioni associative
Demenza Multi-infartuale: Infarti corticali multipli
associati o meno ad infarti sottocorticali
Disturbo delle funzioni cognitive “strumentali” (fasia, prassia, gnosia, etc.)
Variabilità del quadro neuropsicologico in rapporto a sede, numero ed estensione delle lesioni
Deficit focali rilevanti, motori, sensitivi, visuospaziali
Caratteri clinici della DV “corticale”(Multinfartuale)
Fattori di rischio per la demenza vascolare sottocorticale
• Età
• Ipertensione
• Diabete
• Ipercolesterolemia
• Iperomocisteinemia
• Ematocrito elevato
• Polimorfismi dell’ ACE
età
ipertensione
diabete
iperomocisteinemia
fattori genetici
malattia dei piccoli vasi
alterazione dell’autoregolazione
danno della barriera
emato-encefalica
danno ischemico
infarto lacunare Edema del tessuto
alterazioni della
sostanza bianca
Ipotesi patogenetiche
Demenza vascolare sottocorticale
Caratteri clinici della Demenza Vascolare sottocorticale
Disturbo delle funzioni mentali “di controllo” (attenzione, concentrazione, drivemotivazionale)
Disturbi cognitivi prevalentemente a carico delle funzioni esecutive
Deficit focali minori, uni- o bilaterali, disturbi della marcia (aprassia) e delle funzioni sfinteriche
CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZA VASCOLARE SOTTOCORTICALE
•Sindrome cognitiva che include entrambi I seguenti:
•Sindrome disesecutiva: deterioramento nella formulazione di obiettivi,nella
iniziazione,pianificazione.
•Organizzazione,performance di azione,esecuzione cambiamento e mantenimento della
risposta,astrazione e deficit di memoria (anche lieve)rievocazione deteriorata,riconoscimento
relativamente intatto,amnesia meno grave,beneficio dai suggerimenti che indicano declino da
un precedente piu’ elevato livello di funzionamento e che interferiscono con complesse
(esecutive )attività occupazionali e sociali,non dovuto agli effetti fisici della sola malattia
cerebriovascolare
•MALATTIA CEREBROVASCOLARE……
• Erkiniutti T. et al J Neurol Traum Suppl 2000; 59: 23-30
MRI Criteria for SVD
Extensive periventricular and deep WML:
– caps or halo (> 10 mm)
– diffusely confluent hyperintensities (> 25
mm),
– lacunes in the deep grey matter OR
Multiple lacunes (e.g., > 5) in the deep gray
matter and at least moderate WML.
Absence of cortical infarcts, hemorrhages...
Erkinjuntti et al. J Neural Transm 2000; 59: 23-30.
• Insorgenza improvvisa di deterioramento
cognitivo e anomalie comportamentali
conseguenti ad un singolo infarto, situato
in regioni specifiche dell’encefalo.
Demenza da infarto strategico
Sede di lesione nella demenzada infarto strategico
• Talamo
• Nucleo Caudato
• Ginocchio della capsule interna
• Giro angolare
Defiant.corban.edu/gtipton/net-fun/iceberg.JPG
Fattori di rischio vascolare
Declino cognitivo
Lesioni vascolari cerebrali
YD
Prevalence Today
3%
36%
55%
6%
Pure VaD
Pure AD
AD+CVD
Other
Approx. 25% of those diagnosed with pure AD developed a vascular component within 3 years
Agüero-Torres et al. Dem Geriatr Cog Disord, 2006
n=308
2006 Friday Harbor
Psychometrics Workshop
s-CVD
Lacunes
Hippo
atrophy
Dementia
WMH
AD
Brain
atrophy
Current model
Executive imp.
Memory imp.Hip scl
Hippocampal and cortical damage are key events in dementiaBoth AD and sCVD can such damage Effects of lacunes and WML are comparatively weak; perhaps more important in normal aging, MCI; severe AD is overwhelmingThe MRI and NP signatures of AD and CVD can be the same, and frequently overlap (good differential dx may
not be possible without new markers)
Depression
Cognitiveimpairment
Parkinsonism
Vascular
depressionVascular
parkinsonism
Vascular
cognitive impairment
CEREBROVASCULOPATIA
Stroke
Ictus
Declino cognitivo VaD
Demenza
vascolare
VERSANTE MOTORIO
VERSANTE COGNITIVO